保列治 非那雄胺

用药种类及选择依据保列治 （非那雄胺）【适应症】这是一种合成4-氮甾体激素化合物，是新的一类5a -还原酶特异抑制剂， 它能不可逆地抑制将睾酮代谢成更强效的雄激素双氢睾酮。本品用于治疗良性前列腺 增生，使增大的前列腺缩小，改善尿流以及改善良性前列腺增生带来的症状。非那雄 安对雄激素受体无亲和力，不影响血浆内睾酮水平，不良反应小，对正常性生活及性 欲无明显影响。本品对血清促性腺激素、游离睾酮和性激素等无明显影响。对大多数接受治疗的 病人，该药能使增大的前列腺迅速消退，使少于 50%的病人尿流量增加，当用该品治 疗 12 个月后症状改善。对减少前列腺外科手术、急性尿道阻塞或良性前列腺增生的其 它并发症也有作用。最少治疗六个月才能确定该药是否有效。经过 4个月的临床实验表明保列治（非那雄安）可使前列腺重量减轻负担，增加 最大尿流率，减轻病人的症状，对肝功能及性功能无明显的影响，有很好的安全性及 耐受性，是治疗前列腺良性增生症理想的药物。【用法用量】口服，5mg/次，1次/日，6个月为1疗程。5 mg/日，饭前、饭后均可 服用。肾功能不全患者对各种肾功能程度不全患者（肌酐清除率低至9 mL/分），不 需调整剂量。老年人 70岁以上患者药代动力学研究显示，非那雄胺的清除率有所降 低，但不需调整剂量。【不良反应】 上市后报告的不良事件如下：射精异常、乳房触痛和肿大、过敏反应 （包括皮疹、瘙痒、荨麻疹和口唇肿胀）和睾丸疼痛。由于本品有效反应不能马上显现，故对尿潴留量大和尿速严重降低的病人，需密切监 视，以防发生阻塞性尿道病。前列腺癌病人，开始治疗前后，应定期进行直肠指诊作前列腺癌检查。临床上尚未证 实非那甾胺治疗前列腺癌有何益处。其他药物选择：度他雄胺甲磺酸多沙唑嗪控释片 （可多华）【适应症】适用于良性前列腺增生和高血压。【药理作用】选择性、竞争性地阻断神经节后a 1肾上腺素能受体。血压因外周血管阻 力降低而下降。每日服药一次，血压适度降低并可维持24小时。维持治疗阶段卧位血 压与立位血压几无差别。未发现药物耐药。本品可单独使用或与噻嗪类利尿剂、B受体 阻滞剂、钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂使用。【用法用量】服用本控释片时，应用足量液体将药片完整吞服，不得咀嚼、掰开或碾 碎后服用。不受进食与否的影响。最常用剂量为每日1次4 mg。国外临床使用的最大 剂量为每日1次8 mg，国内目前尚无此临床经验。常用剂量的多沙唑嗪可用于肾功能 不全的患者及老年患者。【不良反应】 1发生率在10%以上的不良反应：头晕、头痛、倦怠不适。2 发生率在 2-10%的不良反应：嗜睡、水肿、恶心、鼻炎、呼吸困难、体位性低 血压、心悸、眩晕、口干、视觉异常、神经质、性功能障碍、腹泻、多尿、胸痛和全 身疼痛。体位性低血压、水肿和呼吸困难常为剂量依赖性。3 发生率为 1%左右的不良反应：心律失常、低血压、皮疹、瘙痒、关节痛/关节 炎、肌肉无力、肌痛、感觉异常、运动障碍、共济失调、张力过强、肌痉挛、潮红、 结膜炎、耳鸣、抑郁、失眠、便秘、消化不良、胃肠胀气、鼻出血、尿失禁、虚弱和 颜面浮肿。4 发生率为 0.3%左右的不良反应：心动过速、外周末梢缺血。 在有对照的临床试验中，最常见的反应为体位性的（很少伴有晕厥）或非特异性的。【注意事项】体位性低血压/晕厥与所有的a受体阻滞剂一样，小部分的患者在治疗初 始阶段出现了体位性低血压，表现为头晕和无力，极少出现意识丧失（晕厥）。使用a 受体阻滞剂治疗时，应告知患者如何防止出现体位性低血压以及应对措施。在开始服 用多沙唑嗪时，患者也应被告知在服用本品初始阶段如何防止因眩晕或无力而致的损 伤。与其它完全经肝脏代谢的药物一样，肝功能受损患者服用多沙唑嗪应谨慎。治疗 良性前列腺增生应与泌尿科医生合作进行。开始治疗前及治疗过程中应定期检查以排 除前列腺癌。可通过指检、记录症状和测定前列腺特异性抗原（PSA ）以期发现前列腺 癌。白细胞减少/中性粒细胞减少症 在高血压患者接受甲磺酸多沙唑嗪普通片治疗的对 照临床试验中观察到，此现象在其它a受体阻滞剂中也可见。对驾驶及操作能力的影响 通常情况下本品对驾车或操作机器能力没有影响。但应向患者说明本品可引起头晕和 疲劳（特别是刚开始治疗时），可能导致反应能力下降。其他药物选择：高特灵（特拉唑嗪）阿司匹林【适应症】是应用最早，最广和最普通解热镇痛药抗风湿药。具有解热、镇痛、抗 炎、抗风温和抗血小板聚集等多方面的药理作用，发挥药效迅速，药效肯定，超剂量 易于诊断和处理，很少发生过敏反应。常用于感冒发热,头痛、神经痛关节痛、肌肉 痛、风湿热、急性内湿性关节炎、类风湿性关节炎及牙痛等。对于植物神经紊乱引起的头痛，目前临床上面较常使用的方法是使用西药阿 司匹林进行治疗，该药通过血管扩张短期内可以起到缓解头痛的效果，但是长期服用 对身体有较大伤害，如患者产生药物依赖性，应尽量酌减使用并同时采用中药治疗。镇痛、解热该药对钝痛的作用，优于对锐痛的作用。故该药可缓解轻度或中度的钝疼痛，也 用于感冒、流感等退热。本品仅能缓解症状，不能治疗引起疼痛、发热的病因，故需 同时应用其他药物参因治疗。消炎、抗风湿阿司匹林为治疗风湿热的首选药物，用药后可解热、减轻炎症，使关节症状好转， 血沉下降，但不能去除风湿的基本病理改变，也不能预防心脏损害及其他合并症。关节炎除风湿性关节炎外， 本品也用于治疗类风湿性关节炎，可改善症状，为进一步治 疗创造条件。此外，本品用于骨关节炎、强直性脊椎炎、幼年型关节炎以及其他非风 湿性炎症的骨骼肌肉疼痛，也能缓解症状。抗血栓本品对血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成， 临床可用于预防暂时性脑缺血发 作、心肌梗塞、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可 用于治疗不稳定型心绞痛。皮肤粘膜淋巴结综合症（川崎病）患川崎病的患儿应用阿斯匹林，目的是减少炎症反应和预防血管内血栓的形成预防消化道肿瘤长期规律的使用阿司匹林可以大大降低胃肠道肿瘤的发生率。【用法用量】应与食物同服或用水冲服，以减少对胃肠的刺激 成人常用量口服：解热、镇痛，一次0.30.6g，一日3次，必要时每4小时1次 抗风湿，一日35g（急性风湿热可用到7 8g）,分4次口服 抑制血小板聚集，尚无明确用量，多数主张应用小剂量，如50150mg，每 24小时 1次 治疗胆道蛔虫病，一次lg，日23次，连用23日；阵发性绞疼停止24 小时后停用，然后进行驱虫治疗部分疾病患者的用法及最佳用量：在预防瓣脑性心脏病发生全身性动脉栓塞方面， 单独应用阿司匹林无效，但与双嘧达莫合用，可加强小剂量双嘧达莫的效果。 避免和糖皮质激素合用；避免与香豆素类抗凝药、降血糖药氨甲蝶呤、巴比妥 类、苯胺类等合用。 饭后服。美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗学会（ACCP ）的循证指南指出，使 用阿司匹林预防心肌梗死、脑卒中和血管性死亡，患者应根据病情，使用最佳剂量。【不良反应】 一般用于解热镇痛的剂量很少引起不良反应。但长期大量用药（如治疗风 湿热）、尤其是当药物血浓度200g/ml时则较易出现副作用。血浓度愈高，副作用愈 明显。较常见的有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛（由于本品对胃粘膜直接刺激引起）等 胃肠道反应（发生率 39%）。较少见或很少见的有（发生率3%）； 胃肠道出血或溃疡，表现为血性或柏油样便，胃部剧痛或呕吐血性或咖啡样物，多见于大剂量服药患者；据报道每天服用46g者有70%每天出血310ml，有 溃疡形成者出血量可更多，并可引起失血性贫血；服用肠溶片剂很少有胃肠刺激反 应； 支气管痉挛性过敏反应，表现为呼吸短促、呼吸困难或哮喘、胸闷； 皮肤过敏反应，表现为皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等； 肝、肾功能损害，与剂量大小有关，尤其是剂量过大使血药浓度达250g/ml 时易发生。损害均是可逆性的，停药后可恢复。过敏反应特异体质者服用此药后可引起皮疹、血管神经性水肿及哮喘等过敏反应，其发生 率约为 20%，多见于中年人或鼻炎、鼻息肉患者。哮喘大多严重而持久，可伴有荨麻 疹或喉头水肿，用皮质激素有效，但常规抗过敏药肾上腺素的疗效不佳。可能这些人 对阿司匹林具有特异的药理反应。胃黏膜损伤阿司匹林可引起胃黏膜糜烂、出血及溃疡等。多数患者服中等剂量阿司匹林数 天，即见大便隐血试验阳性;长期服用本药者溃疡病发率高。除药物的酸性直接致胃黏 膜损伤外，注射用药亦可发生。阿司匹林能透过胃黏膜上皮脂蛋白膜层，破坏脂蛋白 膜的保护作用，于是胃酸就可逆地弥散到组织中损伤细胞，致毛细血管破损而出血。 应用阿司匹林时最好饭后服用或与抗酸药同服，溃疡病患者应慎用或不用。肝损害当血清阿司匹林浓度下降后，转氨酶也恢复正常。药物引起肝损害可能与肝细胞 中毒或过敏反应有关。出血、溶血、造血功能障碍阿司匹林有扩张冠状动脉和脑血管作用，未能抑制凝血酶原在肝脏合成，能抑制 环氧酶的活性和减少凝栓质A2的形成，阻止血小板聚集，使其不易放出凝血因子，具 有一定的抗凝血作用。为此，有消化道出血或溃疡病者，在临床上有出血倾向或者近 期有脑出血病史者不宜服用本药。孕妇在分娩前23个月应停用本品。阿司匹林可引 起造血功能障碍，偶可引起溶血。肾损害长期使用阿司匹林可发生间质性肾炎、肾乳头坏死、肾功能减退。长期大量服用 本品可致氧化磷酸化解耦联，钾从肾小管细胞外逸，导致缺钾、尿中尿酸排出过高， 较大损害是下段尿中可出现蛋白、细胞、管型等。神经精神症状用抗风湿剂量时，在治疗开始的3 4天，有时出现所谓水杨酸反应，症状为头 痛、眩晕、耳鸣、视听力减退，用药量过大时，可出现精神错乱、惊厥甚至昏迷等。【注意事项】饮酒者服用治疗量阿司匹林，会引起自发性前房出血，所以创伤性前房 出血患者不宜用阿司匹林。剖腹产或流产患者禁用阿司匹林有脱水的患者应减少剂量。长期大量用药时应定期检查红细胞压积、肝功能及血清水 杨酸含量测定 手术前一周应停用，避免凝血功能障碍，造成出血不止。凝血功能障碍者避免使用，如严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏者。不宜长期大量服用，否则可引起中毒，出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳、鸣、听力 和视力减退，严重者酸碱平衡失调、精神错乱、昏迷，甚至危及生命。其他药物选择：吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、罗非昔布等波立维（硫酸氯吡格雷）【适应症】为血小板聚集抑制剂，通过选择性抑制二磷酸腺苷（ADP ）与血小板结合 及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化。因此可抑制血小板的聚集。除ADP外，氯吡格雷还能通过阻断由释放的ADP弓I起的血小板活化的扩增，抑制 其它激动剂诱导的血小板聚集。氯吡格雷通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用， 暴露于氯吡格雷的血小板的寿命受到影响，而血小板正常功能的恢复速率同血小板的 更新有关。预防和治疗因血小板高聚集状态引起的心、脑及其它动脉的循环障碍疾病。适用 于有过近期发作的中风、心肌梗塞和确诊外周动脉硬化的患者，波立维（氯吡格雷） 可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗塞，中风和血管性死亡）。【用法用量】推荐剂量为每天75mg，与或不与食物同服。对于老年患者和肾病患者不 需调整剂量。【不良反应】出血，波立维（氯吡格雷）严重出血事件的发生率分别为1.4%胃肠道：如腹痛，消化不良，胃炎和便秘 皮疹和其它皮肤病中枢和周围神经系统：头痛、眩晕、头昏和感觉异常肝脏和胆道疾病禁忌证对 药品或本品任一成分过敏严重的肝脏损伤 活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出 血【注意事项】 氯吡格雷延长出血时间，对于有伤口（特别是在胃肠道和眼内）易出血 的病人应慎用。病人应知服用波立维止血时间可能比往常长，同时病人应向医生报告 异常出血情况，手术前和服用其它新药前病人应告知医生他们在服用波立维。 由于患 有肾脏损伤病人使用氯吡格雷的经验极有限，因此这些病人应慎用波立维（氯吡格 雷）。 严重肝病的病人可能有出血倾向，这类病人使用本药的经验极有限，应慎用波 立维。对于同时服用易出现胃肠道伤口的药物（如非甾体消炎药）的病人应慎用波立 维。未见服用本药后对驾驶或心理学检测产生影响。其他药物选择：盐酸阿那格雷拜糖平 （阿卡波糖片） 【适应症】为一种新型口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖甙水解酶。降低多糖 及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相应减缓，因此可具有使饭后血糖降低的作用。一般单用，或与其它口服降血糖药，或胰岛素合用。配合餐饮，治疗胰岛素依赖 型或非依赖型糖尿病。配合饮食控制：1、用于治疗 2 型糖尿病；2、降低餐后血糖。【用法用量】口服剂量需个体化，50 - lOOmg 日3次，可从小剂量开始，每隔1 2 周调整一次。必须与饭同服。开始剂量：50mg 日1次，随后增至50mg 日23 次，平均用量100mg 日3次。用餐前即刻整片吞服或与前几口食物起咀嚼服用，剂量因人而异。般推荐 剂量为：起始剂量为每次50mg，每日3次。以后逐渐增加至每次0.1g，每日3次。 个别情况下，可增至每次0.2g，每日3次。或遵医嘱。剂量可在1-2周内增加，也可根据需要在以后的治疗中加大剂量，严格控制饮 食后，如果仍有明显的不良反应，则剂量不应增加，必要时可稍微降低剂量，本品只 有在服药后立即吃饭，或与饭同时才有效，疗程不限。【药理作用】抑制小肠的a葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相应减缓， 从而减少餐后高血糖，配合饮食治疗糖尿病。在NIDDM （非胰岛素依赖型糖尿病）中 可与其他口服药合用，对IDDM （胰岛素依赖型糖尿病）病人也可与胰岛素联合应用， 以有效控制糖尿病。【注意事项】因糖类在小肠内分解及吸收障碍而在肠停留时间延长，肠道细菌酵解产 气增多，可引起腹胀、腹痛、腹泻等，个别亦可出现低血糖反应。 从小剂量始 服用以减少胃肠不适症状。 必须吃饭时服药，否则没有作用。若与其他降糖药 合用出现低血糖时，应将其他降糖药减量。若出现严重低血糖时，应直接补充葡萄 糖，而不宜使用蔗糖。应避免与抗酸药或消化酶制剂同时服用。病人应遵医嘱调 整剂量。如果病人在服药4-8周后疗效不明显，可以增加剂量。如果病人坚持严格 的糖尿病饮食仍有不适时，就不能再增加剂量，有时还需要适当减少剂量，平均剂量 为每次0.1g,每日3次。个别病人，尤其是在使用大剂量时会发生无症状的肝酶升 高，故应考虑在用药的前6-12个月监测肝酶的变化。停药后肝酶值会恢复正常。不良反应】 1.常有胃肠胀气和肠鸣音，偶有腹泻，极少见有腹痛。2. 如果不控制饮食，则胃肠道副作用可能加重。如果控制饮食后仍有严重不适的症 状，应咨询医生以便暂时或长期减小剂量。个别病例可能出现诸如红斑、皮疹和荨麻 疹等皮肤过敏反应。3. 极个别病例观察到水肿的发生。极个别病例发生轻度肠梗阻或肠梗阻。4. 据报道在极个别情况可出现黄疸和/或肝炎合并肝损害。在日本发现个别患者发生爆 发性肝炎而死亡，但是否与阿卡波糖有关还不明确。5在接受阿卡波糖每日150至300mg治疗的患者，观察到个别患者发生与临床有关的肝功能检查异常，这种异常在阿卡波糖治疗过程中是一过性的（起过正常高限3倍， 参考注意事项部分）。其他药物选择：卡博平（阿卡波糖） ，每片50毫克（中美华东）；倍欣（伏格列波 糖），每片0.2毫克（天津武田）；奥恬苹（米格列醇，miglitol），每片50毫克（四 川维奥）药物相互作用1非那雄胺不影响与细胞色素P450有关的药物代谢酶系。虽然尚未进行专门的相互作用研究，但在临床研究中，将1mg或大于1mg剂量的 非那雄胺与血管紧张素转化酶抑制剂、对乙酰氨基酚、a受体阻断剂，如甲磺酸多沙唑 嗪、苯二氮卓类、B受体阻断剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、利尿剂、H2受体拮抗 剂、B-羟基-B-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂、前列腺素合成酶抑制剂及喹诺酮 类合用，均未见重要的不良相互作用。2. 血浆中大部分（ 98%）多沙唑嗪与蛋白结合。在临床用药中多沙唑嗪与噻嗪类利尿 剂、咲喃苯胺酸、B阻滞剂、非甾体类抗炎药物，如阿司匹林、抗生素、口服降糖药， 如阿卡波糖、促尿酸尿药或抗凝剂，如波立维合并使用未发现任何不良药物相互作 用。3. 吲哚美辛或非甾体抗炎药物，如阿司匹林与多沙唑嗪同用可减弱降压作用。可能由 于抑制肾前列腺素合成和（或）引起水、钠潴留。4. 阿司匹林与任何可引起低凝血酶原血症、血小板减少、 血小板聚集功能降低，如波 立维或胃肠道溃疡出血的药物同用时，可有加重凝血障碍，引起出血的危险。5. 口服降糖药物，如阿卡波糖的降糖效果可因与大量阿司匹林同用而加强、加速。6. 乙醇可加强阿司匹林所致的出血时间延长及胃出血。7、服用阿卡波糖治疗期间，由于结肠内碳水化合物酵解增加，蔗糖或含有蔗糖的食物 常会引起腹部不适，甚至导致腹泻。注：因为患者用药时间不规则，加上服药间隔不定也不详，所以对于药物间的相互作 用来说，也不是很确定的。用药教育及监护1、保持心情舒畅，切忌忧思恼怒。2、养成良好的生活习惯，保持二便畅通，避免长时间憋尿，憋尿会造成膀胱过度 充盈，使膀胱逼尿肌张力减弱，排尿发生困难，容易诱发急性尿潴留。3、加强锻炼身体，不宜久坐和长时间骑自行车，以免前列腺部血流不畅。正确认 识和对待疾病，掌握一定医学常识。4、保守治疗疗效欠佳时，应积极接受手术治疗。5、绝对忌酒，饮酒可使前列腺及膀胱颈充血水肿而诱发尿潴留。6、衣着要暖和，避免着凉感冒。7忌服阿托品一类药物，以免发生急性尿潴留。8、饮食疗法1）饮食上注意少食甜、酸、辛辣食品，多食蔬菜、大豆制品及粗粮，适量食用鸡 蛋、牛肉、种子类食物如核桃、南瓜子、葵花子等。2）若膀胱有热，尿道涩痛，可饮用绿豆汤或食绿豆粥。亦可用黑木耳煎汤服或凉 拌黑木耳食之。3）豆瓣酱是降低前列腺增生症及肠癌发病率的良药，食之益。4）禁饮酒，多饮绿茶。9. 下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。应充分了解 患者的意愿，向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的 疗效及副作用。注：观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指 导、随访等。对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别 是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。观察等待的内容(1 )患者教育：应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识，包括 下尿路症状和 BPH 的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还 应该提供前列腺癌的相关知识。( 2)生活方式的指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公 共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500ml.酒精和咖啡具有利尿和刺激作 用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应适当限制酒精类和含咖啡因饮料 的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲 望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。( 3)合并用药的指导： BPH 患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药 物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调 整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。(4 )随访随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后6 个月进行第一次随访，以后每年进行一次随访，根据患者的愿望转为药物治疗或外科 治疗。小结这次见习的病种是良性前列腺增生症，见习的患者是一位75岁的老爷爷，因“进 行性排尿困难5 年余，加重2 年”而入院。通过问诊我们得知，老爷爷曾做过冠脉搭桥手术，也有青光眼，2 型糖尿病，平素 身体健康状况一般，平时喝水量较少，却尿次数增多，尿量一般，身体逐渐消瘦，主治医 生曾问过我为什么会出现这种情况，我个人认为，一是患者因为前列腺增生，而导致储留 尿量增多，所以尿量虽然不多，但次数却增多，二是患者虽然平时喝水较少，但摄取的食 物中或许含有大量水分，加上身体逐渐消瘦，体液大量流失，也造成尿液增多的现象。通过这次的见习，我了解了有关良性前列腺增生症的发病机理，临床表现，诊断方 法，治疗方法及各种用药情况。此疾病的临床表现很有特点，根据此特点，作出初步评估，加上一些检查(其中最 重要的是PSA的测定和尿流率的检查)，以I-PSS评价其严重程度，可以作出诊断。其治疗方案的选择则是根据诊断结果和患者的自身情况而定的。此病症的药物治疗 方案选择现已有一套标准，根据此标准和实际情况，灵活选择用药方案。其药物种类大致 分三种，而每种内又分为很多小类别，看似药物很简单，其实要真正用好这些药物，并不 是那么简单的。我们需要掌握各种药物的适应症，不良反应，用法用量及药物间的相互作 用等。同时我们还需要对患者进行药学监护，因为好的生活习惯和用药监护对前列腺增生 的患者来说是相当重要的。