PCI术前术中和术后ppt课件

ppt课件.1PCI术前、术中和术后用药术前、术中和术后用药ppt课件.2前言前言n据文献资料报道，冠心病在我国的平均发病率为据文献资料报道，冠心病在我国的平均发病率为6.42，每年死于冠心病者至少，每年死于冠心病者至少100万人。万人。n近年来，在规范药物治疗基础上进行经皮的冠状近年来，在规范药物治疗基础上进行经皮的冠状动脉成形术（动脉成形术（PCI）及冠状动脉搭桥术及冠状动脉搭桥术(CABG)是治疗冠心病的重要方法。是治疗冠心病的重要方法。n经经PCI能够疏通狭窄或阻塞的心脏血管能够疏通狭窄或阻塞的心脏血管(冠状动冠状动脉脉)，较为彻底迅速的缓解、消除冠心病患者心绞，较为彻底迅速的缓解、消除冠心病患者心绞痛的症状，显著降低老年冠心病患者的病死率和痛的症状，显著降低老年冠心病患者的病死率和再缺血发生率，是血液循环重建和冠心病治疗的再缺血发生率，是血液循环重建和冠心病治疗的有效方法。特别是对于急性有效方法。特别是对于急性ST段抬高性心肌梗死，段抬高性心肌梗死，尽早地开通梗死相关动脉，恢复冠脉血流更是至尽早地开通梗死相关动脉，恢复冠脉血流更是至关重要。关重要。ppt课件.3n自从自从1977年年Gruntgiz首次应用经皮冠状动脉首次应用经皮冠状动脉腔内成形术（腔内成形术（PTCA）治疗冠心病以来，介入）治疗冠心病以来，介入治疗在全球范围内迅速普及、推广，已成为冠治疗在全球范围内迅速普及、推广，已成为冠心病的主要治疗方法。近年来，随着新技术如心病的主要治疗方法。近年来，随着新技术如支架、旋磨、旋切、激光的开发应用，冠心病支架、旋磨、旋切、激光的开发应用，冠心病介入治疗的适应症不断扩大，疗效日益提高。介入治疗的适应症不断扩大，疗效日益提高。nPCI具有穿刺损伤小、止血方便、血管并发症具有穿刺损伤小、止血方便、血管并发症少、恢复快、不影响溶栓或抗凝药物的连续使少、恢复快、不影响溶栓或抗凝药物的连续使用等优点。用等优点。ppt课件.4n斑块损害及其核心部分的暴露是血栓形成的初斑块损害及其核心部分的暴露是血栓形成的初始条件血液中的血小板聚集、凝血和纤溶系始条件血液中的血小板聚集、凝血和纤溶系统又在血栓形成中起决定作用，有多种因素可统又在血栓形成中起决定作用，有多种因素可以激活凝血系统，在内皮细胞受损时。可表达以激活凝血系统，在内皮细胞受损时。可表达组织因子组织因子(TF)与血液中的凝血因子与血液中的凝血因子形成复合形成复合物后启动内源性凝血过程继而形成凝血酶，物后启动内源性凝血过程继而形成凝血酶，凝血酶又进一步激活血小板。激活纤维蛋白原凝血酶又进一步激活血小板。激活纤维蛋白原转化为纤维蛋白，纤维蛋白结合活化糖蛋白转化为纤维蛋白，纤维蛋白结合活化糖蛋白ba受体又促进血小板聚集，抗凝血系统受体又促进血小板聚集，抗凝血系统和凝血系统失衡导致血栓形成。和凝血系统失衡导致血栓形成。ppt课件.5n冠状动脉介入治疗引起斑块破裂和内膜撕裂引冠状动脉介入治疗引起斑块破裂和内膜撕裂引起血小板聚积和不同程度的血栓形成。起血小板聚积和不同程度的血栓形成。n因血液的高凝状态、血栓和因血液的高凝状态、血栓和(或或)斑块脱落及血小斑块脱落及血小板在微循环异常激活与黏附等原因，可能导致已板在微循环异常激活与黏附等原因，可能导致已开通血管的相应心肌微循环障碍，甚至血管闭塞，开通血管的相应心肌微循环障碍，甚至血管闭塞，进而影响临床预后。进而影响临床预后。n血小板血栓不仅参与手术期，而且参与和术后血血小板血栓不仅参与手术期，而且参与和术后血管再闭塞的发生。参与管再闭塞的发生。参与PCI后再狭窄过程。后再狭窄过程。n基于上述机制，近年来最为引人注目的基于上述机制，近年来最为引人注目的PCI围手围手术期的药物包括新的抗血小板药物糖蛋白术期的药物包括新的抗血小板药物糖蛋白ba抑制剂、血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂和肝抑制剂、血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂和肝素抗凝治疗。素抗凝治疗。ppt课件.6冠脉造影n狭窄 血栓Thrombus in LAD/DIAGppt课件.7PCI过程ppt课件.8支架植入过程示意图ppt课件.9支架植入血栓形成支架植入血栓形成支架植入术可引起血管内膜损伤，促进血小板激活和聚集，导致围术期支架内血栓形成。Hoffmann R et al.Circulation.1996;94:1247-1254ppt课件.10凝血酶生成凝血酶生成组织因子黏附分子血小板激活血小板激活血管壁炎症反应血管壁炎症反应PCI血栓形成主要机制ppt课件.11 血小板在动脉血栓形成中的作用血小板在动脉血栓形成中的作用血小板聚集：为血栓形成的血小板聚集：为血栓形成的前提和核心前提和核心，凝血系统激活的凝血系统激活的前提和核心前提和核心。没有血小板激活，就没有血栓形成没有血小板激活，就没有血栓形成抗血小板治疗：是抗血小板治疗：是ACS的首要治疗措施之一。的首要治疗措施之一。ppt课件.12抗血小板药物抗血小板药物 ppt课件.13阿司匹林阿司匹林 主要通过对分布于血小板中的环氧主要通过对分布于血小板中的环氧合酶一合酶一1(C0X1)529位丝氨酸残基的位丝氨酸残基的乙酰化不可逆性抑制血栓素乙酰化不可逆性抑制血栓素A2(TXA2)的合成，使得小剂量阿司匹林理想地作的合成，使得小剂量阿司匹林理想地作用于血小板，从而形成对用于血小板，从而形成对TXA2依赖的血依赖的血小板聚集产生不可逆性抑制。小板聚集产生不可逆性抑制。ppt课件.14阿司匹林：阿司匹林：n抗栓作用的有效性和安全性已经从约抗栓作用的有效性和安全性已经从约70个随机个随机临床试验临床试验(包括包括115 000例有不同动脉硬化例有不同动脉硬化血栓并发症风险的患者血栓并发症风险的患者)的分析中得到了充分的分析中得到了充分的证明。的证明。n多个二级预防临床试验结果表明，对各种缺血多个二级预防临床试验结果表明，对各种缺血性心脑血管疾病患者以及其他高危人群短期或性心脑血管疾病患者以及其他高危人群短期或长期阿司匹林治疗会在随后的心肌梗死、脑卒长期阿司匹林治疗会在随后的心肌梗死、脑卒中、血管性死亡方面获得明确的益处。中、血管性死亡方面获得明确的益处。ppt课件.15n剂量：剂量：50-150 mg/d的阿司匹林在抗栓方面的阿司匹林在抗栓方面同样有效，而胃肠道不良反应或出血等风险却同样有效，而胃肠道不良反应或出血等风险却是剂量依赖性的，因此，使用最低有效剂量是剂量依赖性的，因此，使用最低有效剂量(50100mgd作为长期治疗作为长期治疗)才是最为合才是最为合理的策略理的策略疗效最大，毒性最小。疗效最大，毒性最小。n不良反应：阿司匹林的不良反应包括胃肠黏膜不良反应：阿司匹林的不良反应包括胃肠黏膜糜烂、溃疡及出血，颅内出血及变态反应糜烂、溃疡及出血，颅内出血及变态反应(包包括哮喘、鼻炎、风疹、血管性水肿及阿司匹林括哮喘、鼻炎、风疹、血管性水肿及阿司匹林诱导的过敏样反应诱导的过敏样反应)。ppt课件.16对于阿司匹林抵抗的确切定义尚无定论，但通过多对于阿司匹林抵抗的确切定义尚无定论，但通过多方面报道可以发现目前有以下两种：方面报道可以发现目前有以下两种：临床阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂临床阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂量的阿司匹林，但仍有冠心病、脑卒中或外周血量的阿司匹林，但仍有冠心病、脑卒中或外周血管疾病的发生。管疾病的发生。生化性阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐生化性阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂量的阿司匹林，但通过血小板功能检测仍有持剂量的阿司匹林，但通过血小板功能检测仍有持续血小板活化的现象。续血小板活化的现象。阿司匹林抵抗：阿司匹林抵抗：ppt课件.17阿司匹林抵抗的可能机制：阿司匹林抵抗的可能机制：n阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多种机制阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多种机制中的一种。中的一种。n血小板短暂表达的血小板短暂表达的COX-2。n血小板与外源性血小板与外源性TXA2的合成，依从性差，剂的合成，依从性差，剂量不足，共存的其他疾病及吸烟等。量不足，共存的其他疾病及吸烟等。n非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)拮抗阿司匹林的抗栓作拮抗阿司匹林的抗栓作用及基因多态性。用及基因多态性。ppt课件.18噻吩吡啶类噻吩吡啶类n噻吩吡啶类对血小板噻吩吡啶类对血小板ADP受体受体P2Y12修饰的不修饰的不可逆性，对抗可逆性，对抗ADP诱导的血小板聚集。诱导的血小板聚集。n噻氯吡啶已常规与阿司匹林合用于噻氯吡啶已常规与阿司匹林合用于PCI术后的患术后的患者，但由于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡者，但由于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡格雷取代噻氯吡啶成为格雷取代噻氯吡啶成为PCI术后抗血小板治疗的术后抗血小板治疗的标准方案。标准方案。n噻氯吡啶不良反应有高脂血症、中性粒细胞减少、噻氯吡啶不良反应有高脂血症、中性粒细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血和血栓性血小板减血小板减少、再生障碍性贫血和血栓性血小板减少性紫癜。少性紫癜。ppt课件.19氯吡格雷：氯吡格雷：n临床试验发现氯吡格雷临床试验发现氯吡格雷(75 mg/d)在长期治疗的过在长期治疗的过程中，减少缺血性脑卒中、心肌梗死与血管性死亡程中，减少缺血性脑卒中、心肌梗死与血管性死亡复合风险方面的临床效果稍微优于阿司匹林复合风险方面的临床效果稍微优于阿司匹林(325 mgd)。也正是基于上述发现，氯吡格雷被批准。也正是基于上述发现，氯吡格雷被批准用于近期心肌梗死、近期脑卒中与明确的周围动脉用于近期心肌梗死、近期脑卒中与明确的周围动脉疾病。疾病。n由于氯吡格雷与阿司匹林在作用机制方面的互补性，由于氯吡格雷与阿司匹林在作用机制方面的互补性，使得对各种高风险临床情况下二者联合应用的有效使得对各种高风险临床情况下二者联合应用的有效性与安全性成为被研究的对象。性与安全性成为被研究的对象。ppt课件.20ADP受体拮抗剂氯吡格雷首负荷首负荷300mg，以后每日，以后每日75mg维持维持临床评价：临床评价：n抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；n由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久小板作用强而持久,通常停药后再持续通常停药后再持续7-10天。天。n价格高价格高(氯吡格雷氯吡格雷20元元/天，天，600元元/月月)ppt课件.21氯吡格雷抵抗：氯吡格雷抵抗：n正如阿司匹林抵抗一样，对于氯吡格雷抵抗还正如阿司匹林抵抗一样，对于氯吡格雷抵抗还没有一个明确的、公认的定义。文献中出现的没有一个明确的、公认的定义。文献中出现的为氯吡格雷在体内抑制血小板功能失败，包括为氯吡格雷在体内抑制血小板功能失败，包括没有达到它的药理学效果的患者没有达到它的药理学效果的患者(用血小板功能用血小板功能试验界定试验界定)和和“治疗失败治疗失败”(接受氯吡格雷治疗接受氯吡格雷治疗的患者有的患者有“再发事件再发事件”)。估计氯吡格雷抵抗的。估计氯吡格雷抵抗的发生率为发生率为430%。n一些小规模研究结果表明根据测定血小板功能一些小规模研究结果表明根据测定血小板功能界定的界定的“氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗”者，可能有更高的血者，可能有更高的血栓事件风险。栓事件风险。ppt课件.22氯吡格雷氯吡格雷 的药效学的药效学(75mg)(75mg)参参 数数起效时间起效时间 2 2小时小时ADPADP诱导的血小板聚集的诱导的血小板聚集的 40406060 最大抑制率最大抑制率 出血时间出血时间 基线的基线的1 12 2倍倍恢复正常时间（作用结束）恢复正常时间（作用结束）7 7天天 ppt课件.23氯吡格雷抵抗的可能机制：氯吡格雷抵抗的可能机制：n依从性差、药物剂量不足或不合适、药物之间依从性差、药物剂量不足或不合适、药物之间的相互作用；的相互作用；n血小板血小板P2Y12受体等的基因多态性、受体等的基因多态性、ADP释释放增加以及其他血小板活化途径的上调。放增加以及其他血小板活化途径的上调。ppt课件.24抗血小板药物及其作用机制GPIIb/IIIa 受体拮抗剂凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素活化的血小板 COX 抑抑制剂制剂阿司匹林 ADP受体拮抗受体拮抗剂剂塞氯吡啶/氯吡格雷血小板活化磷酸二酯酶抑制剂P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂 普拉格雷阿昔单抗替罗非班替罗非班依替巴肽ppt课件.25GPbIIIa受体拮抗剂受体拮抗剂n血小板在各种刺激因素的刺激下，其糖蛋白血小板在各种刺激因素的刺激下，其糖蛋白b和和a结合成结合成b a受体，并在细胞膜上表达。受体，并在细胞膜上表达。n纤维蛋白原、血管性假血友病因子、纤维粘连蛋白纤维蛋白原、血管性假血友病因子、纤维粘连蛋白和和Vitroneetin通过精氨酸通过精氨酸-甘氨酸一天冬氨酸系列甘氨酸一天冬氨酸系列连接到血小板糖蛋白连接到血小板糖蛋白b a受体上。受体上。n所有激活剂激活血小板的最终生物途径是粘连蛋白所有激活剂激活血小板的最终生物途径是粘连蛋白和糖蛋白和糖蛋白ba受体结合将相邻血小板连接成受体结合将相邻血小板连接成为一个整体。血小板表面的整合素为一个整体。血小板表面的整合素GPII ba是是血小板聚集的最后共同通路血小板聚集的最后共同通路(不论初始的激活途径不论初始的激活途径)nGPII ba受体的拮抗剂通过抢占受体的拮抗剂通过抢占GP II b IIIa从而拮抗纤维蛋白原、血友病因子从而拮抗纤维蛋白原、血友病因子(vWF)或或其他配体，从而达到对血小板聚集的抑制作用。其他配体，从而达到对血小板聚集的抑制作用。ppt课件.26u 在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林和氯吡格雷等仅能和氯吡格雷等仅能不可逆地不可逆地抑制其中的一条或几条抑制其中的一条或几条通路，从而通路，从而部分抑制部分抑制血小板聚集。血小板聚集。u GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，竞争性占据竞争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该受体，阻止纤维蛋白原等与该受体的结合，从而受体的结合，从而最快速，最完全最快速，最完全地抑制血小板聚地抑制血小板聚集集GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂ppt课件.27n 优点n最强、最直接的可逆性血小板抑制剂n早期使用可使中高危ACS或PCI患者获益n单抗类、非肽类和小分子肽类三种n目前没有发现药物抵抗现象n 缺点n单抗类（阿昔单抗）价格昂贵GP IIb/IIIa受体拮抗剂ppt课件.28n静脉制剂：目前主要有静脉制剂：目前主要有3种包括：单克隆抗体阿种包括：单克隆抗体阿昔单抗；肽类抑制剂埃替非巴肽以及非肽类抑制昔单抗；肽类抑制剂埃替非巴肽以及非肽类抑制剂替罗非班。剂替罗非班。GP II b IIIa受体拮抗剂的不受体拮抗剂的不良反应有出血和血小板减少症，没有证据表明重良反应有出血和血小板减少症，没有证据表明重复使用阿昔单抗、埃替非巴肽及替罗非班的潜在复使用阿昔单抗、埃替非巴肽及替罗非班的潜在风险，而这在理论上可以引起变态反应、对阿昔风险，而这在理论上可以引起变态反应、对阿昔单抗的中和及血小板减少症。单抗的中和及血小板减少症。ppt课件.29n口服制剂：至少已有口服制剂：至少已有5个关于口服剂型的试个关于口服剂型的试验，一项关于其中验，一项关于其中4个试验的荟萃分析表明，个试验的荟萃分析表明，口服口服GP II b IIIa受体拮抗剂并不比阿司受体拮抗剂并不比阿司匹林更有效，当与阿司匹林联合应用时不比匹林更有效，当与阿司匹林联合应用时不比安慰剂有效。还增加病死率。安慰剂有效。还增加病死率。ppt课件.30 血小板血小板GP II b IIIa受体拮抗剂与肝素和阿受体拮抗剂与肝素和阿司匹林联合治疗时，最常见的不良事件是出血。司匹林联合治疗时，最常见的不良事件是出血。另外该药可能造成血小板计数下降，这种下降另外该药可能造成血小板计数下降，这种下降在中断盐酸替罗非班的治疗后可逆转。另外尚在中断盐酸替罗非班的治疗后可逆转。另外尚有药物相关的非出血性不良反应，恶心有药物相关的非出血性不良反应，恶心(1.7)、发热、发热(1.5)、头痛、头痛(1.1)；ppt课件.31替罗非班在替罗非班在PCI中的作用机制：中的作用机制：通过抑制血小板通过抑制血小板ba受体，抑制血小受体，抑制血小板激活和聚集，减轻病变部位的血栓负荷，减板激活和聚集，减轻病变部位的血栓负荷，减少少PCI术后急性及亚急性血栓形成；术后急性及亚急性血栓形成；可以抑制血小板激活过程中所释放的大量缩可以抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎性反应，从而改善血管物质和炎性反应，从而改善AMI患者行急患者行急诊诊PCI术后血流和心肌灌注，减少术后血流和心肌灌注，减少PCI术后慢术后慢血流及无复流出现；血流及无复流出现；ppt课件.32改善支架后引起的内皮细胞功能紊乱，改改善支架后引起的内皮细胞功能紊乱，改善内皮细胞介导的舒血管作用，显著改善善内皮细胞介导的舒血管作用，显著改善PCI术后梗死相关血管的血流；术后梗死相关血管的血流；能减少能减少PCI过程中微血栓脱落引起的血管远过程中微血栓脱落引起的血管远端栓死的发生率，改善微循环，增加梗死相端栓死的发生率，改善微循环，增加梗死相关区域的再灌注。关区域的再灌注。ppt课件.33替罗非班（欣维宁）的药代学特点n 血浆清除率血浆清除率n无性别差异无性别差异 n年龄：年龄：65岁者比岁者比65岁者低岁者低1926%n种族：不同种族之间无差异种族：不同种族之间无差异n肝功不良者：轻中度肝功能异常者与健康人无明显区别肝功不良者：轻中度肝功能异常者与健康人无明显区别n肾功能不良：肌酐清除率肾功能不良：肌酐清除率30 ml/min者，其血浆清除率显者，其血浆清除率显著降低（著降低（50%）；替罗非班可被透析清除）；替罗非班可被透析清除ppt课件.34n 半衰期：约为半衰期：约为 2h3hn 达峰时间：静脉注射达峰时间：静脉注射 5min 血小板抑制率血小板抑制率93%n 作用可逆：停药作用可逆：停药1.54h，血小板功能迅速恢复，血小板功能迅速恢复ppt课件.35替罗非班的不良反应n 出血和血小板减少 多项研究均证明替罗非班的主要出血并发症与安慰剂相似，严重血小板减少发生率也与安慰剂相似，均罕见。n 其它不良反应 骨盆痛疼（6%）冠状动脉破裂（5%）心动过缓（4%）头昏（3%）下肢痛（3%）迷走神经反应（2%）出汗（2%）恶心（1%)头痛（1%)可逆性血小板减少（1.5%）ppt课件.36使用替罗非班的监测问题n 血小板计数l 负荷剂量6h后及用药期间，至少每日1次l 当血小板数明显下降时，应加强监测 ppt课件.37替罗非班的应用范围nACS（PCI术前早期应用或早期保守治疗）n中/高危ACS患者（尤其合并糖尿病和高凝倾向者）nPCI术中n血栓负荷较重者n慢血流、无血流者n斑块负荷重，预扩后远端栓塞风险高者n靶病变部位有溃疡或瘤样扩张者nPCI术后n血栓形成风险高者n血小板增高症或血小板功能亢进者n等待外科手术者n术前10天停ASA、术前1周停氯吡格雷；术前4h停替罗非班ppt课件.38 根据不同的心血管风险的评估，推荐阿司根据不同的心血管风险的评估，推荐阿司匹林作为一级预防。匹林作为一级预防。“阿司匹林与氯吡格雷抵阿司匹林与氯吡格雷抵抗抗”正在成为研究的焦点，通过开发出标准化正在成为研究的焦点，通过开发出标准化的检测血小板功能的试验，研究及确定的检测血小板功能的试验，研究及确定“生化生化性抵抗性抵抗”与与“临床抵抗临床抵抗”的关系。从而达到通的关系。从而达到通过检测血小板功能判断预后，监测抗血小板药过检测血小板功能判断预后，监测抗血小板药物，一个崭新的个体化抗血小板治疗的时代即物，一个崭新的个体化抗血小板治疗的时代即将到来。将到来。ppt课件.39n越来越多的研究结果表明，联合应用氯吡格越来越多的研究结果表明，联合应用氯吡格雷与阿司匹林可获得更大的益处。但在没有雷与阿司匹林可获得更大的益处。但在没有明确心血管疾病史患者中尚不宜使用。现有明确心血管疾病史患者中尚不宜使用。现有的的GPb/a受体拮抗剂对于不常规行早期受体拮抗剂对于不常规行早期冠状动脉血运重建的冠状动脉血运重建的ACS患者的获益与风险患者的获益与风险比尚不明确。相反，对于行比尚不明确。相反，对于行PCI的患者，通过的患者，通过加用静脉加用静脉GPb/a受体拮抗剂强化抗血小受体拮抗剂强化抗血小板治疗来减少与操作有关的血栓并发症是合板治疗来减少与操作有关的血栓并发症是合理的。理的。ppt课件.40抗凝药 肝素（肝素（UFH)在人体内由肥大细胞产生与释放，肝在人体内由肥大细胞产生与释放，肝脏、肺和血浆含量最丰富，临床应用的肝素来源于脏、肺和血浆含量最丰富，临床应用的肝素来源于牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量15000(2000-40000)。肝素在体内、外都有抗。肝素在体内、外都有抗凝作用，通过其精氨酸反应中心使凝血酶以及其他凝作用，通过其精氨酸反应中心使凝血酶以及其他凝血因子的丝氨酸活化中心失活而起抗凝作用。凝血因子的丝氨酸活化中心失活而起抗凝作用。ppt课件.41其抗凝作用机理包括以下几个步骤：其抗凝作用机理包括以下几个步骤：肝素和抗凝血酶肝素和抗凝血酶III分子在血液中呈游离状态。分子在血液中呈游离状态。肝素与肝素与AT-III分子的赖氨酸残基结合生成肝素分子的赖氨酸残基结合生成肝素 AT-III复合物，使复合物，使AT-III分子中的精氨酸反应中心发生构象改分子中的精氨酸反应中心发生构象改变。变。AT-III构象发生改变后，大大地增加了构象发生改变后，大大地增加了AT-III与因子与因子IIa、IXa、Xa、XIa和和XIIa的结合，可使其作用增强的结合，可使其作用增强1000倍，形成肝素、倍，形成肝素、AT-III、凝血酶等因子复合物，使、凝血酶等因子复合物，使凝血酶等因子失活，抑制纤维蛋白形成而发挥抗凝作用。其凝血酶等因子失活，抑制纤维蛋白形成而发挥抗凝作用。其中中IIa和和Xa最易受抑制，灭活最易受抑制，灭活IIa不仅可以阻止纤维蛋白生不仅可以阻止纤维蛋白生成，而且能够抑制成，而且能够抑制IIa引起的因子引起的因子V和和的活化。的活化。与此同时，肝素从肝素、与此同时，肝素从肝素、AT-III、凝血因子的复合物、凝血因子的复合物中解离出来。游离后的肝素可再与中解离出来。游离后的肝素可再与AT-III结合继续发生抗结合继续发生抗凝效应。凝效应。ppt课件.42n静脉给药迅速产生抗栓作用，但静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大个体差异较大n应用时应用时需监测需监测APTT或或ACT，通常将，通常将APTT延长至延长至50-70秒（秒（8001000U/h）n停用肝素后出现停用肝素后出现反跳反跳现象是普通肝素的缺陷之一现象是普通肝素的缺陷之一n通常应用通常应用3-7日，日前尚未确定最佳的治疗时程日，日前尚未确定最佳的治疗时程肝素（Heparin）ppt课件.43低分子肝素（低分子肝素（LMWH）低分子肝素（低分子肝素（LMWH）是肝素分子经化学或酶降解）是肝素分子经化学或酶降解的片段，分子量在的片段，分子量在4000-6000之间，实际上，之间，实际上，UFH与与LMWH的抗凝活性、药物动力学特性以及其的抗凝活性、药物动力学特性以及其它生物学方面的所有差异都来自于它生物学方面的所有差异都来自于LMWH的结合力的结合力较低。与普通肝素类似，低分子肝素的糖链中，大较低。与普通肝素类似，低分子肝素的糖链中，大约共有约共有13具有结合凝血酶的戊糖序列，但含有具有结合凝血酶的戊糖序列，但含有18个以上糖单位能结合凝血酶的糖链在低分子肝素明个以上糖单位能结合凝血酶的糖链在低分子肝素明显少于普通肝素。因此，低分子肝素一抗凝血酶复显少于普通肝素。因此，低分子肝素一抗凝血酶复合物的抗凝血酶合物的抗凝血酶(a因子因子)活性较普通肝素低。只有活性较普通肝素低。只有在戊糖序列的低分子肝素保留了灭活在戊糖序列的低分子肝素保留了灭活Xa因子的活性，因子的活性，其抗其抗Xa与抗与抗a因子之比为因子之比为2.4：1。ppt课件.44 低分子肝素是非常有效的抗凝药，这是低分子肝素是非常有效的抗凝药，这是因为低分子肝素能够引起内皮细胞释放因为低分子肝素能够引起内皮细胞释放组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(TFPI)，而组织因，而组织因子途径抑制物可结合因子子途径抑制物可结合因子Xa并抑制组织并抑制组织因子因子TF-因子因子a的复合物，这就从起点的复合物，这就从起点水平阻断凝血过程，另外。低分子肝素水平阻断凝血过程，另外。低分子肝素-抗凝血酶复合物能够灭活在血小板上的抗凝血酶复合物能够灭活在血小板上的因子因子Xa，这就进一步增强了抗凝效果。，这就进一步增强了抗凝效果。ppt课件.45与普通肝素相比，具有以下优点：与普通肝素相比，具有以下优点：抗栓作用较强，而抗凝作用较弱。抗栓作用较强，而抗凝作用较弱。它与血小板和它与血小板和PF4结合力下降则可以解释肝素结合力下降则可以解释肝素诱导的血小板减少症发生率较低。诱导的血小板减少症发生率较低。LMWH与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，因与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，因而血浆半衰期较长，是普通肝素的而血浆半衰期较长，是普通肝素的2-4倍。生物倍。生物利用度较高利用度较高(80)，用法较简单。，用法较简单。LMWH主要主要通过肾脏途径清除，肾功能衰竭的病人生物半衰通过肾脏途径清除，肾功能衰竭的病人生物半衰期延长，轻到中度肾功能衰竭期延长，轻到中度肾功能衰竭(肌酐清除率肌酐清除率30-80ml分钟分钟)时，伊诺肝素的抗凝血效果仅轻度时，伊诺肝素的抗凝血效果仅轻度增加。增加。ppt课件.46 比较安全，不必经常进行剂量监控。比较安全，不必经常进行剂量监控。低分子肝素不易被血小板第四因子灭低分子肝素不易被血小板第四因子灭活，很少与血浆蛋白结合，与内皮细胞、活，很少与血浆蛋白结合，与内皮细胞、巨噬细胞和细胞外基质的结合及灭活减巨噬细胞和细胞外基质的结合及灭活减少，其抗凝活性更易于预测。少，其抗凝活性更易于预测。ppt课件.47n 其药效较易控制，不需监测其药效较易控制，不需监测APTTn 易于用于院外患者易于用于院外患者n 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）n 目前已成为目前已成为ACS患者抗凝的首选药物患者抗凝的首选药物 克赛、速碧林、法安明克赛、速碧林、法安明低分子肝素低分子肝素(LMWH)ppt课件.48新型抗凝药物比伐卢定新型抗凝药物比伐卢定(bivalirudin)比伐卢定是合成的比伐卢定是合成的20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特异、可逆性的抑制剂，无论凝血酶处于血液循环中还特异、可逆性的抑制剂，无论凝血酶处于血液循环中还是与血栓结合，本品均可与其催化位点和阴离子结合位是与血栓结合，本品均可与其催化位点和阴离子结合位点发生特异性结合，从而直接抑制凝血酶的活性，其清点发生特异性结合，从而直接抑制凝血酶的活性，其清除依赖于肾功能，和剂量及性别无关，肾功能正常时的除依赖于肾功能，和剂量及性别无关，肾功能正常时的半衰期为半衰期为25 min，轻度肾功能不全时不影响本品的清除，轻度肾功能不全时不影响本品的清除，中度至重度肾功能不全会使本品的清除率下降约中度至重度肾功能不全会使本品的清除率下降约20，而透析患者则可下降而透析患者则可下降80，应适当减量并监测活化凝血，应适当减量并监测活化凝血时间时间(activated clotting time，ACT)。相关试验证明。相关试验证明比伐卢定用于行比伐卢定用于行PCI的肝素诱导的血小板减少症（的肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者是安全而有效的。患者是安全而有效的。ppt课件.49新型抗凝药物磺达肝癸钠新型抗凝药物磺达肝癸钠(商品名安卓商品名安卓)是人工合成的单纯戊糖结构，其设计是以普通肝是人工合成的单纯戊糖结构，其设计是以普通肝素和低分子肝素中均包含的天然戊糖结构为基础。素和低分子肝素中均包含的天然戊糖结构为基础。通过结构改良，显著增加了对抗凝血酶通过结构改良，显著增加了对抗凝血酶(AT)的亲的亲和力，优化了药代动力学特性。药理特点为特异和力，优化了药代动力学特性。药理特点为特异性结合抗凝血酶性结合抗凝血酶III(ATIII)，选择性作用于，选择性作用于Xa，对，对因子因子Xa的中和作用阻断了凝血级联反应，并抑制的中和作用阻断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大，从而起到抗凝作了凝血酶的形成和血栓的增大，从而起到抗凝作用。磺达肝癸钠可静脉或者皮下给药。皮下给药用。磺达肝癸钠可静脉或者皮下给药。皮下给药后吸收迅速完全，生物利用度后吸收迅速完全，生物利用度100。血浆浓度上血浆浓度上升迅速而下降缓慢，达血浆峰浓度的时间不到升迅速而下降缓慢，达血浆峰浓度的时间不到2 h，半衰期大约半衰期大约17 h，因此抗栓活性可维持，因此抗栓活性可维持24 h。ppt课件.50 磺达肝癸钠磺达肝癸钠的药物临床试验确定的最佳剂量为的药物临床试验确定的最佳剂量为2.5mg/d。静脉注射可更快获得血浆峰浓度。静脉注射可更快获得血浆峰浓度而半衰期不变。给药而半衰期不变。给药3-4 d后达到稳态血浆浓后达到稳态血浆浓度。它具有线性、剂量依赖性的药代动力学特度。它具有线性、剂量依赖性的药代动力学特性，提供高度可预测的反应，用药过程中无需性，提供高度可预测的反应，用药过程中无需监测。由于个体内和个体间的变异性均很小，监测。由于个体内和个体间的变异性均很小，因此可以固定剂量给药而无需调整。磺达肝癸因此可以固定剂量给药而无需调整。磺达肝癸钠主要以原型经肾脏清除，因此在肾功能不全钠主要以原型经肾脏清除，因此在肾功能不全和年龄和年龄75岁患者半衰期增加到岁患者半衰期增加到21 h。当肌。当肌酐清除率酐清除率50(I A)；前降支近段狭；前降支近段狭窄窄70(I A)；n伴左心室功能减低的伴左心室功能减低的2支或支或3支病变支病变(I B)；n大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的积大于左心室面积的10，I B)。n非前降支近段的单支病变且缺血面积小于左心室非前降支近段的单支病变且缺血面积小于左心室面积面积10者，则对预后改善无助者，则对预后改善无助(IlIA)。ppt课件.55稳定性冠心病的血运重建治疗稳定性冠心病的血运重建治疗n具有下列特征的患者进行血运重建可以具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：改善症状：n任何血管狭窄任何血管狭窄70伴心绞痛，且优化药物伴心绞痛，且优化药物治疗无效者治疗无效者(I A)；n有呼吸困难或慢性心力衰竭有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血，且缺血面积大于左心室的面积大于左心室的10，或存活心肌的供，或存活心肌的供血由狭窄血由狭窄70的罪犯血管提供者的罪犯血管提供者(Ila B)。n优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助对改善症状无助(IlIC)。ppt课件.56急性冠脉综合征（ACS）分型ST段抬高的段抬高的ACS（STE-ACS）u ST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（STEMI）非非ST段抬高的段抬高的ACS（NSTE-ACS）u不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UA）uST段不抬高的心肌梗死（段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）uUA/NSTEMI病因和临床表现相似，但严重程度不同，其主要区别在于缺血是否严重到有足够量的心肌损害，以至于能够检测到心肌损害的标记物：TnI，TnT或CK-MB。ppt课件.57非非ST段抬高型段抬高型ACS(NSTE-ACS)的血运重建治疗的血运重建治疗 需要行紧急冠状动脉造影的情况：需要行紧急冠状动脉造影的情况：(1)持续或反复发作的缺血症状。持续或反复发作的缺血症状。(2)自发的自发的ST段动态演变段动态演变(压低压低0.1 mV或短暂或短暂抬高抬高)。(3)前壁导联前壁导联V2一一V4深的深的ST段压低，提示后段压低，提示后壁透壁性缺血。壁透壁性缺血。(4)血液动力学不稳定。血液动力学不稳定。(5)严重室性心律失常严重室性心律失常。ppt课件.58 对对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险患者应当进行危险分层，根据危险分层定是否行早期血运重建治疗。推荐采用全球分层定是否行早期血运重建治疗。推荐采用全球急性冠状动脉事件注册急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险评分作为危险分层的首选评分方法。危险分层的首选评分方法。n冠状动脉造影若显示适合冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；n若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略。血流储备分数检测以决定治疗策略。n建议根据建议根据GRACE评分是否评分是否140及高危因素的多少，及高危因素的多少，作为选择紧急作为选择紧急(2 h)、早期、早期(24 h)以及延迟以及延迟(72 h内内)有创治疗策略的依据。有创治疗策略的依据。ppt课件.59急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗的血运重建治疗 对对STEMI的再灌注策略主要建议如下：的再灌注策略主要建议如下：n建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心的中心(I A)，若患者被送到有急诊若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生考虑上级医院的医生(事先已建立好固定联系者事先已建立好固定联系者)迅速到该医疗机构进行迅速到该医疗机构进行直接直接PCI(b C)；n急诊急诊PCI中心须建立每天中心须建立每天24 h、每周、每周7天的应急系统，并能在接诊天的应急系统，并能在接诊90 min内开始直接内开始直接PCI(I B)；n如无直接如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂量溶栓剂(II a A)；n除心源性休克外，除心源性休克外，PCI(直接、补救或溶栓后直接、补救或溶栓后)应仅限于开通罪犯病变应仅限于开通罪犯病变(a B)；n在可行直接在可行直接PCI的中心，应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要的中心，应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要的转运的转运(IIIA)；n对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用主动脉球囊反搏对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用主动脉球囊反搏(IIIB)。ppt课件.60择期择期PCI药物治疗n 阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林冶疗的患者应在阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林冶疗的患者应在PCI前服用阿司匹林前服用阿司匹林100300 mg。以往未服用阿司匹林。以往未服用阿司匹林的患者应在的患者应在PCI术前至少术前至少2 h，最好，最好24 h前给予阿司匹林前给予阿司匹林300 mg口服。口服。n 氯吡格雷：氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前6 h或更早服用者，通常给予氯吡格雷或更早服用者，通常给予氯吡格雷300 mg负荷剂量。如负荷剂量。如果术前果术前6 h未服用氯吡格雷，可给了氯吡格雷未服用氯吡格雷，可给了氯吡格雷600 mg负负荷剂量，此后给予荷剂量，此后给予75 mgd维持。冠状动脉造影阴性或维持。冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可停用氯吡格雷。病变不需要进行介入治疗可停用氯吡格雷。n 肝素：肝素是目前标准的术中抗凝药物。与血小板糖蛋肝素：肝素是目前标准的术中抗凝药物。与血小板糖蛋白白GPII bIII a受体拮抗剂合用者，同术期普通肝素剂受体拮抗剂合用者，同术期普通肝素剂量应为量应为50-70 U/kg；如未与；如未与GPII bIII a受体拮抗剂合受体拮抗剂合用，围术期普通肝素剂量应为用，围术期普通肝素剂量应为70100 Ukg。ppt课件.61NSTE-ACS的PCI药物治疗n 阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给术前给予阿司匹林负荷量予阿司匹林负荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林术前给予阿司匹林100300 mg口服。口服。n 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者术前可给了术前可给了600 mg负荷剂量，其后负荷剂量，其后75 mg/d继续维持。继续维持。有研究表明，术后氯吡格雷有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持，维持7 d，以后改，以后改为为75 mg/d 维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血。已服用过氯吡格雷的血。已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者可考虑术前再给患者可考虑术前再给予氯吡格雷予氯吡格雷300600 mg负荷剂量。或口服替格瑞洛负荷负荷剂量。或口服替格瑞洛负荷剂量剂量180 mg，维持剂量，维持剂量90 mg、2次次d；或口服普拉格；或口服普拉格雷负剂量雷负剂量60 mg，维持剂量，维持剂量10 mg/d。n GPII bIII a受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者实施实施PCI时使用替罗非班。时使用替罗非班。ppt课件.62n肝素和低分子肝素应避免交叉使用。肝素和低分子肝素应避免交叉使用。n磺达肝癸钠不建议应用于磺达肝癸钠不建议应用于eGFR20 ml/min/1.73 m 2 的患的患者；对者；对eGFR eGFR20 ml/min/1.73 m 2的肾功能不全患的肾功能不全患者不需要减少剂量。者不需要减少剂量。n对对eGFR30 ml/min/1.73 m 2的患者不建议用依诺肝素；对的患者不建议用依诺肝素；对eGFR 30-60ml/min/1.73 m 2 的肾功能不全患者建议减半量。的肾功能不全患者建议减半量。n除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况，PCI术后一般可术后一般可停用抗凝药物。停用抗凝药物。n对高危缺血风险人群对高危缺血风险人群(持续性心绞痛、血液动力学不稳定、持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常难治性心律失常)，应立即送入导管室，在联合应用双联抗，应立即送入导管室，在联合应用双联抗血小板药物的同时，一次性静脉注射普通肝素，其后实施血小板药物的同时，一次性静脉注射普通肝素，其后实施PCI，术中必要时追加肝素。对有高危出血风险的患者，可，术中必要时追加肝素。对有高危出血风险的患者，可以考虑用比伐卢定替代肝素。以考虑用比伐卢定替代肝素。ppt课件.63n 对中高度缺血风险对中高度缺血风险(肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、ST段段动态变化动态变化)，并计划在，并计划在2448 h内实施内实施PCI的患者，可在的患者，可在术前开始使用肝素术前开始使用肝素60 Ukg，或依诺肝素，或依诺肝素1 mg/kg/12 h(75岁以上者岁以上者0.75 mg/kg/12 h)，或磺达肝癸钠，或磺达肝癸钠2.5mgd皮下注射，或比伐卢定皮下注射，或比伐卢定0.1 mg/kg静脉注射静脉注射(其后其后0.25 mg/kg/h。维持。维持)。n 对低缺血风险对低缺血风险(肌钙蛋白阴性，无肌钙蛋白阴性，无ST段改变段改变)的患者，推的患者，推荐使用保守治疗策略。建议磺达肝癸钠荐使用保守治疗策略。建议磺达肝癸钠2.5 mg/d皮下注皮下注射或依诺肝素射或依诺肝素1 mg/kg/12 h(75岁以上者岁以上者0.75 mg/kg/12 h)皮下注射。皮下注射。ppt课件.64 PCI术中普通肝素与术中普通肝素与GPbIIIa受体拮抗剂合用者，活受体拮抗剂合用者，活化凝血时间化凝血时间(ACT)应维持在应维持在200250 s；如未合用；如未合用GPbIIIa受体拈抗剂，受体拈抗剂，ACT应维持于应维持于250-350 s。ACT降至降至150-180 s以下时可拔除股动脉鞘管。如果围术期使用了以下时可拔除股动脉鞘管。如果围术期使用了足量依诺肝素足量依诺肝素(1 mgkg)皮下注射至少皮下注射至少2次，距离依诺肝次，距离依诺肝素最后一次使用时间素最后一次使用时间8 h，在，在PCI术中不需要追加依诺肝术中不需要追加依诺肝素；如术前依诺肝素皮下注射少于素；如术前依诺肝素皮下注射少于2次，或距离依诺肝素次，或距离依诺肝素最后一次使用时间最后一次使用时间8-12 h，则追加依诺肝素剂量，则追加依诺肝素剂量0.30 mg/kg；如距离依诺肝素最后一次使用时间超过；如距离依诺肝素最后一次使用时间超过12 h，则按照则按照0.75 mg/kg剂量追加依诺肝素。如术前使用了比剂量追加依诺肝素。如术前使用了比伐卢定，则在伐卢定，则在PCI 开始前追加开始前追加0.5 mg/kg，其后按，其后按1.75 mg/kg/h的剂量持续静脉滴注。如术前使用了磺达肝癸的剂量持续静脉滴注。如术前使用了磺达肝癸钠，则必须在钠，则必须在PCI实施时追加肝素实施时追加肝素50-100 Ukg。建议。建议对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜，并存对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜，并存ACT水平监水平监测下实施测下实施PCI。ppt课件.65STEMI的直接PCIn阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量量300 mg，已服用阿司匹林的患者给予，已服用阿司匹林的患者给予100-300 mg口服。口服。n氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者可给氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者可给予予600 mg负荷剂量，其后负荷剂量，其后75 mg/d继续维持，或替格瑞继续维持，或替格瑞洛口服负荷剂量洛口服负荷剂量180 mg，维持剂量，维持剂量90 mg、2次次/d；或普；或普拉格雷口服负荷剂量拉格雷口服负荷剂量60 mg，维持剂量，维持剂量10 mg/d。nGP lIb/a受体拮抗剂：受体拮抗剂：PCI术前使用术前使用GP 1Ib/a受体拮受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有争议。关于抗剂预治疗是否有利目前仍有争议。关于GP II b/a受体受体拮抗剂在拮抗剂在PCI术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用雷，术中均可应用GP 1Ib/a受体拮抗剂。根据中国心血受体拮抗剂。根据中国心血管医生临床应用的经验，对于富含血栓病变的患者行管医生临床应用的经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，时，可以考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量可以考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量500750ug/次，每次间隔次，每次间隔35 min，总量，总量15002250ug。ppt课件.66 术中抗凝药物：术中抗凝药物：PCI术前用过普通肝素者，术前用过普通肝素者，PCI术中根据术中根据ACT测定值必要时追加普通肝素，测定值必要时追加普通肝素，并可考虑应用并可考虑应用GPb/a受体拮抗剂。与受体拮抗剂。与GPb/a受体拮抗剂合用者，术中普通肝素受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为剂量应为60 U/kg；未与；未与GPb/a受体拮受体拮抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为抗剂合用者，术中普通肝素剂量应为100 U/kg。也可使用比伐卢定。也可使用比伐卢定0.75 mg/kg，其，其后后1.75 mg/kg/h维持。维持。ppt课件.67双联抗血小板药物应用持续时间双联抗血小板药物应用持续时间n术后阿司匹林术后阿司匹林100 mg/d长期维持。长期维持。n接受接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少板药物治疗至少1个月，最好持续应用个月，最好持续应用12个月个月(I B)。n置入置入DES的患者双联抗血小板治疗军少的患者双联抗血小板治疗军少12个月个月(I B)。n但对但对ACS患者，无论詈人患者，无论詈人BMS或或DES，双联抗血，双联抗血小板药物治疗至少持续应用小板药物治疗至少持续应用12个月个月(I B)。n双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血。双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血。ppt课件.68PCI术中其他用药n冠状动脉血流缓慢现象冠状动脉血流缓慢现象(coronary slow flow phenomenon，CSFP)，指的是冠脉造影发，指的是冠脉造影发现正常或几乎正常的冠脉远端血管造影剂充盈现正常或几乎正常的冠脉远端血管造影剂充盈延迟。冠脉血流缓慢常继发于急性冠脉综合征、延迟。冠脉血流缓慢常继发于急性冠脉综合征、冠脉痉挛、冠脉瘤等原发冠脉病变，但在冠脉冠脉痉挛、冠脉瘤等原发冠脉病变，但在冠脉无狭窄的患者中并不罕见，国外报道冠脉造影无狭窄的患者中并不罕见，国外报道冠脉造影中的检出率在中的检出率在7237之间。硝酸甘油之间。硝酸甘油和维拉帕米对和维拉帕米对CSFP有一定的治疗作用。有一定的治疗作用。ppt课件.69硝酸甘油硝酸甘油基本作用：基本作用：n(1)松弛平滑肌，以对血管平滑肌的作用最为明显。松弛平滑肌，以对血管平滑肌的作用最为明显。n(2)扩张动静脉，尤以扩张容量血管作用显著。扩张动静脉，尤以扩张容量血管作用显著。n(3)降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量。降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量。n(4)明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显“习。习。n(5)使冠状动脉血流量重新分配，改善缺血区的血流量。使冠状动脉血流量重新分配，改善缺血区的血流量。经导管冠脉内缓慢注射硝酸甘油经导管冠脉内缓慢注射硝酸甘油100-400ug，可重复，可重复给药，复查造影，至血流改善给药，复查造影，至血流改善。ppt课件.70维拉帕米维拉帕米n维拉帕米是维拉帕米是L型钙通道阻滞药，通过调节型钙通道阻滞药，通过调节动脉血管平滑肌细胞胞膜上的钙离子内动脉血管平滑肌细胞胞膜上的钙离子内流，扩张心脏正常部位和缺血部位的冠流，扩张心脏正常部位和缺血部位的冠脉主干和小动脉，但至今文献对维拉帕脉主干和小动脉，但至今文献对维拉帕米是否能改善冠脉血流无明确的结论。米是否能改善冠脉血流无明确的结论。n经导管冠脉内缓慢注射维拉帕米经导管冠脉内缓慢注射维拉帕米100400ug复查造影，至血流改善。复查造影，至血流改善。ppt课件.71 应当对患者进行健康教育，嘱其坚持每周应当对患者进行健康教育，嘱其坚持每周5次，次，至少每天至少每天1次次3060 min适当强度的有氧运动。适当强度的有氧运动。戒烟、控制饮食和体重，改变生活方式、饮食疗戒烟、控制饮食和体重，改变生活方式、饮食疗法及药物治疗。将法及药物治疗。将LDL-C控制于控制于2.6 mmolL(100 mgdl)。在极高危人群中，控制。在极高危人群中，控制LDL-C2.0 mmolL(80 mgdl)。推荐更多摄入。推荐更多摄入富含不饱和脂肪酸的食物如含有富含不饱和脂肪酸的食物如含有Omega-3脂肪脂肪酸的鱼类等。酸的鱼类等。ppt课件.72 通过药物治疗和生活方式的改变使血压控制通过药物治疗和生活方式的改变使血压控制13080 mm Hg。无论其血脂水平如何，。无论其血脂水平如何，除非存在禁忌证，所有患者均应使用他汀类除非存在禁忌证，所有患者均应使用他汀类药物。药物。B受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI应作为一线用药。应作