金匮治水饮诸方解析课堂PPT

金匮要略金匮要略治水饮诸方治水饮诸方路玉良路玉良痰的相关研究1 n欲讨论欲讨论“痰痰”，须先讨论，须先讨论“饮饮”。n众多医家论著开篇首论众多医家论著开篇首论“痰痰”“”“饮饮”。2金匮金匮谓饮有四谓饮有四n其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮；n津液不能外充形体，皆化为痰饮津液不能外充形体，皆化为痰饮n饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；n结于胁中，不上不下结于胁中，不上不下n饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；疼重，谓之溢饮；n水未下行而旁达，又未化汗而出，故身体疼重，即风水，水肿之病水未下行而旁达，又未化汗而出，故身体疼重，即风水，水肿之病n咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。n水停于胸，在心肺之侧水停于胸，在心肺之侧3n仲景依部位分饮为四仲景依部位分饮为四n后世论痰分为五：后世论痰分为五：n或依脏腑而分。如或依脏腑而分。如医宗必读医宗必读：湿痰：湿痰脾；脾；燥痰、气痰燥痰、气痰肺；风痰肺；风痰肝；热痰肝；热痰心；寒心；寒痰痰肾。肾。n或认为：或认为：“书有五痰之名，以五脏分主之也；书有五痰之名，以五脏分主之也；五饮之名，随症见也。其实犹未确当，大抵痰五饮之名，随症见也。其实犹未确当，大抵痰以燥湿为分；饮以表里为别。以燥湿为分；饮以表里为别。”（医学心医学心悟悟）4留饮、伏饮留饮、伏饮n留饮者留而不去，伏饮者即留饮之伏于内者也。留饮者留而不去，伏饮者即留饮之伏于内者也。医门法律医门法律痰饮留伏论痰饮留伏论n夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。留饮者，夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。胸胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。者，有留饮。n膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。5n留饮、伏饮，仲景未给出治法。留饮、伏饮，仲景未给出治法。n病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。n甘遂甘遂 半夏半夏 芍药芍药 甘草甘草n甘遂、甘草击之而出甘遂、甘草击之而出6痰饮痰饮n心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。之。n夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。之；肾气丸亦主之。n桂枝桂枝 茯苓茯苓 白术白术 甘草甘草n附子附子 肉桂肉桂 茯苓茯苓 泽泻泽泻 丹皮丹皮n熟地熟地 山药山药 山茱萸山茱萸7n金匮金匮云：夫短气，有微饮，当从小便去之，云：夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。并出二方，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。并出二方，其妙义愈益彰着，首卷辨息论中，已详仲景分其妙义愈益彰着，首卷辨息论中，已详仲景分别呼吸言病之旨矣。今短气亦分呼吸，各出一别呼吸言病之旨矣。今短气亦分呼吸，各出一方，呼气之短，用苓桂术甘汤以通其阳，阳化方，呼气之短，用苓桂术甘汤以通其阳，阳化气则小便能出矣。吸气之短，用肾气丸以通其气则小便能出矣。吸气之短，用肾气丸以通其阴，肾气通则小便之关门利矣。一言半句之间，阴，肾气通则小便之关门利矣。一言半句之间，莫非精蕴，其斯以为圣人乎！莫非精蕴，其斯以为圣人乎！医门法律医门法律论苓桂术甘汤肾气丸二方论苓桂术甘汤肾气丸二方 8n腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之。主之。n防己防己 花椒花椒 葶苈子葶苈子 大黄大黄9悬饮悬饮n病悬饮者，十枣汤主之。病悬饮者，十枣汤主之。n甘遂甘遂 大戟大戟 芫花芫花 大枣大枣10溢饮溢饮n病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。汤亦主之。n麻黄麻黄 桂枝桂枝 麻黄麻黄 桂枝桂枝 芍药芍药n杏仁杏仁 半夏半夏n石膏石膏 干姜干姜 细辛细辛 五味子五味子n生姜生姜 大枣大枣n甘草甘草 甘草甘草11n溢饮之证，水饮溢出于表，荣卫尽为之不利，溢饮之证，水饮溢出于表，荣卫尽为之不利，必仿伤寒病荣卫两伤之法，发汗以散其水，而必仿伤寒病荣卫两伤之法，发汗以散其水，而荣卫通经脉行，则四肢之水亦散矣。究竟大青荣卫通经脉行，则四肢之水亦散矣。究竟大青龙升天而行云雨，小青龙鼓浪而奔沧海，治饮龙升天而行云雨，小青龙鼓浪而奔沧海，治饮证必以小青龙为第一义也。证必以小青龙为第一义也。医门法律医门法律论大小青龙汤论大小青龙汤n尤怡曰：大青龙合桂麻而去芍药加石膏，则水尤怡曰：大青龙合桂麻而去芍药加石膏，则水气不甚而挟热者宜之。倘饮多而寒伏，则必以气不甚而挟热者宜之。倘饮多而寒伏，则必以小青龙为当也。小青龙为当也。12n膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。n木防己木防己 石膏石膏 桂枝桂枝 人参人参 茯苓茯苓 芒硝芒硝 n吐下俱行不愈，则阴阳之气俱虚，木防己汤补吐下俱行不愈，则阴阳之气俱虚，木防己汤补虚散饮，虚者受补即愈。实者饮邪固结不解，虚散饮，虚者受补即愈。实者饮邪固结不解，故复发不愈，乃寒气凝聚未解，故去石膏，恐故复发不愈，乃寒气凝聚未解，故去石膏，恐寒胃也。加茯苓淡以渗饮，芒硝咸以软坚。寒胃也。加茯苓淡以渗饮，芒硝咸以软坚。13支饮支饮n心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。n泽泻泽泻 白术白术n支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。n厚朴厚朴 大黄大黄 枳实枳实n支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。n葶苈子葶苈子 大枣大枣n支饮胸满，邪在肺也，宜用木防己汤、葶苈大支饮胸满，邪在肺也，宜用木防己汤、葶苈大枣汤。支饮腹满，邪在胃也，故用厚朴大黄汤，枣汤。支饮腹满，邪在胃也，故用厚朴大黄汤，即小承气汤也。即小承气汤也。14n呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（饮故也，小半夏汤主之（千金千金云：小半夏云：小半夏加茯苓汤）。加茯苓汤）。n卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。加茯苓汤主之。n假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。五苓散主之。15n饮家渴者，是水停气不化生津液而渴也；呕家饮家渴者，是水停气不化生津液而渴也；呕家渴者，是呕吐胃干燥伤津液而渴也，故曰呕家渴者，是呕吐胃干燥伤津液而渴也，故曰呕家本应渴也。先呕后渴者，当少少与饮之，以和本应渴也。先呕后渴者，当少少与饮之，以和胃生津，为欲解也；若呕吐后反不渴者，是必胃生津，为欲解也；若呕吐后反不渴者，是必心下素有支饮故也。惟主小半夏汤止呕，而不心下素有支饮故也。惟主小半夏汤止呕，而不加茯苓者，以不渴并无新饮，且呕后已伤津液，加茯苓者，以不渴并无新饮，且呕后已伤津液，不可再行利水，重竭津液也。不可再行利水，重竭津液也。16n赵良曰：心下痞，膈间有水，眩悸者，阳气必赵良曰：心下痞，膈间有水，眩悸者，阳气必不宣散也。经云：以辛散之。半夏、生姜皆味不宣散也。经云：以辛散之。半夏、生姜皆味辛，辛，本草本草半夏可治膈上痰。心下坚呕逆眩半夏可治膈上痰。心下坚呕逆眩者，亦上焦阳气虚不能升发，所以半夏生姜并者，亦上焦阳气虚不能升发，所以半夏生姜并治之。悸则心受水凌，非半夏可独治，必加茯治之。悸则心受水凌，非半夏可独治，必加茯苓去水，下肾逆以安神，神安则悸愈也。苓去水，下肾逆以安神，神安则悸愈也。17n悸者，筑筑然跳动病也。上条心下有悸，是水悸者，筑筑然跳动病也。上条心下有悸，是水停心下为病也；此条脐下有悸，是水停脐下为停心下为病也；此条脐下有悸，是水停脐下为病也。若欲作奔豚，则为阳虚，当以茯苓桂枝病也。若欲作奔豚，则为阳虚，当以茯苓桂枝甘草大枣汤主之；今吐涎沫，水逆胃也，巅眩甘草大枣汤主之；今吐涎沫，水逆胃也，巅眩水阻阳也，则为水盛，故以五苓散主之也。水阻阳也，则为水盛，故以五苓散主之也。18n咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。n夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤。日，一岁，宜十枣汤。n久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。饮家。n咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。19n青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，足厥逆，气从小腹上冲胸咽气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。n茯苓茯苓 桂枝桂枝n五味子五味子n甘草甘草20n冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去去桂桂，加干姜、细辛，以治其咳满。，加干姜、细辛，以治其咳满。n咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。n茯苓茯苓n半夏半夏n干姜干姜 细辛细辛 五味子五味子n甘草甘草21n水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。阳故也。n若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。利之。22小青龙小青龙 苓甘五味姜辛汤加减诸方苓甘五味姜辛汤加减诸方n麻黄（形肿，阳气不达者，忌血虚）麻黄（形肿，阳气不达者，忌血虚）桂枝桂枝（冲气（冲气气从小腹上冲胸咽）气从小腹上冲胸咽）芍药芍药n杏仁（形肿，阳气不达者，不忌血虚）杏仁（形肿，阳气不达者，不忌血虚）n茯苓茯苓n半夏（冒而呕者）半夏（冒而呕者）n干姜干姜细辛（咳，胸满者）细辛（咳，胸满者）五味子五味子n甘草甘草n大黄（胃热上冲）大黄（胃热上冲）23n先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。茯苓汤主之。24n病痰饮者，当以温药和之。病痰饮者，当以温药和之。n饮当去水温补转剧论饮当去水温补转剧论 元元张子和张子和儒门事亲儒门事亲n依据：内经叙痰饮四条，皆因湿土为害。依据：内经叙痰饮四条，皆因湿土为害。n故曰故曰丑未太阴湿土，辰戌太阳寒水。二化本丑未太阴湿土，辰戌太阳寒水。二化本自不同，其病亦异。夫湿土太过，则饮发于中。自不同，其病亦异。夫湿土太过，则饮发于中。今人以为脾土不足，则轩岐千古之书，可从乎？今人以为脾土不足，则轩岐千古之书，可从乎？不可从乎？不可从乎？25n内经内经曰曰岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，甚则饮发中满。太阳司天，湿气变物，水饮内甚则饮发中满。太阳司天，湿气变物，水饮内蓄，中满不食。注云：此年太阴在泉，湿监于蓄，中满不食。注云：此年太阴在泉，湿监于地，病之原始，地气生焉。少阴司天，湿土为地，病之原始，地气生焉。少阴司天，湿土为四之气，民病鼽衄饮发。又，土郁之发，民病四之气，民病鼽衄饮发。又，土郁之发，民病饮发注下，跗肿身重。又，太阴所至，为积饮饮发注下，跗肿身重。又，太阴所至，为积饮痞隔。又，太阴所至，蓄满。又，太阴之胜，痞隔。又，太阴所至，蓄满。又，太阴之胜，与太阴之复，皆云饮发于中。以此考之，土主与太阴之复，皆云饮发于中。以此考之，土主湿化，不主寒；水主寒化，不主湿。天多雨，湿化，不主寒；水主寒化，不主湿。天多雨，地有积潦，皆以为水。在地有积潦，皆以为水。在内经内经属土，冰霜属土，冰霜凝，风气凄凛，此水之化也。凝，风气凄凛，此水之化也。26n此论饮之所得。其来有五：有愤郁而得之者，此论饮之所得。其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者。饮证虽多，无得之者，有热时伤冷而得之者。饮证虽多，无出于此。出于此。27