房颤患者对出血风险评估

房颤患者对出血风险评估华法林预防房颤脑卒中临床研究华法林预防房颤脑卒中临床研究62%ESC 2011CHADS2 2者者OAC服用率服用率有房颤史，有房颤史，CHADS2 2OAC*P 0.005 vs.北美北美*中国卒中合并中国卒中合并AF抗栓治疗现状抗栓治疗现状ChinaQUEST 研究研究6262个中心个中心,4782,4782例卒中例卒中,10%,10%合并合并AF,AF,平均平均7272岁岁OAC服用率服用率未卒中未卒中8%卒中住院卒中住院11%出院出院3月月13%出院出院12月月10%Int J Stroke 2011;10:1747抗凝期间大出血年发生率抗凝期间大出血年发生率大出血年发生率%平均1.2%/年JAMA 2001:2864Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计分计分老年房颤患者应用华法林老年房颤患者应用华法林13.1%4.7%p 严重出血多发生于严重出血多发生于服药的服药的90天内天内 p 缺血性卒中高危的缺血性卒中高危的患者华法林致严重患者华法林致严重出血的风险更高出血的风险更高 Circulation 2007:2689 亚裔应用华法林颅内出血风险增加亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC,2007,309房颤患者最关注什么？房颤患者最关注什么？出血风险评估出血风险评估评估出血风险比较难评估出血风险比较难很多因素增加出血风险很多因素增加出血风险脑卒中的危险因素也是出血的危险因素脑卒中的危险因素也是出血的危险因素出血的危险因素往往是暂时存在的出血的危险因素往往是暂时存在的药物药物-药物间，药物药物间，药物-食物间相互作用食物间相互作用手术或介入治疗相关手术或介入治疗相关INR的值的值出血的定义在不同研究中不相同出血的定义在不同研究中不相同影响出血风险的因素影响出血风险的因素抗凝治疗强度抗凝治疗强度抗凝管理方式抗凝管理方式常规管理、抗凝门诊和自我监测常规管理、抗凝门诊和自我监测患者特点患者特点年龄年龄 基因型基因型贫血贫血合用药物或酒精合用药物或酒精 抗血小板药物、抗血小板药物、NSAIDsNSAIDs、影响抗凝强度药物、影响抗凝强度药物既往卒中病史既往卒中病史出血病史出血病史合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）出血风险与抗凝治疗强度出血风险与抗凝治疗强度华法林治疗期间颅内出血的发生率影响出血风险的因素影响出血风险的因素治疗时间治疗时间第一个月3.0%第二个月-1年：0.8%/月1年后：0.3%/月大出血病史大出血病史服用华法林期间再次大出血的发生率：1.3-7.2%Lip GY et al.Europace 2011;13:723-46ATRIA出血评分出血评分分析了分析了91869186例服用华法林的例服用华法林的患者资料患者资料HEMORR2HAGES低危：低危：0-1分分中危：中危：2-3分分高危：高危：4分分HAS-BLEDHAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D吸毒或酗酒（各吸毒或酗酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分积分积分3分，提示出血高危分，提示出血高危，须警惕，并定期复查，须警惕，并定期复查各种出血评分系统间的比较各种出血评分系统间的比较卒中风险高患者抗凝治疗获益更大卒中风险高患者抗凝治疗获益更大Circulation.2012;125:2298-2307出血风险高患者抗凝治疗获益更大出血风险高患者抗凝治疗获益更大Circulation.2012;125:2298-2307抗凝治疗的净获益抗凝治疗的净获益Circulation.2012;125:2298-2307临床决策临床决策脑卒中脑卒中30 30 天内死亡率为天内死亡率为24%24%大出血大出血30 30 天内死亡率为天内死亡率为4%-4%-主要因为出血后主要因为出血后停用抗凝药物导致的脑卒中引起停用抗凝药物导致的脑卒中引起 出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药HAS-BLED HAS-BLED 评分评分33分提示规律监测和随访，并分提示规律监测和随访，并不是停用或不用抗凝药物不是停用或不用抗凝药物 出血危险评估的意义在于提醒医生考虑可能纠出血危险评估的意义在于提醒医生考虑可能纠正的危险因素，如未控制的血压，波动大的正的危险因素，如未控制的血压，波动大的INRINR，同时合用阿司匹林，同时合用阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs等药物等药物如何理解临床研究中报告的大出血如何理解临床研究中报告的大出血大出血有临床显著意义的出血定义中包括无症状的血红蛋白降低2-3g/dL、穿刺部位出血和鼻出血胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小监测监测INR每月监测一次：每月监测一次：TTR 50%TTR 50%每周监测一次：每周监测一次：TTR 85%TTR 85%1414项患者自我监测研究的荟萃分析：项患者自我监测研究的荟萃分析：显著降低显著降低TETE、死亡率和大出血、死亡率和大出血提高提高TTRTTRLancet 2006；367:404-11阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用抗血小板药物使卒中率降低22%单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低 19%(135)，死亡率降低14%(731)这一结果主要是SPAF-1引起的 阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率阿司匹林并不比华法林更安全阿司匹林并不比华法林更安全大出血（包括颅内出血）的发生率并没有显著差别年龄越大，华法林的优势越明显大出血年发生率脑卒中年发生率8080Stroke.2009;40:1410-1416华法林阿司匹林NOAC均减少颅内出血均减少颅内出血JACC 2012;59:1413和患者共同决策（和患者共同决策（SDM）阿司匹林治疗华法林治疗