子宫下段的超声检查

子宫下段的超声检查子宫下段是子宫的动态组成部分并且在产科扮演了重要的角色。在历史上，子宫下段曾经被定义为度量学、解剖学及生理学名词。在度量学上，它是位于宫颈内口处一指宽的子宫的一部分；在解剖学上，“它位于子宫膀胱腹膜反褶的下方；在生理学上，它是子宫的一部分，在分娩时它被动扩张并且对胎儿的娩出几乎没有起作用1”。妊娠晚期的子宫下段是由非妊娠期及妊娠早期的子宫狭部和宫颈上段形成图一：在非妊娠子宫显示前次剖宫产切口的部位。在经阴道子宫超声造影时的子宫矢状切面显示了前次剖宫产疤痕处子宫肌层的楔形缺损，图中测量了缺损前方的肌层厚度。此缺损所在部位在妊娠时形成子宫下段。J/C4tOff)t:FSCTle:Surv：TiXY.CN0.42cm由于子宫下段在妊娠晚期肌层相对较薄的特性，产科医生通常利用此处进行剖宫产术。尽管如此，子宫下段的癍痕组织仍使产妇有发生子宫破裂的危险。将接受子宫下段剖宫产和宫体剖宫产的两组产妇进行比较，前者在次回妊娠中发生子宫破裂的风险降低，并且腹腔粘连及膀胱损伤的风险降低。目前在美国，剖宫产分娩约占分娩总数的四分之一，因此子宫下段越来越受到关注。子宫下段的影像学检查有利于对存在子宫破裂风险的患者的分娩管理，并能帮助胎盘植入及剖宫产癍痕处异位妊娠的诊断。子宫下段的影像学检查中比较重要的陷阱包括子宫下段收缩时出现的与漏斗状宫颈相似的图像使对前置胎盘的判断发生困难，另外过度充盈的膀胱压迫子宫下段使正常位置的胎盘在图像上象前置胎盘。在这篇文章中，作者讨论和图释了子宫下段的超声表现及意义。图二：图中显示一位前次因产程延长而行剖宫产术的孕14周孕妇子宫疤痕所在部位。此患者疤痕部位比图一低，看上去位于宫颈处。这证明宫颈在妊娠晚期是子宫下段的一部分。正常妊娠的子宫下段在妊娠期，子宫发生了显著的变化，其容积增加了500至1000倍，到足月时平均为5升3。子宫增大主要由平滑肌细胞肥大和拉伸所至。在妊娠早期，子宫肥大是由于雌激素的作用可能也有孕激素的作用，而在最初12周后，随着胎儿的成长和羊水的增加，子宫増大主要是由于宫腔压力增加所致。在中孕的早期子宫重量达到峰值，因此在妊娠后半期，子宫持续以一种不一致的方式增长，平滑肌细胞明显集中于宫底部。子宫肌层是子宫的主要组成部分，它由平滑肌束及连接它们的结缔组织组成。肌纤维的数目由上而下逐渐减少，在宫颈组织中肌纤维仅占10%。随着子宫的增长，宫底形成穹顶状而子宫下段变薄。一些学者在超声下研究了妊娠期子宫壁厚度的变化。子宫壁包括三层：浆膜层、子宫肌层和内膜层。在妊娠期超声还可以额外观察到蜕膜层和胎盘。足月时，宫体厚度一般为15mm或稍薄。超声测量子宫肌层是指测量浆膜与蜕膜之间的等回声层。图三：妊娠34周的正常子宫肌层。经腹部线阵探头显示正常子宫肌层图。子宫肌层厚度测量应与子宫肌层长轴垂直（箭头所示），而不能像图中测量器所放位置。在一个对25名低风险单胎孕妇的研究中，Degani和同事们随访了从妊娠中期至足月子宫肌层的厚度。他们发现除了子宫前壁下段以外其他部位的子宫壁厚度在整个妊娠期都相对恒定。随着孕周增加，子宫前壁下段厚度从8mm明显变薄至6mm以下。他们还发现，胎盘的位置会影响子宫增大的程度。当胎盘位于前壁时，子宫前壁下段的厚度为10.31.5mm,而胎盘位于子宫其他部位时，子宫前壁下段的厚度为8.9士1.4mm。在一个对52名低风险单胎孕妇的研究中，Buhimschi和同事发现没有疤痕的子宫下段肌层厚度在尚未临产及已经临产的两组孕妇中分别为4.68mm及4.66mm，基本相等。在一个对照研究中，Gotoh和同事7发现，有或者无剖宫产史的两组孕妇在19周时子宫肌层厚度没有差异，但29周后出现明显差异。在39周时，有剖宫产史孕妇和对照组的子宫肌层厚度分别为2.1mm及3mm。总之，这些研究证明：1.与宫体等其他部位不同，子宫前壁下段肌层厚度在妊娠期发生了变化；2.胎盘位置会影响测量值；3.足月时宫缩不会影响非疤痕子宫下段的肌层厚度；4.剖宫产疤痕能使足月子宫肌层厚度明显减少。Uterinedehiscenceandrupture子宫疤痕裂开和子宫破裂由于剖宫产率增加，面临选择试产还是再次剖宫产的病人也随之增加。剖宫产后阴道试产最严重的并发症是子宫破裂。子宫破裂是指子宫壁非手术性完全裂开从而导致宫腔与腹腔相通3。虽然子宫也可能发生自发性破裂或继发于其他原因的疤痕子宫（如子宫肌瘤切除术，腹腔镜手术、宫腔镜手术），目前为止，剖宫产疤痕是子宫破裂最常见的原因。子宫破裂可以危及母儿生命，包括母体出血及胎儿胎盘进入腹腔。子宫疤痕裂开指子宫壁不完全分开或变薄，在有剖宫产史的病人中约有4会发生子宫疤痕裂开，通常不会出现严重的临床后果Fig.4。虽然有子宫下段剖宫产史的患者在试产过程中发生有症状的子宫破裂几率较低（0.7，%由）此引发的相关的发病率和死亡率需要我们谨慎选择试产病人并严密监护产程。因为子宫破裂的发生率远低于子宫疤痕裂开，很明显并非所有变薄的子宫都会发生破裂。一些研究-探讨了哪种程度子宫变薄有临床意义并增加子宫破裂的风险，得出的子宫下段厚度安全值范围较宽，从以上到以上。各家报道的截断值有所不同可能对子宫疤痕裂开及子宫破裂定义有差异几测量最高下段技术不一致有关。在最大型的一个征对有剖宫产史孕妇进行的研究中，和同事使用腹部超声扫查了名36至38周的孕妇，他们发现子宫疤痕缺损的总发生率为4.0（%15例子宫破裂，10例子宫疤痕裂开），子宫下段越薄，子宫疤痕缺损的发生率越高。图：妊娠周菲薄的子宫下段（）经腹曲线曲线阵探头显示由于胎头压迫子宫下段子宫肌层测量困难。（）胎头微微离开子宫下段，使用线阵探成像显示菲薄的测量值小于子宫肌层,注意头皮图像。图：妊娠周非溥的子宫卜段（）经腹曲线曲线阵探头显示由于胎头压迫子宫卜段子宫肌层测量困难。（）胎头微微离开子宫下段，使用线阵探成像显示菲薄的测量值小于子宫肌层，注意头皮图像。利用子宫下段影像学检查评价子宫疤痕裂开及发生子宫破裂的风险已经引起争议。在一个对加拿大妇产科医生进行的问卷调查中14，16的被调查者报告在足月或近足月时通过超声测量子宫下段厚度以决定有剖宫产史的孕妇是否适合试产。虽然由于阴性预测值高，子宫下段厚度测量对检出子宫破裂低风险患者可能有一定作用，较低的阳性预测值限制了它成为管理疤痕子宫患者的筛查工具。当子宫疤痕裂开被识别出时，发生子宫破裂的风险仍不清楚，对这些患者的临床管理处于两难的境地。试产不安全的低限是什么？在哪个截断值需要考虑早干预（如严格卧床休息或提前分娩）？D在评价子宫疤痕裂开风险时，超声扫查子宫下段的横切面和矢状切面以观察是否有变薄的区域或者不正常的子宫轮廓。子宫下段厚度测量在最薄的区域进行。对子宫下段有缺损区域的描述也很重要，包括对称性、活动性、膨出及缺损的存在Fig.5叩15,16虽然腹部超声和阴道超声都被采用，一个小样本研究发现使用阴道超声时观察者间及观察者内变异最小oMRI也被应用于子宫下段的研究，但是当子宫下段较薄（小于imm）时，它的应用受到限制，平均3至8mm扫描层厚产生的部分容积效应使子宫下段缺损被高估Fig.6叩18-20叮D图5经腹部超声图像显示一名有剖宫产史病人子宫下段上一3.4cm缺损。这名病人在妊娠21周即发现有缺损，尽管被告知继续妊娠可能发生的风险，其仍决定保留胎儿。30周时在子宫下段观察到局部膨出，突出于正常子宫轮廓外。测量器标示了缺损直径。这名病人在31周因胎儿宫内窘迫接受古典剖宫产。术中触诊到4cm缺损。DXY.CN3,35cm图六：一名有剖宫产及子宫破裂史患者发生的子宫疤痕裂开、破裂。（A）35周时经腹矢状切面显示非常薄的子宫肌层（箭头）。（B）MRI矢状面图像显示子宫前壁肌层，但膀胱上方的子宫下段无可见的子宫肌层。因为在超声下子宫轮廓完整且病人无症状，决定严密观察下行期待疗法。病人入院观察并且使用激素促胎肺成熟。9天后病人出现腹痛行剖宫产，术中在子宫下段发现被致密粘连封闭的4cm的裂口。由于MRI的部分容积效应使其难以评估妊娠期菲薄的子宫下段。临床决策基于图像表现、患者症状及孕龄。图六：一名有剖宫产及子宫破裂史患者发生的子宫疤痕裂开、破裂。（A）35周时经腹矢状切面显示非常薄的子宫肌层（箭头）。（B）MRI矢状面图像显示子宫前壁肌层，但膀胱上方的子宫下段无可见的子宫肌层。因为在超声下子宫轮廓完整且病人无症状，决定严密观察下行期待疗法。病人入院观察并且使用激素促胎肺成熟。9天后病人出现腹痛行剖宫产，术中在子宫下段发现被致密粘连封闭的4cm的裂口。由于MRI的部分容积效应使其难以评估妊娠期菲薄的子宫下段。临床决策基于图像表现、患者症状及孕龄。D按作者提出的常规，我们在子宫下段看起来较薄时测量其厚度。小于2mm的测量值将会记录于报告上并与提出检查申请的临床医生进行沟通。经腹部和经阴道超声检查都要进行。由于疤痕会使子宫下段和膀胱发生粘连，充盈的膀胱确实会使子宫下段变薄。胎头压迫使所测子宫下段厚度比未受压迫时薄。研究者们试图通过检查时膀胱仅留少量尿液并切没有胎先露压迫子宫下段而使结果尽量完善。检查中应仔细搜索有无子宫轮廓异常，它可能提示子宫疤痕裂开。是否试产由病人和临床医生决定。DPitfallsinassessingcervicallengthandfunneling评价宫颈长度及漏斗状改变时的陷阱D评价早产时最常用的超声指标是宫颈长度、宫颈的扩张几宫颈内口的外观。虽然对宫颈超声检查技巧的阐述已超出本文的范围，但我们必须意识到子宫下段收缩和膀胱过度充盈可以是子宫下段貌似烟囱状的宫颈FigOD7D-21l同样的情形会使缩短的宫颈被掩盖FigOD8由过度充盈膀胱引起的伪像可以通过测量所谓的宫颈内口与外口之间的距离得到过长的宫颈长度而识别。阴道超声检查宫颈能大大消除这种伪像。有子宫下段收缩引起的伪像可以通过观察到宫颈上方子宫肌层增厚而识别。这种情况下可以延长观察时间直至宫缩消失，通常会在20分钟以内。图7：孕16周收缩的子宫下段掩盖了缩短并成漏斗状宫颈。（A）经阴道超声显示增厚的子宫前后壁。测量器放置在推测的子宫颈上。（B）图显示的是数分钟后的图像。注意漏斗状宫颈完全被收缩掩盖。这时无法判定宫颈内口位置、检察宫颈，必须等宫缩过后。3.10cmDXY.CN爲3F34MJD170dB?C4LMP10/28PersistMed2DOptGenFrRaterMax图7：孕16周收缩的子宫下段掩盖了缩短并成漏斗状宫颈。（A）经阴道超声显示增厚的子宫前后壁。测量器放置在推测的子宫颈上。（B）图显示的是数分钟后的图像。注意漏斗状宫颈完全被收缩掩盖。这时无法判定宫颈内口位置、检察宫颈，必须等宫缩过后。2.63cmMJD10；28*层3F341704B/C4LMPPersistMed2DOptGenFrRate:Max图8：膀胱过度充盈和子宫下段收缩掩盖了缩短的宫颈。（A）充盈膀胱压迫宫颈而得到宫颈长的印象，在这幅图中子宫下段收缩加强了此印象。子宫下段收缩可以通过前后壁肌层增厚识别出来。这造成长而关闭的宫颈上方出现漏斗状改变的假象。由于膀胱过度充盈和子宫下段收缩，此图中所测宫颈长度不正确。（B）排空膀胱后经阴道超声证实宫颈长度为2.5cm并呈漏斗状改变。rA3150dB/C3PersistMedFrRateMed2DOpt:GenoOpgpgoOWOIBC3,72cmDXY-CN图8：膀胱过度充盈和子宫下段收缩掩盖了缩短的宫颈。（A）充盈膀胱压迫宫颈而得到宫颈长的印象，在这幅图中子宫下段收缩加强了此印象。子宫下段收缩可以通过前后壁肌层增厚识别出来这造成长而关闭的宫颈上方出现漏斗状改变的假象。由于膀胱过度充盈和子宫下段收缩，此图中所测宫颈长度不正确。（B）排空膀胱后经阴道超声证实宫颈长度为2.5cm并呈漏斗状改变。AR.2.51cmSBWOColO耳3150dB/C4PersistMedFrRateMed2DOpt:Penacenalimagingintheloweruterinesegment位于子宫下段的胎盘影像学检查n检查胎盘附着位置在产科影像检查中十分重要，因为它直接影响分娩的方式。前置胎盘和胎盘植入未被发现将显著增加围产期病率3。Piacentaprevia前置胎盘口D前置胎盘指胎盘附着于宫颈口处，其发生率大约为1/200至1/4003。前置胎盘的发生率增加与孕妇年龄和产次的增加、以前有人工流产或自然流产后清宫史及剖宫产史、吸烟、居住于高纬度地区及多胎妊娠有关24-28。足月的前置胎盘必须剖宫产终止妊娠，并且临床医生须做好分娩时产妇失血过多及须切除子宫的准备。虽然前置胎盘的诊断最初是靠腹部超声，但现已发现其假阳性和假阴性率约为729。Smith和同事的一项研究30显示当腹部B超观察到胎盘位置低时，阴道B超提供的更清晰的图像使26病例的诊断被修改。也有报告显示经会阴B超诊断前置胎盘的阴性预测值和阳性预测值分别为100%和90%31。尽管如此，当怀疑存在前置胎盘时，阴道超声是目前确诊的标准手段，其诊断符合率超过9932。可以向病人保证轻柔的阴道检查对前置胎盘是安全的33,34。使用阴道超声确诊前置胎盘可以减少晚孕期反复检查的必要，减少病人的焦虑，消除被错误诊断为前置胎盘患者减少活动的需要。得票1阴道超声不但能帮助诊断胎盘位置，还能准确测量胎盘下缘至宫颈内口的距离。胎盘位置异常被分为四类：(1)当胎盘完全遮盖宫颈内口时为完全性前置胎盘(可能仅一部分胎盘越过宫颈口而不对称)Fig.9(2)当胎盘部分遮盖宫颈内口时为部分性前置胎盘Fig.10(3)当胎盘下缘刚达到宫颈内口时为边缘性前置胎盘；（4）当胎盘下缘未达到宫颈内口但与其距离在2cm以内时为低置胎盘Fig.113。超声检查通常无法辨别部分性和边缘性前置胎盘，一次他们通常归为一组。除了前置胎盘的诊断外低置胎盘的诊断对临床也是有帮助的，因为胎盘位于子宫下段有可能引起宫缩乏力和出血。Oppenheimer和同事研究显示35，在晚孕期阴道超声检查提示胎盘下缘距宫颈内口小于2cm产妇经常因出血需要剖宫产。图9.32周的完全性前置胎盘。经腹部矢状切面显示胎盘中部遮盖宫颈内口。图10：30周前置胎盘。经阴道矢状切面显示胎盘下缘覆盖宫颈内口。判断是边缘性还是部分性胎盘并没有描述超声所见重要，如果超声所见未发生改变则可能需要剖宫产。然而，在此例患者，随后检查发现胎盘位置上移，在39周经阴道分娩。LMP9P1:23:11图11：19周低置胎盘。经阴道矢状切面显示后壁胎盘下缘距宫颈内口1.4cm。+FHSAGPLACEDGEStudyDatStudyTimedGlg50dBistMediteMedpt:Res:Pg1IPgO,虫超声检查对诊断前置胎盘的敏感性较高，但假阳性率也高，尤其是在早孕期。在一个对369例6患者的研究中3，6有1.5在%18至23周被注意到胎盘前置，而到足月时仅有0.1。4因此中孕期扫查胎儿结构时，通常只能作出潜在前置胎盘的诊断。胎盘从宫颈口处“移开”主要是由以下原因所致：（1早）孕期无法精确判断胎盘边缘；（2随）着妊娠进展，子宫下段延长3；7（3向）营养性：胎盘在血供丰富区域生长最好。从宫颈口处移开的胎盘，其胎盘绒毛并没有越过宫颈口。越晚发现的前置胎盘，越可能至分娩时仍存在。当前置胎盘在早孕期被诊断时，妊娠周应重复检查以确定前置胎盘仍存在。在此孕周检查能使胎盘下缘被清楚显示，再晚则由于胎头下降而使胎盘下缘显示困难。为了预测分娩时仍存在前置胎盘的可能性，有多项指标被研究报道。第一个指标是胎盘下缘与宫颈内口重叠的程度见-。第二个是胎盘边缘的厚度：胎盘边缘薄，测量值小于或者与胎盘宫壁夹角小于者阴道产率明显较高，而胎盘边缘厚者急诊剖宫产率以及出血、胎盘植入、早产的发生率升高4。2第三个预测因子是胎盘的移动速度：那些因为前置胎盘需要行剖宫产的患者胎盘移动速度平均为周，而那些阴道产或因其他指针剖宫产患者胎盘移动速度平均为周。再诊断前置胎盘时常见的陷阱是由于过度充盈膀胱压迫子宫前后壁肌层而导致胎盘下缘在外观上似乎接近宫颈口，而实际上胎盘下缘远离宫颈口。所以，如果在膀胱充盈时观察到前置胎盘，应排空膀胱后重新检查。诊断前置胎盘时另一个陷阱与宫缩时检查子宫下段有关。当子宫下段肌层看起来较厚（大于）时应考虑这种情况。在处理这些陷阱时记住排尿后经常会发生宫缩很重要。因此在宫缩消失后再检查潜在的前置胎盘很重要。和同事发现在中孕期诊断的前置胎盘为假阳性结果，其中三分之二是由于子宫收缩或膀胱充盈。最后一个陷阱是低置的环状胎盘被误认为胎盘越过宫颈口附着与子宫下段前后壁，而实际上胎盘并未附着在宫颈上。图妊娠周子宫收缩造成前置胎盘的外观。（）子宫收缩时经腹部的矢状切面图。提示存在子宫收缩的线索是子宫下段前后壁肌层增厚。注意胎盘看上去似乎越过宫颈内口。（B）数分钟后待子宫收缩消失后的矢状切面。胎盘下缘远离宫颈内口。次患者足月是经阴道分娩。图12.妊娠17周子宫收缩造成前置胎盘的外观。（A）子宫收缩时经腹部的矢状切面图。提示存在子宫收缩的线索是子宫下段前后壁肌层增厚。注意胎盘看上去似乎越过宫颈内口。（B）数分钟后待子宫收缩消失后的矢状切面。胎盘下缘远离宫颈内口。次患者足月是经阴道分娩。Placentaaccreta,increta,andpercreta胎盘愈着（accreta）,植入（increta）和穿通（percreta）D在前置胎盘病例或有剖宫产史病例中，胎盘植入发生风险增加。各种形式胎盘植入均为胎盘形成异常，滋养层细胞侵蚀穿透子宫蜕膜层并与肌层接触（愈着accreta）或侵入肌层（植入increta）甚至穿透子宫浆膜层（穿通percreta）45。分娩前诊断处各种形式胎盘植入对降低由母体出血引发的相关的死亡率和发病率非常关键。它可以帮助在术前准备好血液制品、并做好行子宫动脉栓塞术及子宫切除术的准备。在前置胎盘病例中，接受剖宫产的次数会影响胎盘植入发病率，在非疤痕子宫前置胎盘并发胎盘植入的机率在5以下；如果接受过一次剖宫产，前置胎盘并发胎盘植入的机率为24；而接受过四次或更多次剖宫产后，前置胎盘并发胎盘植入的机率为6725,46。由于剖宫产率的增加，胎盘植入现在的发生率为1/2500，而在1950年其发病率为1/3000046。胎盘植入的诊断标准有以下几条：（1）正常的胎盘后方子宫肌层低回声带消失，（2）子宫与膀胱浆膜分界处的强回声线变薄或连续性中断，（3）0子宫局部存在向外生长的团块FigOD13。使用以上诊断标准，FinbergD和dwiiiiamso叩7发现超声诊断胎盘植入的敏感性为93%（15例胎盘植入患者诊断出14例）,特异性为79%（在19例经组织病理学证实为非胎盘植入的病例中15例B超结果为阴性）。此外，胎盘实质内存在多个血管腔隙（也被称为“瑞士干酪”现象）被发现是胎盘植入的危险因素，甚至在没有其他可疑超声发现时47。Guy和同事48发现16例前置胎盘患者中有14例胎盘实质内存在血管腔隙并且与胎盘植入有关。曾经有推测认为彩色多普勒检查与MRI检查有助于进一步诊断。尽管如此，Levine和同事49发现对于位于子宫前壁的前置胎盘如果能清晰显示正常的胎盘后间隙（2mm）,灰阶超声成像已经足够，多普勒和MRI并不能提供更多信息。胎盘后间隙小于2mm的病例需要根据胎盘位置不同选择进一步的影像学检查以帮助诊断。前壁胎盘选用能量多普勒及膀胱半充盈状态下的阴道超声检查能最佳显示胎盘，而对子宫肌瘤切除术后疤痕位于子宫后壁且胎盘覆盖与其上的病例，MRI有助于诊断49。图13有过两次剖宫产即前置胎盘史的患者妊娠26周被发现胎盘植入。（A）经腹部矢状切面显示增厚并有囊状腔隙的胎盘。子宫前壁缺乏正常的肌层组织。（B）经阴道横切面显示在箭头所指的子宫下段的一小个区域没有子宫肌层。注意膀胱内的静脉曲张，它与胎盘内血管并不相通，所以不能误认为胎盘穿通。患者于32周接受剖宫产。尽管已经知道有胎盘植入，分娩时因为出血输用了6单位浓缩红细胞和2单位新鲜冰冻血浆。图13有过两次剖宫产即前置胎盘史的患者妊娠26周被发现胎盘植入。（A）经腹部矢状切面显示增厚并有囊状腔隙的胎盘。子宫前壁缺乏正常的肌层组织。（B）经阴道横切面显示在箭头所指的子宫下段的一小个区域没有子宫肌层。注意膀胱内的静脉曲张，它与胎盘内血管并不相通所以不能误认为胎盘穿通。患者于32周接受剖宫产。尽管已经知道有胎盘植入，分娩时因为出血输用了6单位浓缩红细胞和2单位新鲜冰冻血浆。Leiomyomasintheloweruterinesegment子宫下段的平滑肌瘤D妊娠合并子宫肌瘤的发生率在0.09%至3.9%之间50。随着生育年龄推后以及超声波的广泛使用，妊娠期平滑肌瘤更加频繁的被检出。平滑肌瘤对妊娠的影响取决于肌瘤的大小、数目和位置Fig.14。位于子宫下段的平滑肌瘤使胎位不正、剖宫产分娩、产后出血及胎盘滞留发生的可能性增加50-52。另外妊娠期子宫肌瘤可能发生变性而表现为腹痛，必须与其他原因的腹痛加以鉴别。与普遍的想法相反，文献显示只有20%的肌瘤在妊娠期会增大。Lev-Toaf和同事发现在大多数情况下，较大的6至12cm的肌瘤在妊娠期缩小。妊娠期超声诊断平滑肌瘤的标准包括球状外形、子宫肌层轮廓变形、回声与子宫肌层不同、内部回声密度点状增强伴随超声敏感性增加，包块后无回声增强50,51。另外，彩色血流多普勒有助于平滑肌瘤与子宫局部收缩的鉴别诊断，前者在平滑肌瘤团块周围往往可以观察到血管53,54。平滑肌瘤超声表现有时与子宫内膜息肉、卵巢肿瘤肌内有粪便的大肠相似55。当子宫下段发现平滑肌瘤时，应注意它与宫颈的关系，以评价是否可能经阴道分娩Fig14。图14子宫下段纤维瘤使宫颈向前移位。经腹部矢状切面显示了一个后壁纤维瘤使宫颈向前移位。注意箭头所指示的宫颈内口的位置。此部位的纤维瘤使胎儿无法经阴道分娩，但有时随着子宫增大，纤维瘤于宫颈的关系会发生变化，所以超声随访是必要的。DXY.CIStudyTime:1:0rO37I3Ectopicpregnancyintheuterinescar子宫瘢痕异位妊娠D子宫瘢痕异位妊娠指孕囊完全被子宫肌肉和纤维疤痕组织包绕而与内膜腔分隔，并且不在输卵管内。它确切的发病率尚不清楚，因为目前文献主要位个案报道。然而，近几年相关报道在增加，这可能是剖宫产率增加、辅助生殖技术广泛使用、阴道超声使诊断改善并能及早发现的结果56,57。子宫瘢痕异位妊娠形成机制包括滋养层细胞通过前次子宫手术（刮宫术、剖宫产、子宫肌瘤切除术、宫腔镜及人工剥离胎盘）留下的细小裂隙侵入子宫肌层，或者在并无子宫手术史的体外授精胚胎移植病例中也可能发生子宫瘢痕异位妊娠58。需与剖宫产疤痕异位妊娠进行鉴别诊断的有伴有胎盘植入的宫内妊娠、自然流产、及宫颈妊娠58。子宫瘢痕异位妊娠时，子宫的矢状切面显示出空的宫腔及宫颈管及孕囊子宫前壁在生长，孕囊与膀胱间缺少正常的子宫肌层Fig.15。多普勒成像显示孕囊血供丰富58。由于罕见，对子宫瘢痕异位妊娠没有统一的治疗方案。虽然有一例使用期待疗法至妊娠35周的个案报道，这名病人发生了严重出血并需要剖宫产后切除子宫59。所以，推荐的治疗策略包括外科的或者微创技术。经典外科手段包括经腹子宫切开术或子宫切除术60。使用腹腔镜下切除术等微创技术进行治疗也已经有报道，然而如果将来还要考虑生育，有人担心此种修复子宫壁方式可能带来危害。虽然刮宫术也曾被采用，但通常并不推荐这样做，因为它使子宫穿孔及出血风险增加。非外科治疗方法包括甲氨蝶呤全身用药、局部直接注射甲氨蝶呤、超声引导下抽吸孕囊、直接注射高渗糖或氯化钾、子宫动脉栓塞术（或者前述几种方法联合使用）61-69。有研究报道了没有行子宫切除术的剖宫产瘢痕异位妊娠患者次回妊娠的结局70。虽然7例妊娠中有四例平安无事，一例38周时发生子宫破裂，另两例在32周时因胎盘植入需剖宫产后切除子宫70。所以此类患者应被告知与将来妊娠有关的潜在发病率。图15体外授精后6周的剖宫产疤痕异位妊娠。（A）膀胱充盈状态下腹部图像显示在后位子宫剖宫产疤痕处有两个妊娠囊。（B）经阴道超声再次显示了两个妊娠囊。注意妊娠囊位于子宫较低部位，与内膜腔相隔。这位病人同时接受了甲氨蝶呤注射及超声引导下妊娠囊内注射氯化钾两种治疗。图15体外授精后6周的剖宫产疤痕异位妊娠。（A）膀胱充盈状态下腹部图像显示在后位子宫剖宫产疤痕处有两个妊娠囊。（B）经阴道超声再次显示了两个妊娠囊。注意妊娠囊位于子宫较低部位，与内膜腔相隔。这位病人同时接受了甲氨蝶呤注射及超声引导下妊娠囊内注射氯化钾两种治疗。Summary总结子宫下段是子宫的动态变化部分。为了避免与膀胱过度充盈及子宫下段收缩有关的陷阱，诊断时需仔细进行影像检查。如何使用子宫下段影像检查筛查子宫疤痕裂开及子宫破裂需进一步研究。因为剖宫产是最常见的外科手术之一，因此子宫下段影像学检查对有剖宫产史病人的临床管理起到日益重要的作用。