终末期癌症患者常见问题及护理课件

终末期癌症患者常见问题及护理终末期癌症患者常见问题及护理北京老年医院北京老年医院 肿瘤科肿瘤科 蔡连娜蔡连娜主要内容主要内容 临终关怀、姑息治疗、舒缓治疗临终关怀、姑息治疗、舒缓治疗 终末期患者常见症状及护理终末期患者常见症状及护理 终末期患者常见心理问题及护理终末期患者常见心理问题及护理 家属的照护家属的照护 照护中常见伦理困惑及对策照护中常见伦理困惑及对策舒缓治疗舒缓治疗(Palliative care)(Palliative care)姑姑息治疗、息治疗、与临终关怀与临终关怀(Hospice(Hospice Care)Care)的关系的关系舒缓治疗舒缓治疗(Palliative care)(Palliative care)与临终关怀与临终关怀(Hospice Care)(Hospice Care)的关系的关系舒缓照顾舒缓照顾/治疗治疗 香港认同的叫法，更人性化香港认同的叫法，更人性化舒缓治疗是临终关怀的发展舒缓治疗是临终关怀的发展不同时期、不同国家、地区、不同背景叫法不同不同时期、不同国家、地区、不同背景叫法不同 善终服务、宁养照顾、善终服务、宁养照顾、安宁疗护安宁疗护 、姑息治疗、姑息治疗侧重点稍和涵盖的服务对象稍有不同：侧重点稍和涵盖的服务对象稍有不同：理念都是相同的：理念都是相同的：是为末期病人及其家人提供身、心、社、灵的全是为末期病人及其家人提供身、心、社、灵的全人照顾及支援服务，让病人在生命最后阶段活的安详、人照顾及支援服务，让病人在生命最后阶段活的安详、舒适和丰盛。舒适和丰盛。Hospice Palliative Care Hospice Palliative Care 宁养舒缓服务宁养舒缓服务舒缓治疗的理念舒缓治疗的理念 肯定生命的重要性肯定生命的重要性:每个人活着都有他自身存在的价值每个人活着都有他自身存在的价值 接纳死亡：死亡是人生的必经阶段，认同死亡是自然过程，接纳死亡：死亡是人生的必经阶段，认同死亡是自然过程，我们不能改变死亡的事实，但我们可以改变病人和家属对死我们不能改变死亡的事实，但我们可以改变病人和家属对死亡的态度亡的态度 不刻意缩短或延长生命：反对安乐死；提倡优活优逝，注重不刻意缩短或延长生命：反对安乐死；提倡优活优逝，注重生命质量。生命质量。尽可能减轻病人的痛苦及其他不适症状：提倡安乐活，让病尽可能减轻病人的痛苦及其他不适症状：提倡安乐活，让病人活的舒适、有尊严人活的舒适、有尊严 尊重垂死病人的权利：知情权、选择权尊重垂死病人的权利：知情权、选择权 支持病人，使他们在死亡前有最好的生活质量并予以心理社支持病人，使他们在死亡前有最好的生活质量并予以心理社会灵性的照顾会灵性的照顾 支持家属，使他们在病人生病中及离世后的悲伤期能做适当支持家属，使他们在病人生病中及离世后的悲伤期能做适当的调适的调适 去者善终，留者善别去者善终，留者善别终末期癌症患者常见症状及护理终末期癌症患者常见症状及护理 疼痛疼痛 是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理因素复杂结合的主观感受。除医生之外，也许没有人了解长而持续的，令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响,这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。S.W.Mitchell,1872 有很多次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须不停地转换姿势，而每换个姿势，身体上各种部位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体感觉更舒服一点。-死亡日记死亡日记陆幼青陆幼青 美国疼痛学会、卫生保健政策与研究所在临床实践指南中均强调：疼痛存在及强度评估的唯一可靠指标是病人的主诉。疼痛的评估疼痛的评估 疼痛评估方法疼痛评估方法 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 数字性疼痛量表数字性疼痛量表无痛 中度疼痛严重疼痛疼痛的评估方法疼痛的评估方法面部表情评估量表面部表情评估量表疼痛的评估方法疼痛的评估方法疼痛的程度分级法0 级：无疼痛；级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1、无创给药、无创给药2、按阶梯给药、按阶梯给药3、按时给药、按时给药4、个体化、个体化5、注意具体细节、注意具体细节 控制疼痛的控制疼痛的“3-3”“3-3”标准标准 将吗啡使用调整到最佳状态的时间将吗啡使用调整到最佳状态的时间 3天天 数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3（最好达到（最好达到0）24小时疼痛危象（需要药物解救）小时疼痛危象（需要药物解救）3次次癌痛治疗最有效的药物阿片类 然而，然而，病人及家属常常对应用阿片药物存在顾病人及家属常常对应用阿片药物存在顾虑和担心，表现为拒服药、擅自停药、不按时服虑和担心，表现为拒服药、擅自停药、不按时服药、延迟用药、要求针剂等，从而导致用药依从药、延迟用药、要求针剂等，从而导致用药依从性差，影响癌痛治疗效果。性差，影响癌痛治疗效果。哪些顾虑哪些顾虑？何如解决何如解决？担心一疼痛不可能真正缓解疼痛不可能真正缓解 对策：首先医护人员要消除疼痛治疗的误区，根据患者情对策：首先医护人员要消除疼痛治疗的误区，根据患者情况，遵循止痛药物的况，遵循止痛药物的5个要点，给病人提供适宜的止痛方个要点，给病人提供适宜的止痛方法：通过口服、直肠、经皮、皮下、镇痛泵、放化疗等，法：通过口服、直肠、经皮、皮下、镇痛泵、放化疗等，癌痛会得到有效缓解。癌痛会得到有效缓解。担心二长期服麻醉药易成瘾长期服麻醉药易成瘾对策：澄清 2个概念 *精神依赖 *生理依赖（戒断综合征）非常重要！不擅自停药、应用阿片类撤药方案，可避免戒断的发生。调查资料表明：阿片类药物用于癌症止痛极少发生成瘾，成瘾率低于千分之四担心三副作用比疼痛更难忍受副作用比疼痛更难忍受对策：对策：首先了解药物副作用：哪些首先了解药物副作用：哪些可可耐受耐受?哪些哪些不能不能 耐受？耐受？应用药物的同时给予预防用药应用药物的同时给予预防用药 4-7天可耐受天可耐受:恶心呕吐恶心呕吐-胃复安胃复安 思睡思睡-喝茶、咖啡。喝茶、咖啡。不耐受不耐受:便秘便秘-通便药、食纤维食物通便药、食纤维食物 做好评估：病史、用药症状叠加作用。做好评估：病史、用药症状叠加作用。正确的处理会使副作用造成的痛苦降至最低。正确的处理会使副作用造成的痛苦降至最低。担心四应用阿片类药物容易耐受应用阿片类药物容易耐受 为了维持镇痛效果，需不断增加药物需要量。表现为一定为了维持镇痛效果，需不断增加药物需要量。表现为一定剂量的药物，作用时间缩短。剂量的药物，作用时间缩短。对策：合理调整用药剂量，小剂量开始，2550%增加剂量，药物的镇痛将随之增加。阿片类用于治疗癌痛无封顶效应！担心五汇报疼痛会分散医生治疗癌症的汇报疼痛会分散医生治疗癌症的注意力注意力对策对策:?做好宣教，疼痛影响休息睡眠，使机体免疫力下降，引起做好宣教，疼痛影响休息睡眠，使机体免疫力下降，引起焦虑、情绪改变等对疾病治疗不利。焦虑、情绪改变等对疾病治疗不利。?缓解疼痛是癌症治疗的组成部分，应如实向医护人员汇报缓解疼痛是癌症治疗的组成部分，应如实向医护人员汇报疼痛。疼痛。呼吸困难呼吸困难 是指患者一种难以呼吸（或呼吸费力）的不愉快感觉。50%的终末期恶性肿瘤患者 70%的肺癌患者呼吸困难的护理措施 引起晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可逆的，应强调改变患者的生活方式（如采取正确的卧床姿势、吸氧），可应用镇静剂以减轻患者憋气感 根据医嘱及时用药:抗生素、平喘、激素等便秘便秘 粪便在肠腔内滞留粪便在肠腔内滞留3天以上称为便秘表现为粪便干燥呈栗天以上称为便秘表现为粪便干燥呈栗子样排便困难腹胀腹痛食欲不振头痛等子样排便困难腹胀腹痛食欲不振头痛等 终末期患者便秘常为多因素共同作用的结果终末期患者便秘常为多因素共同作用的结果:长期卧床、长期卧床、应用阿片类止痛剂、应用阿片类止痛剂、5-羟色胺受体抑制剂、肿瘤腹盆腔转羟色胺受体抑制剂、肿瘤腹盆腔转移等移等便秘的护理措施便秘的护理措施 饮食调理饮食调理 排便观察排便观察 腹部按摩腹部按摩 药物治疗：药物治疗：口服：便通胶囊、番泻叶、甘露醇口服：便通胶囊、番泻叶、甘露醇直肠给药：肥皂液灌肠、甘油灌肠剂等直肠给药：肥皂液灌肠、甘油灌肠剂等谵妄 为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。典型发为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。典型发作一般在数小时至几天内，其发作过程反复、症作一般在数小时至几天内，其发作过程反复、症状通常为日轻夜重。患者可出现幻觉，此时常发状通常为日轻夜重。患者可出现幻觉，此时常发生定向力障碍及烦躁不安生定向力障碍及烦躁不安谵妄的护理措施谵妄的护理措施晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为20-70%20-70%，临终前几日发生率超过，临终前几日发生率超过90%90%。患者年纪大、住院时间长及晚期疾病是谵妄的主要危险因患者年纪大、住院时间长及晚期疾病是谵妄的主要危险因素素 晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进行特异性治疗时应先排晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进行特异性治疗时应先排除一些常见的除一些常见的 诱发因素，如高钙血症、严重贫血、脓毒诱发因素，如高钙血症、严重贫血、脓毒血症、脑脊膜炎及脑转移等血症、脑脊膜炎及脑转移等 要确保患者及其家属的安全，应把患者安置在安静的环境要确保患者及其家属的安全，应把患者安置在安静的环境中，某些恢复性治疗措施可能对患者有利（如患者熟悉的中，某些恢复性治疗措施可能对患者有利（如患者熟悉的物品、日历、闹钟、一定程度的躯体活动物品、日历、闹钟、一定程度的躯体活动肠梗阻肠梗阻 胃肠道梗阻大约影响胃肠道梗阻大约影响3-5%临终患者的临终患者的 生活，但在晚期卵生活，但在晚期卵巢癌及直肠癌患者中比较常见，发生率分别为巢癌及直肠癌患者中比较常见，发生率分别为25-40%和和15-15%。肠梗阻的护理措施肠梗阻的护理措施 禁食禁食 肠胃造瘘术肠胃造瘘术 鼻胃管胃肠减压鼻胃管胃肠减压 观察引流、呕吐、排便、排气观察引流、呕吐、排便、排气胸、腹、心包腔积液胸、腹、心包腔积液 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 ：是指由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸是指由肺癌或其他部位恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症常见并发症 恶性腹腔积液：是指恶性肿瘤引起的腹腔过量液体积聚。恶性腹腔积液：是指恶性肿瘤引起的腹腔过量液体积聚。病因可以是肿瘤细胞侵犯腹膜引起，也可是静脉、淋巴管病因可以是肿瘤细胞侵犯腹膜引起，也可是静脉、淋巴管阻塞引起。男性恶性腹腔积液以胃肠道来源为主，女性以阻塞引起。男性恶性腹腔积液以胃肠道来源为主，女性以妇科肿瘤常见。妇科肿瘤常见。心包积液：是指恶性肿瘤引起的心包腔液体过度积聚。发心包积液：是指恶性肿瘤引起的心包腔液体过度积聚。发病率约为病率约为3%3%，以肺癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤最常，以肺癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤最常见，其次为恶性黑色素瘤及肉瘤。肺癌和乳腺癌占所有心见，其次为恶性黑色素瘤及肉瘤。肺癌和乳腺癌占所有心包积液患者的包积液患者的60%75%60%75%。胸、腹、心包腔积液护理胸、腹、心包腔积液护理 置管引流配合置管引流配合 病人、家属宣教病人、家属宣教 穿刺局部观察护理穿刺局部观察护理 排液量控制排液量控制 腔内注药腔内注药其他症状护理 恶心呕吐 腹泻 尿潴留 吞咽困难 .静脉通路选择与维护静脉通路选择与维护 根据患者状况根据患者状况 治疗需要选择合适治疗需要选择合适的静脉通路：钢针、头皮针、套管的静脉通路：钢针、头皮针、套管针、锁骨下静脉穿刺置管、针、锁骨下静脉穿刺置管、PICCPICC、输液港输液港 外周血管选择：上肢、下肢、颈外、外周血管选择：上肢、下肢、颈外、腹壁静脉腹壁静脉 中心静脉导管维护：换药、更换输中心静脉导管维护：换药、更换输液接头、封管、输液不畅、穿刺局液接头、封管、输液不畅、穿刺局部过敏、堵管处理部过敏、堵管处理面对濒死与死亡 医务人员的死亡教育着重在领悟医学的极限医务人员的死亡教育着重在领悟医学的极限,认识如何照认识如何照顾临终病人与家属，面对遗体时应有尊重生命的态度，通顾临终病人与家属，面对遗体时应有尊重生命的态度，通过认识死亡，更重视以人为本的医学。过认识死亡，更重视以人为本的医学。赵可式赵可式濒死症状 神经系统:意识模糊、谵妄、昏迷 呼吸系统:张口呼吸、叹气样呼吸、呼吸暂停 心血管系统：心跳加快或由快变慢、血压下降 泌尿及肠胃系统：大小便失禁、吐咖啡色液体 皮肤感觉知觉：皮温湿冷、紫绀，感觉迟钝死亡死亡脑死亡脑死亡 自主呼吸停止自主呼吸停止 不可逆性深昏迷无自主性肌肉运动不可逆性深昏迷无自主性肌肉运动 脑干神经反射消失脑干神经反射消失 脑电图呈平直线脑电图呈平直线 脑血液循环完全停止脑血液循环完全停止 脑死亡的诊断必须持续脑死亡的诊断必须持续1212小时以上小时以上濒死与死亡护理 注重患者需求：身体的、信仰的、亲情的 给予足够的私人空间 指导家属做好后事安排 做好尸体料理 做好居丧照护晚期肿瘤患者常见心理问题及心理支持晚期肿瘤病人的心理晚期肿瘤病人的心理 恐惧恐惧如恐惧痛楚，恐惧失去自我控制的能力，恐惧死亡突如恐惧痛楚，恐惧失去自我控制的能力，恐惧死亡突然来临，恐惧死后的世界，等等。然来临，恐惧死后的世界，等等。内疚内疚 -晚期患者很容易将患病的原因归咎于自己，因而产生内晚期患者很容易将患病的原因归咎于自己，因而产生内疚的情绪，或者觉得家人为他奔波劳累、担心，及作出多疚的情绪，或者觉得家人为他奔波劳累、担心，及作出多方面的牺牲，也会感到内疚方面的牺牲，也会感到内疚晚期肿瘤病人的心理晚期肿瘤病人的心理 否认否认 有些患者得悉患病之后，常质疑有些患者得悉患病之后，常质疑“是不是搞错是不是搞错了？了？”或不断寻求不同医生的意见，拒绝相信病或不断寻求不同医生的意见，拒绝相信病情，有些患者则采取绝口不提或怎会是我的想法情，有些患者则采取绝口不提或怎会是我的想法来逃避现实来逃避现实晚期肿瘤病人的心理晚期肿瘤病人的心理 愤怒愤怒 会愤怒诊断或治疗过程中的不足之处，或将愤会愤怒诊断或治疗过程中的不足之处，或将愤怒转移到家属或医护人员身上，以他们作为发怒转移到家属或医护人员身上，以他们作为发泄对象。而如果患者将愤怒埋藏的心底，很容泄对象。而如果患者将愤怒埋藏的心底，很容易形成抑郁。易形成抑郁。晚期肿瘤病人的心理晚期肿瘤病人的心理 讨价还价讨价还价 晚期患者常有讨价还价的心态，如晚期患者常有讨价还价的心态，如“如果能痊愈，或如果能痊愈，或者多有几年寿命，我就尽力为社会做点事情，等，借者多有几年寿命，我就尽力为社会做点事情，等，借此提高复原的希望此提高复原的希望晚期肿瘤病人的心理晚期肿瘤病人的心理 抑郁抑郁 当患者意识到病情状况是不能改变的时候，难过、沮当患者意识到病情状况是不能改变的时候，难过、沮丧及消沉的情绪便会出现，并会引起失眠、食欲下降、丧及消沉的情绪便会出现，并会引起失眠、食欲下降、疲倦等，若抑郁情绪持续，会产生自杀的念头疲倦等，若抑郁情绪持续，会产生自杀的念头 接受接受当患者不再抑郁或愤怒，而以平和的心情接受自己的当患者不再抑郁或愤怒，而以平和的心情接受自己的疾病，甚至去迎接死亡时，就是接受的阶段疾病，甚至去迎接死亡时，就是接受的阶段 给予患者的心理支持给予患者的心理支持 适时地开展死亡教育适时地开展死亡教育 认识生老病死是生命的自然过程，认识生老病死是生命的自然过程，帮助病人客观的面对帮助病人客观的面对死亡死亡,提高最后阶段的生命质量提高最后阶段的生命质量,坦然无憾地告别坦然无憾地告别 积极面对每一天积极面对每一天 积极、向上、乐观的生活态度是每个病人所应持有的有力积极、向上、乐观的生活态度是每个病人所应持有的有力“武器武器”给予患者的心理支持给予患者的心理支持 同感心：要是我，我也会。同感心：要是我，我也会。真挚坦诚：不欺骗、不隐瞒，视患者情况适时告知病情真挚坦诚：不欺骗、不隐瞒，视患者情况适时告知病情 尊重接纳：思想、希望与信念、价值观等尊重接纳：思想、希望与信念、价值观等 怜恤关怀：怜爱、关心、体贴怜恤关怀：怜爱、关心、体贴给予患者的心理支持给予患者的心理支持 多陪伴，他会多一分安全感多陪伴，他会多一分安全感 允许倾诉允许倾诉:鼓励他道出疾病带给他的转变鼓励他道出疾病带给他的转变,和病情加重及面和病情加重及面对死亡他的感受对死亡他的感受 用心聆听是减轻心理压力的最好办法用心聆听是减轻心理压力的最好办法 对于他提出的问题给予回应对于他提出的问题给予回应 鼓励宣泄情绪：悲伤、愤怒鼓励宣泄情绪：悲伤、愤怒 排解疑虑排解疑虑 给予他足够病情的信息给予他足够病情的信息,并在治疗护理计划上让他更多的并在治疗护理计划上让他更多的参与参与患者家属的照护患者家属的照护患者家属的心理患者家属的心理 怨愤怨愤当家人长期为照顾患者而忽视自己的需要，又或者病当家人长期为照顾患者而忽视自己的需要，又或者病人因病症的折磨而变得暴躁和不可理喻，甚至把家人人因病症的折磨而变得暴躁和不可理喻，甚至把家人作为发泄的对象，这些都会使家人感到愤怒作为发泄的对象，这些都会使家人感到愤怒 恐惧恐惧目睹患者的病情反复和不能收到控制，及在疾病中承目睹患者的病情反复和不能收到控制，及在疾病中承受着不同的痛苦，这些往往会使家人感到彷徨和恐惧受着不同的痛苦，这些往往会使家人感到彷徨和恐惧 患者家属的心理患者家属的心理 孤立无援孤立无援 尤其对于一些全职投入照顾患者的家人，很容易会感尤其对于一些全职投入照顾患者的家人，很容易会感到与社会脱节，而自觉处于孤军作战的情况中到与社会脱节，而自觉处于孤军作战的情况中 内疚内疚到病人的痛苦得不到缓解，病情日益严重，家人会质到病人的痛苦得不到缓解，病情日益严重，家人会质疑自己的照顾是否足够或适当，或因为相处上产生的疑自己的照顾是否足够或适当，或因为相处上产生的冲突而责怪自己冲突而责怪自己 教会患者家属的心理放松的方法教会患者家属的心理放松的方法 争取足够的休息争取足够的休息 主动接触医护人员，索取需要的资料主动接触医护人员，索取需要的资料 学习不同的松弛方法，如运动、太极、瑜伽、听音乐、打学习不同的松弛方法，如运动、太极、瑜伽、听音乐、打麻将等麻将等 找可信赖的人倾谈，抒发内心感受找可信赖的人倾谈，抒发内心感受忧郁时，不妨听一听：忧郁时，不妨听一听：（1 1）圆舞曲（肖邦）；（）圆舞曲（肖邦）；（2 2）欢乐颂（贝多芬）；（）欢乐颂（贝多芬）；（3 3）阿莱城姑娘（比才）；（阿莱城姑娘（比才）；（4 4）弦乐小夜曲（柴科夫斯）弦乐小夜曲（柴科夫斯基）；（基）；（5 5）少女的祈祷（巴达奇夫斯卡）；（）少女的祈祷（巴达奇夫斯卡）；（6 6）蓝色多瑙河圆舞曲。蓝色多瑙河圆舞曲。愤怒时，不妨听一听：愤怒时，不妨听一听：（1 1）海顿小夜曲；（）海顿小夜曲；（2 2）月光（德彪西）；（）月光（德彪西）；（3 3）水上）水上音乐（亨德尔）；（音乐（亨德尔）；（4 4）沉思曲（马斯奈）；（）沉思曲（马斯奈）；（5 5）小夜曲（舒伯特）；（小夜曲（舒伯特）；（6 6）棕发少女（德彪西）；）棕发少女（德彪西）；（7 7）寒鸭戏水；（）寒鸭戏水；（8 8）牧羊曲）牧羊曲悲伤时，不妨听一听：悲伤时，不妨听一听：（1 1）春之声圆舞曲；（）春之声圆舞曲；（2 2）拉德斯基进行曲；（）拉德斯基进行曲；（3 3）打）打字机（安得松）；（字机（安得松）；（4 4）马祖卡（肖邦）；（）马祖卡（肖邦）；（5 5）幽）幽默曲（德沃夏克）；（默曲（德沃夏克）；（6 6）乐与之时（舒伯特）；）乐与之时（舒伯特）；（7 7）蓝色多瑙河（施特劳斯）；（）蓝色多瑙河（施特劳斯）；（8 8）匈牙利舞曲）匈牙利舞曲第五号（勃拉姆斯）。第五号（勃拉姆斯）。给予病人家属的心理支持给予病人家属的心理支持 协助患者面对和处理家庭内的问题协助患者面对和处理家庭内的问题 支持家人照顾患者支持家人照顾患者 在心理上预备家人面对病人的死亡在心理上预备家人面对病人的死亡 肯定家属做的努力肯定家属做的努力 开放式聆听开放式聆听 家属因临终陪伴使之对生命有更深层的了解，才是家属陪家属因临终陪伴使之对生命有更深层的了解，才是家属陪伴的最大意义。不要以怜恤的心情来陪伴家属，要和家伴的最大意义。不要以怜恤的心情来陪伴家属，要和家属在陪伴的过程中一起向生命学习。属在陪伴的过程中一起向生命学习。给予病人家属的心理支持给予病人家属的心理支持 接纳家属的选择接纳家属的选择 倾听与陪伴倾听与陪伴 建议家属规律的生活，避免身心耗竭建议家属规律的生活，避免身心耗竭 提醒家属和病人做一些非语言互动，把病人当婴儿一样来提醒家属和病人做一些非语言互动，把病人当婴儿一样来照顾，提醒家属要注意休息吃饭照顾，提醒家属要注意休息吃饭 医护人员应做到医护人员应做到:不领导、不随从、只陪伴不领导、不随从、只陪伴 -不要走在我的前头，因为我会跟不上；不要走在我的不要走在我的前头，因为我会跟不上；不要走在我的后头，因为我不会领路；只要走在我身旁，做我的朋友。后头，因为我不会领路；只要走在我身旁，做我的朋友。哀伤辅导哀伤辅导是在患者去世前后向患者家属提供的一种社会支持。是在患者去世前后向患者家属提供的一种社会支持。亲人，特别是自己心爱的人去世的悲伤是人类所能经亲人，特别是自己心爱的人去世的悲伤是人类所能经历的痛苦经验中最强烈的一种。历的痛苦经验中最强烈的一种。亲人悲伤的发展过程悲伤的发展过程 麻木：可持续几分钟、几小时、几天，此时不能通过正常麻木：可持续几分钟、几小时、几天，此时不能通过正常 渠道宣泄悲伤渠道宣泄悲伤 渴望：发自内心的悲痛，希望逝去的人能回来，有时会强渴望：发自内心的悲痛，希望逝去的人能回来，有时会强烈感觉死者的存在烈感觉死者的存在 颓丧：悲伤渐渐削减，表现对周围事情不感兴趣颓丧：悲伤渐渐削减，表现对周围事情不感兴趣 复元：悲痛削减到可接受的程度，开始面对新生活复元：悲痛削减到可接受的程度，开始面对新生活 -ParkesParkes的悲伤反应四阶段论的悲伤反应四阶段论哀伤辅导哀伤辅导 评估：正常悲伤还是病态悲伤评估：正常悲伤还是病态悲伤 聆听：多倾听，少劝导聆听：多倾听，少劝导 陪伴：陪伴：协助释放悲伤情绪协助释放悲伤情绪 促进适应新生活促进适应新生活终末期照护中的伦理困惑及对策终末期照护中的伦理问题 保护性医疗与知情同意保护性医疗与知情同意 治疗方案的选择治疗方案的选择 职业暴露与自身利益职业暴露与自身利益 护理措施的选择护理措施的选择 抢救措施的选择抢救措施的选择 安乐死安乐死保护性医疗与知情同意 家属常常会悄悄对医生护士说：他不知道他得的什么病，家属常常会悄悄对医生护士说：他不知道他得的什么病，千万别告诉他，医生开了检查单护士需发到病人手中，检千万别告诉他，医生开了检查单护士需发到病人手中，检查单上写着诊断，发还是不发？患者静脉化疗，但患者本查单上写着诊断，发还是不发？患者静脉化疗，但患者本人不知道自己诊断，护士操作前告知怎么做？化疗后患者人不知道自己诊断，护士操作前告知怎么做？化疗后患者出现乏力、恶心、呕吐症状，患者问护士：我怎么越治越出现乏力、恶心、呕吐症状，患者问护士：我怎么越治越难受，我们该怎样回答？难受，我们该怎样回答？职业暴露与护士自身利益职业暴露与护士自身利益 护士在肿瘤病房干了几年，到了生育年龄，担心护士在肿瘤病房干了几年，到了生育年龄，担心细胞毒药物对胎儿造成影响，想更换科室细胞毒药物对胎儿造成影响，想更换科室,该护士该护士把想法告诉了护士长，护士长怎么办？把想法告诉了护士长，护士长怎么办？护理措施的选择 肺癌患者：肋骨、脊髓转移，胸痛、下肢瘫痪，肺癌患者：肋骨、脊髓转移，胸痛、下肢瘫痪，预防压疮的要求预防压疮的要求2-42-4小时翻身一次，但翻身会引起小时翻身一次，但翻身会引起患者爆发痛，病人非常痛苦，还要不要按时翻身？患者爆发痛，病人非常痛苦，还要不要按时翻身？抢救措施的选择 肿瘤晚期患者濒死期要不要实施气管插管、心肺肿瘤晚期患者濒死期要不要实施气管插管、心肺复苏抢救？复苏抢救？是否实施安乐死 “护士给我打一针让我早点过去吧！”面对极度痛苦的癌症晚期患者的哀求，我们该怎么办？伦理决策的指导原则 -相关法律法规 -伦理学原则 -姑息治疗原则和目标国内相关法律法规2008年5月12日实施的护士条例第三章 权利和义务 第十六条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。第十八条 护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。2010年7月1日执行的侵权责任法第七章第五十五条：第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。国外港台相关法律法规国外国外 1992 1992年美国医院协会发表了患者权利宪章宣言年美国医院协会发表了患者权利宪章宣言,其中其中知情知情同意同意成为病人所具有的法律和道德的基本权利成为病人所具有的法律和道德的基本权利港台地区港台地区 台湾医疗法明确规定台湾医疗法明确规定:告知权利人是病人告知权利人是病人 安宁缓和医疗条例第安宁缓和医疗条例第8 8条条 可借鉴，但不能照搬可借鉴，但不能照搬伦理学原则自主：如果一个人有自主权，他就有选择的权利，尊重他人的自主权即他人的选择权和决策权无害和有利：医护人员有不能造成蓄意伤害的义务，并提供有利于患者的治疗和照顾忠诚：忠于患者合理的请求和义务姑息治疗原则 原则：缓解疼痛及其他症状；肯定生命并把死亡视为生命原则：缓解疼痛及其他症状；肯定生命并把死亡视为生命的一部分；既不加速也不延缓死亡；提供身心灵的全面照的一部分；既不加速也不延缓死亡；提供身心灵的全面照顾；支持患者积极地活到最后一刻；帮助家属度过悲伤期。顾；支持患者积极地活到最后一刻；帮助家属度过悲伤期。目标：在有限的生存期内保持舒适和尊严，提高患者及家目标：在有限的生存期内保持舒适和尊严，提高患者及家属的生活质量。属的生活质量。对一种困境需考虑对一种困境需考虑4个方面内容个方面内容 患者的意愿：有自主权的患者有权作出符合自己价值观念患者的意愿：有自主权的患者有权作出符合自己价值观念的决定，而医护人员应尊重患者的意愿和决定的决定，而医护人员应尊重患者的意愿和决定 生活质量：是患者的主观感受，与患者生活环境、教育背生活质量：是患者的主观感受，与患者生活环境、教育背景、价值观念有关，应尊重患者的自我评价。景、价值观念有关，应尊重患者的自我评价。其他因素：医护人员处理问题的原则、家属意见、经济状其他因素：医护人员处理问题的原则、家属意见、经济状况、有无涉及相关法律法规等况、有无涉及相关法律法规等 临床适应征：如果疾病不能治愈，生命支持的目的只是延临床适应征：如果疾病不能治愈，生命支持的目的只是延长生命或推迟死亡这通常不是积极治疗的适应征长生命或推迟死亡这通常不是积极治疗的适应征 临床伦理学（美国）临床伦理学（美国）解决伦理困境的对策解决伦理困境的对策没有既定的规没有既定的规范可遵循范可遵循 了解价值观：自身、病人、家属、文化、社会了解价值观：自身、病人、家属、文化、社会 熟知专业伦理理论及原则熟知专业伦理理论及原则 了解相关的法律法规了解相关的法律法规 掌握医疗机构政策及规章制度掌握医疗机构政策及规章制度 团队合作及行政支持团队合作及行政支持举例：病情告知 做好告知前准备做好告知前准备 觉察病人是否想知道病情觉察病人是否想知道病情 询问病人对病情告知的态度询问病人对病情告知的态度 评估病人对信息的理解能力评估病人对信息的理解能力 依据病人性格类型评估可能的情绪反应依据病人性格类型评估可能的情绪反应 了解家属的顾虑了解家属的顾虑病情告知时 以病人能理解的方式 用外行人可了解的用辞 必要的和重要的信息不能有所疏漏或隐瞒 正确、诚实病情告知是一个持续的过程，并且要有良好的医患关系作基病情告知是一个持续的过程，并且要有良好的医患关系作基础础告知实情的例外 比不告知导致更多的身心伤害比不告知导致更多的身心伤害 病人已表示不想知道病人已表示不想知道 产生自杀念头产生自杀念头 患者自己已知实情要求暂不告诉家属患者自己已知实情要求暂不告诉家属告知所有的事实会伤害病人告知所有的事实会伤害病人,法律允许不告知法律允许不告知;病人要求不必病人要求不必告知，同样可以不告知告知，同样可以不告知病情告知注意事项 与病人建立信任的关系，进行有效的沟通与病人建立信任的关系，进行有效的沟通 运用团队的合作运用团队的合作 把握告知的时机把握告知的时机 把握好告知的度把握好告知的度 告知后持续提供心理支持告知后持续提供心理支持何种程度的告知有利于肿瘤病人参与作出治疗决定？何种程度的告知有利于肿瘤病人参与作出治疗决定？大多数被调查者认为：大多数被调查者认为：告知很好，医务人员提供的信息没有告知很好，医务人员提供的信息没有提高其焦虑程度。但医患之间存在沟通障碍，医护缺乏对提高其焦虑程度。但医患之间存在沟通障碍，医护缺乏对治疗预后信息的提供治疗预后信息的提供 肿瘤治疗护理中，医生护士为患者提供主要的关肿瘤治疗护理中，医生护士为患者提供主要的关怀和照护，在医疗护理中应用伦理学基本原则，怀和照护，在医疗护理中应用伦理学基本原则，指导临床常见伦理问题指导临床常见伦理问题,使我们面对困境不会束使我们面对困境不会束手无策。手无策。结术语 KublerKubler Ross Ross 在在On Death and DyingOn Death and Dying一书中指出一书中指出:绝绝大多数患者都需要一根大多数患者都需要一根“拐杖拐杖”，才能走到最后平静，才能走到最后平静,这这根根“拐杖拐杖”就是他们的亲友及医务人员就是他们的亲友及医务人员 作为医护人员，对于治愈无望的病人作为医护人员，对于治愈无望的病人 我们应该我们应该“常常去帮助，总是去安慰常常去帮助，总是去安慰”陪伴他们走完人生的最后旅程陪伴他们走完人生的最后旅程 舒缓照护，任重道远！舒缓照护，任重道远！谢谢聆听