浅述职工医疗保险个人账户运行方式

浅述职工医疗保险个人账户运行方式浅述职工医疗保险个人账户运行方式 2019/06/17 摘要：在整体医疗费用过快增长的背景下，结合国外经验，我国从年开始探索建立城镇职工基本医疗保险个人账户。通过二十多年的发展，各地区在中央相关文件的指导下，结合实际情况，均对个人账户的运行做出了具体的规定，地区间在个人账户的使用上存在一定的差异。随着内外部情况的变化，个人账户在发挥作用的同时也带来了一定的问题。学术界对于个人账户的保留与否也存在着争议，不同学者从数据分析、建立模型、理论探讨等方式入手进行了大量的研究。这些研究也为日后个人账户的改革提供了理论基础和方法借鉴。关键词：城镇职工基本医疗保险；个人账户；文献综述城镇职工基本医疗保险个人账户能够满足参保人员的基本门诊医疗需求，减轻住院个人自付费用负担，具有强制自我保障和资金积累功能。但是由于各省相关政策差异大、支付范围较小等原因，造成费用控制、资金积累和个人约束等效果不明显的问题，资金滥用现象时常发生。在党的十八届五中全会中颁布的“健康中国”规划纲要中明确指出要改进职工医保个人账户。个人账户制度的科学合理设计和稳健运行，不仅关系到参保人的利益，同时对保证社会和谐稳定有重要的意义。目前，学界关于个人账户的保留与否及如何管理使用存在诸多争论，尚无统一观点和经过论证的可行方案。因此，如何对个人账户进行改革是一个具有较强实际意义的问题。城镇职工基本医疗保险个人账户的发展城镇职工基本医疗保险个人账户的建立与运行在借鉴德国社会医疗保险模式和新加坡储蓄账户模式的基础上，我国于年颁布关于职工医疗制度改革的试点意见，建立了统筹基金和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”）。个人账户建立的初衷是为了激活医疗服务市场机制，使供方之间进行市场竞争、供需双方进行博弈，从而达到医疗服务市场的供需平衡、控制医疗服务费用的过快增长。我国职工医保个人账户的资金来源主要由参保人个人缴费（一般为工资收入的）、参保人单位缴费的部分划拨（一般为左右，同时考虑年龄因素）以及补充性医保费构成。个人账户的资金可用于医疗支出，在起付线以下的支付范围内，可以自由选择医疗服务，资金结余可结转留在以后使用。按照国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，结合各地区不同的经济发展水平和实际情况，各省在账户的统筹运行和使用范围上也存在一定的差异。整理北京、江苏、四川、贵州四省个人账户设置情况对比如表所示，个人账户主要支付模式比较如表所示。城镇职工基本医疗保险个人账户的作用蒙海英认为个人账户具有资金支付、抑制资金支付和增强参保人员节约意识积累账户资金的作用。曹燕认为个人账户的主要功能有支付功能和积累功能。城镇职工基本医疗保险个人账户的发展问题郭子涵认为由于筹资机制不健全、管理制度不科学以及信息系统不完善等原因，个人账户存在基金使用低效和管理不善的问题。余伟认为个人账户存在个人约束能力有限、资金积累能力不足、抗风险能力较差等问题。申曙光认为个人账户的本质是效率和公平的问题，个人账户存在筹资不公平的问题。医保个人账户保留与否的讨论保留论张海洋认为个人账户有利于职工医疗保险的监管与运行，能够帮助人们合理的预期和安排医疗费用的支出，因此应保留个人账户并扩大个人账户使用范围。裴颖认为个人账户能够促进基本医疗保险的“共济性”，目前对于个人账户的争议源于没有完全考虑各种因素对于提高共济性和增强抵御健康风险能力的促进作用，因此支持保留个人账户，建立更完善的账户运行机制。范玉改认为取消个人账户可能引发参保人员突击使用账户资金，造成大量资金浪费，因此应保留个人账户，但可改变其个人所有的属性，将个人账户转变为门诊统筹。持保留论的学者多从个人账户的作用角度出发，认为应该继续使用个人账户，并考虑扩大使用范围，完善运行机制，即使个人账户目前存在一定问题，也可以通过改变其属性等方法加以解决，而不是选择取消。取消论王超群认为政策工具需要随制度环境的变化而变化，目前我国的重点应该是通过控制供方来控制医疗费用上涨，扩大医疗保险覆盖面，提升保障水平，注重医疗服务的公平性，而个人账户不具备这些调节功能，与新的制度环境发生冲突，应该被取消。田勇等人通过建立医疗保险精算模型，对不同个人账户改革方案进行量化评估，认为目前个人账户的运行弊大于利，改革最终还是要建立门诊统筹，取消个人账户。夏艳清分析全国医保个人账户抽样调查数据，认为应该取消个人账户，将职工医保、居民医保与新农合合并。持取消论的学者多从个人账户导致缺乏公平性，且未达到设立之初的目标等角度出发，认为应该立刻或逐步取消个人账户。国际经验借鉴新加坡实行个人健康储蓄账户，是中央公积金账户的一部分。个人账户和医疗救助基金、传统统筹基金模式的健保双全计划负责支付个人就医产生的必要门诊和住院自付费用。新加坡的资金在不同账户中可以灵活调拨使用，这是我国目前缺少的。美国实行一种与高起付线大病保险相伴生的一种商业健康保险产品，大病保险的起付线高达万美元甚至更高，但个人花费越高则报销比例越高，且个人自付费用封顶，在免赔额之下由个人账户和个人自付来支付医疗费用。结论性评论综上所述，个人账户在目前的运行中确实存在问题，但我们不能因此忽略它的作用以及运行多年的社会积累。湖南、四川等地已经开放个人账户用于参保职工的家庭成员使用，江苏、贵州等地已经开放个人账户用于支付购买商业保险费用等，均取得了较好的效果。因此，与其通过各种方式取消个人账户，导致可能带来的社会风险和改革阻力，不如保留个人账户，并将其属性变为家庭账户，扩大其使用范围。目前，随着社会经济的发展，带来观念上的转变，医疗已经由原来的“重治疗”变为现在的“重预防”。西方所提倡的“（运动即是药物）”的概念，体现了现代医学对“运动促进健康”观点的广泛认同，“医体结合”的健康理念成为健康界的新趋势。因此，可以将个人账户的使用范围扩大到体育健身等领域，通过预防保健来减少疾病的发生，从而在一定程度上达到控制整体医疗费用过快增长的作用。参考文献蒙海英论我国现阶段医疗保险个人账户存在的必要性保定：河北大学，曹燕城镇职工基本医疗保险个人账户套现的经济福利损失中国卫生经济，（）：郭子涵我国城镇职工基本医疗保险个人账户现状问题与对策研究苏州：苏州大学，余伟，陈婷医保个人账户能否取消中国社会保障，（）：申曙光，侯小娟医疗保险个人账户的公平与效率研究基于广东省数据的分析中国人口科学，（）：张海洋，沈勤城镇职工医疗保险个人账户存废问题探讨社会保障研究，（）：裴颖医保“个人账户”去留问题的探讨人口与经济，（）：范玉改，李大奇对我国城镇职工基本医疗保险个人账户改革的思考中国医院，（）：王超群城镇职工基本医疗保险个人账户制度的起源、效能与变迁中州学刊，（）：田勇，殷俊，薛惠元城镇职工医疗保险个人账户改革方案设计与评估经济管理，（）：夏艳清城镇职工医保个人账户应保留还是取消基于部分地区医保个人账户抽样调查数据的分析宏观经济研究，（）：