β-内酰胺类抗生素β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识

卩-内酰胺类抗生素/卩-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识一、概述革兰阴性菌是我国细菌感染性疾病最常见的病原体。近年来，革兰阴性菌对 卩-内酰胺类抗生素的耐药性不断增加，最重要的耐药机制是细菌产生各种卩-内酰 胺酶。卩-内酰胺酶抑制剂能够抑制大部分卩-内酰胺酶，恢复卩-内酰胺类抗生素的 抗菌活性。因此，卩-内酰胺类抗生素/卩-内酰胺酶抑制剂合剂在临床抗感染中的地 位不断提升，已成为临床治疗多种耐药细菌感染的重要选择。目前我国临床使用 的卩-内酰胺类抗生素/卩-内酰胺酶抑制剂合剂的种类和规格繁多，临床医师对该 类合剂的特点了解不够，临床不合理使用问题较突出。为规范卩-内酰胺类抗生素 /卩-内酰胺酶抑制剂合剂的临床应用，延缓其耐药性的发生和发展，特制定本共 识。二、主要卩-内酰胺酶及卩-内酰胺酶抑制剂卩-内酰胺酶是由细菌产生的能水解卩-内酰胺类抗生素的一大类酶。卩-内酰胺 酶种类繁多，有多种分类方法，最主要的分类方法有根据卜内酰胺酶的底物、生 化特性及是否被酶抑制剂所抑制的功能分类法（Bush分类法），将卜内酰胺酶分 为青霉素酶、广谱酶、超广谱卩-内酰胺酶、头抱菌素酶和碳青霉烯酶等；根据P- 内酰胺酶末端的氨基酸序列特征的分子生物学分类法（Ambler分类法），将卩- 内酰胺酶分为丝氨酸酶和金属酶。目前引用较多的是基于上述 2 种方法建立的分 类方法。见表 1。表1：卩-内酰胺酶的分类和3种主要酶抑制剂的作用可被抑制功能分类分子克拉 维 酸舒巴坦他分型主要底物唑巴坦代表性酶1C头抱菌素类-AmpC,ACT-1,CMY-2,FOX-1,MIR-12aA青霉素类+青霉素酶2bA青霉素类，窄谱头抱菌素类+TEM-1， TEM-2， SHV-12beA青霉素类，超广谱头抱菌素类，单环酰胺类+TEM-3,SHV-2,CTX-M-15,PER-1,VER-12brA青霉素类-TEM-30,SHV-10,TRC-12berA超广谱头抱菌素类，单环酰胺类-TEM-502cA青霉素类，羧苄西林+PSE-1,CARB-32dD青霉素类，氯唑西林OXA-1, OXA-102dfD碳青霉烯类OXA-23, OXA-482eA超广谱头抱菌素类+CepA2fA碳青霉烯类KPC-2,IMI-1,NMC-A,SME-13B卩-内酰胺类（不包括氨曲南）-IMP-1,VIM-1,NDM-1,L1,CcrA（注：“+”示有抑制作用，“”示抑制作用不明确，“-”示无抑制作用）超广谱卩-内酰胺酶（ESBLs）是由质粒介导的能水解青霉素类、头抱菌素及 单环酰胺类等卩-内酰胺类抗生素的卩-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水 解能力弱。这类酶可被卜内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦及他唑巴坦等抑制。 ESBLs 主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为 常见。到目前为止，全世界共发现了 200余种ESBLs。根据编码基因的同源性， ESBLs 可分为 TEM 型、 SHV 型、 CTX-M 型、 OXA 型和其他型共 5 大类型。头抱菌素酶（AmpC酶）通常是由染色体介导，对第一、二、三代头抱菌素 水解能力强，但其对碳青酶烯类抗生素和第四代头抱菌素的水解能力弱，克拉维 酸钾不能抑制其活性，他唑巴坦和舒巴坦有部分抑酶作用，氯唑西林抑制头抱菌 素酶作用强。该酶主要存在于肠杆菌属、柠檬酸杆菌属、普鲁菲登菌属、粘质沙 雷菌属和摩根菌属等细菌。染色体介导的头抱菌素酶可以被卩-内酰胺类抗生素诱 导和选择。近年来，质粒介导的头抱菌素酶陆续被报道，主要出现于肺炎克雷伯 菌、大肠埃希菌及沙门菌属细菌中，常呈持续高水平表达，可通过质粒广泛传播。 根据其与染色体介导的头抱菌素酶的同源性，可分为 CMY-2 组、 CMY-1 组、 MIR-1/ACT-1 组、DHA-1 组和 ACC-1 组等。碳青霉烯酶是指能水解碳青霉烯类抗生素的一大类卩-内酰胺酶，分别属于 Ambler 分子分类中的 A 类、 B 类和 D 类酶。 A 类、 D 类为丝氨酸酶， B 类为金 属酶，以锌离子为活性中心。A 类碳青霉烯酶可以由染色体介导，也可由质粒介导，前者包括 SME 、NMC 和IMI酶等，后者包括KPC和GES酶等。KPC酶是近年来肠杆菌科细菌尤其是 肺炎克雷伯菌对包括碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有卩-内酰胺类抗生素耐药 的最主要机制，我国最常见的是KPC-2,其对头抱吡肟和头抱他啶的水解能力较 弱。A类碳青霉烯酶可部分被克拉维酸所抑制，但不被乙二胺四乙酸（EDTA） 所抑制。D 类碳青霉烯酶（ OXA 酶）对苯唑西林水解活性强，主要见于不动杆菌属 细菌。包括 OXA-23、OXA-24/OXA-40、OXA-48、OXA-58 和 OXA-51 酶等。 目前临床应用的酶抑制剂对其没有很好的抑制作用，且不同OXA酶对碳青霉烯 类抗生素水解活性不同，卜内酰胺酶抑制剂的抑酶活性也不同。B 类碳青霉烯酶（金属酶）能灭活青霉素类、头抱菌素类、碳青霉烯类抗生 素，但对氨曲南水解活性弱，不能被卩-内酰胺酶抑制剂所抑制，可被EDTA或 巯基类化合物抑制。常见于铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌和肠杆菌科细菌，包 括 IMP、VIM、GIM、SPM、SIM、NDM 酶等。卩-内酰胺酶抑制剂能抑制细菌产生的大部分卜内酰胺酶，常与卜内酰胺类抗 生素联合使用，能使抗生素中的卩-内酰胺环免遭水解，保护卩-内酰胺类抗生素 的抗菌作用。临床上常用的卜内酰胺酶抑制剂主要有：克拉维酸、舒巴坦、他唑 巴坦，三者均含有卩-内酰胺环结构，为不可逆竞争性抑制剂。卜内酰胺酶抑制剂 的出现很大程度上解决了卜内酰胺类抗生素的耐药问题（表1）。三、主要卩-内酰胺酶的流行情况CHINET耐药监测网和国家卫计委细菌耐药监测网的数据显示，近8年来我 国 ESBLs 在大肠埃希菌的发生率在 50%60%，大肠埃希菌所产 ESBLs 基因型 90%以上为CTX-M型，各地区产ESBLs大肠埃希菌CTX-M型分布有一定差异。 产 ESBLs 大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素、头抱哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴 坦的耐药率均低于 15%。肺炎克雷伯菌产生的 ESBLs 基因型情况与大肠埃希菌 相似，以CTX-M型为主。据国家卫计委细菌耐药监测网分析，2013年我国各地 区肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率介于15.9%46.7%,而CHINET监测16家三甲 医院2013年肺炎克雷伯菌ESBLs检出率为31.8%。产ESBLs肺炎克雷伯菌对亚 胺培南、头抱哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为 6.0%、 17.8%和23.5%。据 2013 年 CHINET 耐药监测网数据显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生 素耐药超过10.0%。我国肠杆菌科中流行的碳青霉烯酶为KPC-2,在大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌、奇异变形杆菌等等肠杆菌科细菌中均有发现，流行 地区包括浙江、上海、江苏、湖南、北京、山东等多个省市。由于产 KPC-2 的 菌株常常同时产生ESBLs和（或）AmpC酶，甚至同时合并有外膜蛋白缺失， 常表现为广泛耐药或全耐药。CHINET近5年数据显示，我国碳青霉烯类抗生素 耐药鲍曼不动杆菌检出率从2008年的49.3%上升至2013年的62.8%，产碳青霉 烯酶 OXA-23 是介导鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要机制。四、主要卩-内酰胺酶的检测及耐药表型根据不同卩-内酰胺酶水解底物范围、活性及对酶抑制剂抑酶活性的差异，建 立了多种卩-内酰胺酶表型检测方法，其对临床合理选用抗菌药物有重要的参考价 值，但其检测结果易受多种因素的影响，必要时可采用生物分子学技术进一步确 认酶的类型。1. ESBLs的检测：目前实验室通常采用CLSI推荐的ESBLs初筛和表型确证 试验，也可采用三维试验、 Etest 条、双纸片协同试验、自动化仪器等。 ESBLs 种类繁多，耐药表型不一，国内大肠埃希菌和克雷伯菌中主要流行CTX-M型， 通常对头孢噻肟和头孢曲松耐药，部分菌株可对头孢他啶体外敏感，对碳青霉烯 类抗生素、含酶抑制剂复合制剂头孢哌酮/舒巴坦钠和哌拉西林/他唑巴坦敏感率 高。2. AmpC酶的检测：实验室没有常规开展AmpC酶的检测，其检测方法主要 有头孢西丁三维试验、 AmpC 酶纸片法、头孢西丁琼脂法等，也可以硼酸（30ug/m 1）为抑制剂，采用类似于美国临床和试验标准化委员会（CLSI）推荐 的 ESBLs 检测方法和判断标准。产 AmpC 酶菌株的典型耐药表型为头孢吡肟敏 感、头抱西丁耐药，部分菌株可同时产ESBLs，造成第四代头抱菌素头抱吡肟耐 药，仅对碳青霉烯类抗生素敏感。克拉维酸与三代头孢菌素或氨曲南对产头孢菌 素酶细菌无协同作用。3. 碳青霉烯酶的检测：碳青霉烯酶的表型检测方法主要有两种：改良 Hodge 试验和EDTA协同试验。改良Hodge试验不能区分碳青霉烯酶类型，主要用于 检测肠杆菌科细菌中的碳青霉烯酶，对 KPC 酶灵敏度较和特异性较高，对金属 酶会出现假阴性，菌株如高产 ESBLs 或 AmpC 酶合并外膜孔蛋白丢失，改良 Hodge试验也会出现假阳性。EDTA协同试验用于检测金属酶，以EDTA作为抑 制剂，美罗培南或亚胺培南作为指示药物，采用类似于CLSI推荐的ESBLs检测 方法和判断标准。产碳青霉烯酶菌株往往对碳青霉烯类抗生素耐药，对目前临床 使用的含酶抑制剂复合制剂、广谱头孢菌素也常表现为耐药。五、卩-内酰胺类抗生素/P-内酰胺酶抑制剂合剂的组成原则卩-内酰胺类抗生素与/卩-内酰胺酶抑制剂组成合剂必须考虑组方和配比的合 理性。基本组成原则如下：（1）卩-内酰胺类抗生素与/卩-内酰胺酶抑制剂的药代动 力学特征基本吻合，如消除半衰期相近和分布相似，两者在体内的有效浓度能共 同维持足够的作用时间，以发挥更好的协同杀菌效果。（2）卩-内酰胺类抗生素与 酶抑制剂组方后毒理学试验表明合剂与单药相比毒性未显著增加，并且临床研究 结果显示联合后不良反应无明显增加。（ 3）母体和酶抑制剂均需适当剂量。在已 上市的卩-内酰胺类抗生素与/P-内酰胺酶抑制剂合剂基础上增加新配比的品种， 必须有充足理由说明现有配比不能完全满足临床需要，临床前和临床研究结果证 明新配比合剂与已上市配比合剂相比，在有效性或安全性上具有临床价值的明显 优势和（或）新配比合剂有特殊适应症范围等。目前国内外临床上应用的主要卩-内酰胺类抗生素/P-内酰胺酶抑制剂合剂包 括： （1）阿莫西林/克拉维酸（针剂5:1，口服4:1或2:1）；（2）替卡西林/克拉维 酸（15:1）；（3）氨苄西林/舒巴坦（2:1）；（4）头孢哌酮/舒巴坦（2:1或1:1）；（5） 哌拉西林/他唑巴坦（8:1）。数据来源于各产品说明书及相关文献报道，此 5 种复 合制剂的配方符合抑制剂合剂组成的原则、有详细的药物代谢动力学数据（表 2）、详实的体外药敏监测数据及丰富的临床使用数据，成为临床抗感染治疗的重 要选择。表2：卩-内酰胺类抗生素/卩-内酰胺酶抑制剂合剂药代动力学参数药物剂量（g）血峰浓度（ug/ml）清除半衰期（h）蛋白结合 率（ %）肾清除率（%）氨苄西林/舒巴坦2/1,静脉109150/44881/0.7528/387585/7585哌拉西林/他唑巴坦4/0.5,静脉298/340.71.2/0.721/2373.8/90替卡西林/克拉维酸3/0.2,静脉330/161.2/1.045/256070/3545阿莫西林/克拉维酸250/125mg，口月服5.6/3.41.4/1.120/3060/50头孢哌酮/舒巴坦1/1,静脉236.8/130.21.7/17090/3825/84头抱哌酮/舒巴坦1/0.5，肌注64.2/19.01.7/17090/382030/90六、主要卩-内酰胺类抗生素/卩-内酰胺酶抑制剂合剂特点主要卩-内酰胺类抗生素/卩-内酰胺酶抑制剂合剂的共同特点：（1）除舒巴坦 对不动杆菌属有很强抗菌活性外，其他卩-内酰胺酶抑制剂仅具有微弱的抗菌作 用；（2）（3-内酰胺酶抑制剂对多数质粒介导的卜内酰胺酶有较强抑制作用，与阿 莫西林、氨苄西林、哌拉西林、替卡西林、头孢哌酮等联合后可保护上述抗生素 不被细菌产生的灭活酶水解；（3） 3-内酰胺酶抑制剂不增强与其配伍药物对敏感 细菌或非产3-内酰胺酶的耐药细菌的抗菌活性；（4） 3-内酰胺酶抑制剂合剂的抗 菌作用主要取决于其3-内酰胺类抗生素的抗菌谱和抗菌活性；（5） 3-内酰胺类抗 生素和 3-内酰胺酶抑制剂合剂中两药的药代动力学性质相似，具有协同抗菌作 用；（6）两药联合应用后不良反应无明显增加。5 种主要的 3-内酰胺类抗生素/3-内酰胺酶抑制剂合剂的抗菌活性有一定差 异，表现在：（1）氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸对肠杆菌科细菌抗菌活 性总体不如替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，尤其对 非发酵抗菌活性更弱，但氨苄西林/舒巴坦对不动杆菌与较强抗菌活性；（2）替 卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦均有较强的抗假单胞菌 活性，但哌拉西林/他唑巴坦对嗜麦芽窄食单胞菌活性低，替卡西林/克拉维酸对 不动杆菌活性差；（3）哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦对肠杆菌属细菌抗 菌活性强，但产染色体介导的头孢菌素酶的肠杆菌科治疗期间可能因选择出高产 AmpC 酶菌株二导致耐药发生；（4）氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸可用 于敏感革兰阳性菌感染的治疗，但替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头 孢哌酮/舒巴坦不作为单纯革兰阳性菌感染的治疗药物，头孢哌酮/舒巴坦对场球 菌无抗菌活性。5 种药物详细的抗菌活性见表 3。表 3 ：3 -内酰胺类抗生素/3 -内酰胺酶抑制剂合剂的抗菌作用细菌氨苄西林/ 阿莫西林/克 替卡西林/ 哌拉西林/他 头孢哌酮/舒巴坦拉维酸克拉维酸唑巴坦舒巴坦链球菌+加氧西林敏感金黄色葡萄球菌+肠球菌+-卡他莫拉菌+流感嗜血杆菌+大肠埃希菌+克雷伯菌+肠杆菌属-+铜绿假单胞菌-+嗜麦芽窄食单胞菌-+-+不动杆菌+-+（注：“+”示很强作用，“+”示强作用，“+”示较强作用，“+”示有作用，“-示”无作用。）七、主要卩-内酰胺类抗生素/卩-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用（一）主要酶抑制剂合剂在常见革兰阴性菌感染治疗中的地位根据 CHINET 的耐药监测结果，我国大型教学医院临床分离菌中约 70%为 革兰阴性菌，在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约 60%，非发酵菌比例约 40%，其中常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠 杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌。1. 在鲍曼不动杆菌感染中的作用：舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴 坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等对不动杆菌均有潜在的抗菌活性， 药敏结果提示敏感时均可以使用。2012年CHINET监测显示不动杆菌对头抱哌 酮/舒巴坦耐药率 33%，对哌拉西林/他唑巴坦耐药率 58.3%，替卡西林/克拉维酸 耐药率 74.9%，2010 年 CHINET 监测显示不动杆菌对氨苄西林/舒巴坦耐药率 57.1%。头抱哌酮与舒巴坦在体外对不动杆菌存在协同抗菌活性，敏感性优于氨 苄西林/舒巴坦。因舒巴坦存在较强的不动杆菌抗菌活性，对于多重耐药、广泛 耐药及全耐药不动杆菌的治疗时含舒巴坦复合制剂是重要的选择。治疗不动杆菌 感染时应使用足够剂量的舒巴坦，我国推荐每天4g,国外推荐对多重耐药株可 加量至每天68g，甚至更高剂量。2. 在铜绿假单胞菌感染中的作用：具有抗假单胞菌活性的酶复合制剂合剂包 括：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦，2012 年 CHINET 监测显示耐药率分别为 17.5%、38.3%、19.8%。临床使用较多的是哌拉西林/他 唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦，是铜绿假单胞菌所致感染的重要选择。对于非多重 耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻的患者可单药治疗，对多重耐药铜绿假单胞菌 感染或重症患者常需要与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合使用。3. 在嗜麦芽窄食单胞菌感染中的作用：头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维 酸可用于嗜麦芽窄食单胞菌敏感株所致感染的治疗，耐药率分别为24.4%和15.9%。对于病情较重的患者常需要联合治疗，临床应用的联合治疗方案通常以 SMZ-TMP为基础，联合的抗菌药物可以是敏感的卜内酰胺类抗生素/卩-内酰胺酶 抑制剂合剂（国内多用头孢哌酮/舒巴坦，国外多用替卡西林/克拉维酸）；亦可选 用喹诺酮类或替加环素联合卜内酰胺类抗生素/卩-内酰胺酶抑制剂合剂。4. 在肠杆菌科细菌感染中的作用：卩-内酰胺类抗生素/卩-内酰胺酶抑制剂合剂 对肠杆菌科细菌敏感性良好，有较好临床疗效的是头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/ 他唑巴坦，耐药率分别为10.5%和 8.4%。头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦 主要用于产 ESBLs 肠杆菌科细菌的治疗，对于敏感菌株所致下尿路感染，部分 患者可口服阿莫西林/克拉维酸。对于产ESBLs肠杆菌科细菌所致感染，应根据 感染的严重程度选用抗菌药物；轻中度感染（包括尿路感染、肝脓肿、胆道感染、 腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染）并无继发重症脓毒症或脓毒性休克时，可 结合药敏结果选用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，疗效不佳时可改为 碳青霉烯类抗生素。（二）肺炎 肺炎的抗菌药物选择取决于经验性治疗时对病原菌的判断和目标治疗时对 培养及药敏结果的解读。肺炎的病原菌判断取决于患者本身的高危因素（如免疫 抑制、粒细胞缺乏、抗菌药物使用情况、机械通气）和获得感染场所的耐药菌流 行情况。除对经验治疗反应良好的社区获得性肺炎外，肺炎均需充分重视合格下 呼吸道标本的采集及培养，努力做到经验性治疗向目标治疗的转化。1.社区获得性肺炎：社区获得性肺炎的主要病原菌为肺炎链球菌，非典型病 原体（支原体、衣原体、军团菌），流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球 菌、革兰阴性杆菌等。社区获得性肺炎强调遵循指南的规范治疗。阿莫西林 /克 拉维酸、氨苄西林/舒巴坦可以联合大环内酯类作为没有铜绿假单胞菌高危因素 的社区获得性肺炎的抗菌治疗方案。阿莫西林 /克拉维酸的口服剂型可以作为轻 症社区获得性肺炎的初始治疗选择，亦可作为静脉治疗后的序贯治疗。2医院获得性肺炎：医院获得性肺炎根据发病时间分为早发性（入院5d或 机械通气4d）和迟发性（入院5d或机械通气4d）,两者的病原菌存在差异。 早发性医院获得性肺炎的病原菌主要包括肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌、加氧西林敏感金黄色葡萄球菌等，阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦 等可以作为经验性治疗的选择；晚发性医院获得性肺炎除了需要考虑上述细菌 外，还需要考虑铜绿假单胞菌、不动杆菌、产 ESBLs 的肠杆菌科细菌等，经验 性治疗常需覆盖假单胞菌，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦单药或联合氨 基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物是重要的选择。医院获得性肺炎的病原学判断除了区分早发性和迟发性肺炎外，还需要考虑 多重耐药菌感染的其他高危因素，包括：所处病房多重耐药菌流行情况、既往 90d 内广谱抗菌药物治疗史、免疫抑制患者。对于有多重耐药菌感染风险的患者， 经验性治疗方案应参考迟发性医院获得性肺炎选择广谱抗菌药物。医院获得性肺炎经验性抗菌药物的选择，还应考虑患者感染的严重程度，对 于重症医院获得性肺炎适用降阶梯治疗策略，经验性治疗时强调选择广谱抗菌药 物覆盖可能病原菌，抗菌治疗方案参考迟发性医院获得性肺炎。但目前医院获得 性肺炎感染严重程度的评估虽尚无明确统一的标准，有观点认为可以参照美国感 染病学会和胸科学会（IDSA/ATS） 2010年关于社区获得性肺炎严重程度判断的 标准；亦有学者认为医院获得性肺炎因存在多重耐药菌感染风险均应按照重症感 染适用降阶梯治疗策略；2012 年国际脓毒症指南将感染患者的病情轻重分为脓 毒症、重症脓毒症和脓毒性休克，对符合重症脓毒症和脓毒性休克诊断标准的医 院获得性肺炎患者应强调降阶梯治疗策略。3.结构性肺炎：支气管扩张、慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺病合并 肺炎患者，需要区分是否有铜绿假单胞菌感染高危因素。高危因素包括有反复住 院史、90d内或频繁（4次/年）抗菌药物使用史、病情严重一秒用力呼气容积 （FEV）V30%、糖皮质激素使用（泼尼松10mg/d, 2周以上）。无铜绿假单 胞菌感染高危因素患者可以选择喹诺酮类、阿莫西林/克拉维酸等作为治疗药物； 铜绿假单胞菌感染高危因素的患者需要选择抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳 青霉烯类、抗假单胞菌卩-内酰胺类抗生素/卩-内酰胺酶抑制剂合剂（主要为头抱 哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）单药或联合氨基糖苷类、抗假单胞菌的喹诺 酮类进行治疗。4. 吸入性肺炎：吸入性肺炎常为需氧菌和厌氧菌的混合性感染，经验性治疗 需要覆盖口咽部常见定植菌。对于社区发病的无耐药菌高危因素的患者，需要覆 盖链球菌及厌氧菌，可以考虑选择阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、克林 霉素、头抱菌素联合甲硝唑、莫西沙星等。对于医院获得性肺炎中有吸入因素的 患者，随着住院时间的延长及抗菌药物的使用，口咽部定植菌中革兰阴性菌比例、 非发酵菌比例增加，抗菌药物选择时应该遵循医院获得性肺炎的治疗原则并强调 对厌氧菌的覆盖，头抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦可以作为重要选择。（三）尿路感染急性单纯性膀胱炎、肾盂肾炎的病原菌主要为大肠埃希菌，偶见腐生葡萄球 菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属细菌等。复 杂性尿路感染的病原菌多为多重耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、 假单胞菌属和沙雷菌属等，肠球菌属及表皮葡萄球菌所致感染亦有所增加。反复 发作的尿路感染病原菌可为上述任何一种。孕妇无症状菌尿常见病原菌为需氧革 兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌。院内尿路感染的病原菌以肠杆菌科细菌和假单胞菌 属细菌为主，革兰阳性球菌以葡萄球菌属和肠球菌属多见。急性单纯性膀胱炎、肾盂肾炎均可选用SMZ/TMP、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头抱菌素类、多西环素、喹诺酮类或磷霉素氨丁三醇等治疗。住院治疗的重度感染患者，可选用氟喹诺酮类、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西 林/克拉维酸氨基糖苷类、头抱菌素或抗假单胞菌青霉素等注射剂。如为肠球菌 感染 选用氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸联合氨基糖苷类，必要时给予万古霉 素。铜绿假单胞菌感染时给予抗假单胞菌卜内酰胺类、酶抑制剂合剂、氟喹诺酮 类或氨基糖苷类，常需联合用药。复杂性尿路感染根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。门诊治疗选用口服 氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等。 重度感染和（或）疑为菌血症者需住院治疗，首先根据尿液涂片革兰染色结果给 予经验治疗，选用阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、 头孢菌素类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类，必要时联合氨基糖苷类，而后根据药敏 结果调整抗菌药物。留置导尿管者一旦有感染的临床症状或怀疑和肯定合并菌血 症者，应首先拔除或更换留置时间超过 2 周的导尿管，并依据细菌培养结果及药 敏结果选用抗生素，经验治疗方案同复杂性尿路感染。（四）腹腔感染腹腔感染几乎都是多种细菌引起的混合感染。一般来说。社区获得性腹腔感 染细菌谱相对单纯，多数为革兰阴性菌、厌氧菌，细菌耐药性较低，多为轻中度 腹腔感染；而手术或医疗操作相关的医院获得性腹腔感染细菌谱复杂，可为革兰 阴性杆菌、厌氧菌、肠球菌或条件致病菌，细菌耐药性相对较高，多数为重度腹 腔感染，在严重免疫力低下的患者中，念珠菌、凝固酶阴性葡萄球菌感染亦较多 见。近年来，随着临床上侵入性诊疗操作增加、肿瘤放化疗及器官移植等免疫力 低下人群增加及长期广谱抗生素的使用，肠球菌、肠杆菌、非发酵菌、沙雷菌属 等耐药菌株在腹腔感染患者中呈明显上升趋势。根据2010 版复杂腹腔感染诊治指南及国家抗微生物治疗指南推荐， 对于轻、中度腹腔感染，一般推荐III代头抱菌素联合甲硝唑，或卜内酰胺酶抑制 剂复合制剂，重症腹腔感染推荐首选碳青霉烯类抗生素或卜内酰胺酶抑制剂复合 制剂。与卩-内酰胺类抗生素相比，卩-内酰胺酶抑制剂复合制剂能有效覆盖产卩-内酰 胺酶的革兰阳性球菌、 ESBLs 阳性的革兰阴性杆菌及厌氧菌，更适合于需氧菌和 厌氧菌的混合感染。美国感染病学会（IDSA）推荐替卡西林/克拉维酸用于轻、 中度腹膜炎及化脓性腹腔感染。国家抗微生物治疗指南未推荐其作为腹腔感 染的首选治疗。哌拉西林/他唑巴坦、头抱哌酮/舒巴坦对原发及继发性腹膜炎、 腹腔脓肿及腹腔脏器感染（胰腺感染、胆囊炎、胆管炎）等均具有较好的治疗效 果，临床可作为社区获得性及院内腹腔感染的首选用药。（五）血流感染血流感染中，革兰阴性菌占重要地位，包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺 炎克雷伯菌、不动杆菌等。在高度怀疑菌血症时，应在第一时间给予经验性抗感 染药物，应结合疾病严重程度、流行病学、前期治疗等选择能够覆盖可能病原菌 及耐药菌的药物。目前认为对于严重全身性感染、免疫功能低下、中性粒细胞缺 乏的患者，应经验性覆盖多重耐药的革兰阴性杆菌，如产ESBLs肠杆菌科细菌、 不动杆菌、铜绿假单胞菌等。碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴 坦等酶抑制剂复合制剂是较好的选择，进一步结合鉴定结果调整抗生素。祛除病 灶是影响血流感染疗效及预后的重要环节，它与药物治疗同等重要，应尽可能拔 除导管，特别是短期留置的导管。（六）粒细胞缺乏伴发热 我国目前中性粒细胞缺乏患者的常见细菌病原体分布如下。（1）常见革兰阴 性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食 单胞菌；（2）常见革兰阳性菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包括 MRSA）、肠球菌（包括VRE）、链球菌属。根据中国中性粒细胞缺乏伴发热患 者抗菌药物临床应用指南将患者分为高危和低危组。对于高危患者应用可覆盖 铜绿假单胞菌和其他革兰阴性菌的广谱抗菌药物，包括哌拉西林 /他唑巴坦、头 孢哌酮/舒巴坦等。对于低危患者，其初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性 抗菌药物治疗。推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林 /克拉维酸，也可以单用左氧 氟沙星。八、酶复合制剂的展望 近年来抗菌药物的研发进入瓶颈状态，对多重耐药革兰阴性菌有效的广谱抗 菌药的进展少，但酶抑制剂合剂近年有一定进展，有 2 个合剂有望在近期上市， 分别为头抱他啶/阿维巴坦及Ceftolozane/他唑巴坦。这2个复合剂均对多重耐药 革兰阴性菌具有良好的抗菌活性，均已完成III期临床试验。阿维巴坦为新的卩-内酰胺酶抑制剂，分子结构包含卩-内酰胺环，对卜内酰 胺酶不具诱导作用。该酶抑制剂不仅对A类酶中的超广谱卜内酰胺酶有抑制作 用，而且对临床最常见碳青霉烯酶KPC及对C类酶（头抱菌素酶）具有抑制作 用，对D类酶中的OXA-48具抑制作用，对B类酶（金属酶）无抑制作用。故 头抱他啶/阿维巴坦对产ESBL、AmpC、KPC或OXA-48的肠杆菌科细菌具有很 好的抗菌活性，对多重耐药铜绿假单胞菌的作用略优于头抱他啶单药，而对不动 杆菌属与头抱他啶相比无增强抗菌活性作用。阿维巴坦的半衰期约为2h，主要 由肾脏排出，其药动学特性与头抱他啶相仿。头抱他啶/阿维巴坦已完成II期及 III期临床试验，II期临床试验中该合剂与碳青霉烯类抗生素对照治疗复杂性腹腔 感染或尿路感染，给药剂量为2.5g/8h（4： 1合剂，头抱他啶2.0g,阿维巴坦0.5g）, 取得良好的临床与微生物学疗效，不良反应发生率低。Ceftolozane 为新的头抱菌素，其化学结构与头抱他啶相仿，其特性为对铜绿 假单胞菌的抗菌活性增强，对某些碳青霉烯类、哌拉西林 /他唑巴坦或头抱他啶 耐药的菌株具有抗菌活性，因该头抱菌素能克服铜绿假单胞菌的多重耐药机制， 包括外排泵、膜蛋白丢失及青霉素结合蛋白的改变。 Ceftolozane 与他唑巴坦的联 合，使其对产ESBLs革兰阴性杆菌具有抗菌作用。Ceftolozane的半衰期为2.3h， 92%的药物从肾脏排出，在肾功能下降时需作剂量调整，Ceftolozane/他唑巴坦 已完成II期、III期临床试验，在II期临床试验中Ceftolozane/他唑巴坦1.5g/8h （2： 1 合剂）联合甲硝唑与美罗培南对照治疗复杂性腹腔感染，取得了满意的临床疗 效，不良反应发生率较低。