简4级临床专业筛检

公公 共共 卫卫 生生 学学 院院 黄 河 浪 第第 五五 章章诊断试验和诊断试验和 筛检试验筛检试验2010PPT体检体检乳腺癌？乳腺癌？一系列的筛检与一系列的筛检与诊断试验诊断试验体检体检钼钯钼钯X线摄片线摄片乳腺癌？乳腺癌？一系列的筛检与一系列的筛检与 诊断试验诊断试验FNA检测检测体检体检钼钯钼钯X线摄片线摄片乳腺癌？乳腺癌？一系列的筛检一系列的筛检 与诊断试验与诊断试验穿刺抽吸术（细针）穿刺抽吸术（细针）手术手术活检活检案例案例FNA检测检测体检体检钼钯钼钯X线摄片线摄片乳腺癌？乳腺癌？一系列的筛检一系列的筛检 与诊断试验与诊断试验手术手术活检活检治疗治疗FNAFNA检测检测体检体检钼钯钼钯X X线摄片线摄片乳腺癌？乳腺癌？一系列的筛检一系列的筛检与诊断试验与诊断试验该患者无不适主诉，乳房触诊等物诊均无异该患者无不适主诉，乳房触诊等物诊均无异常，为何医生还要对其行乳腺钼钯常，为何医生还要对其行乳腺钼钯X X线检查？线检查？既然钼钯既然钼钯X X线检查已提示为异常，为何还要再线检查已提示为异常，为何还要再行行FNAFNA检查，增加病人的痛苦、创伤和诊疗费检查，增加病人的痛苦、创伤和诊疗费用？用？假设该患者的假设该患者的X X线检查为异常，而线检查为异常，而FNAFNA检查为检查为正常，是否有必要进一步行外科手术活检？正常，是否有必要进一步行外科手术活检？一名一名5454岁妇女患乳腺癌概率的估计岁妇女患乳腺癌概率的估计01001360204080640.3患乳腺癌的概率（患乳腺癌的概率（%）钼钯钼钯X线异常线异常FNA检测阳性检测阳性乳房触诊正常若乳房触诊发现乳腺若乳房触诊发现乳腺肿块，则患乳腺癌的肿块，则患乳腺癌的概率为概率为20-40%若若FNA检测阴检测阴性，则性，则99%的把的把握可排除乳腺癌握可排除乳腺癌第一节第一节 概述概述一一 概念、目的、分类概念、目的、分类 筛检筛检ScreeningScreening运用快速、简便的运用快速、简便的检验、检查或其他检验、检查或其他措施，在健康的人措施，在健康的人群中，发现那些表群中，发现那些表面健康，但可疑有面健康，但可疑有病或有缺陷的人。病或有缺陷的人。诊断诊断Diagnosis指临床上医务人员指临床上医务人员通过详尽的检查及通过详尽的检查及调查等方法收集信调查等方法收集信息、资料，经过整息、资料，经过整理加工后对病人病理加工后对病人病情的基本认识和判情的基本认识和判断。断。筛查目的筛查目的1 1 实现实现“三早三早”2 2 发现高危人群发现高危人群3 3 了解疾病的自然史了解疾病的自然史4 4 进行疾病监测进行疾病监测筛查类型筛查类型按对象范围分按对象范围分整群筛查整群筛查选择性筛查选择性筛查按项目数量分按项目数量分单项筛查单项筛查多项筛查多项筛查按目的划分按目的划分治疗性筛查治疗性筛查预防性筛查预防性筛查筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验 筛检与诊断示意图筛检与诊断示意图 筛检阴性筛检阴性（未患某病）（未患某病）筛检阳性筛检阳性（病人或可疑病人（病人或可疑病人）诊断阴性诊断阴性（未患某病）（未患某病）病人病人 治疗治疗筛查筛查 诊断诊断筛检筛检诊断诊断1 1 重大公共卫生问题重大公共卫生问题2 2 对疾病有进一步的诊断对疾病有进一步的诊断 方法和条件方法和条件3 3 对疾病有有效防治措施对疾病有有效防治措施4 4 有早期识别症状、体征、有早期识别症状、体征、检测办法检测办法5 5 了解疾病的自然史了解疾病的自然史6 6 方法简单、快速、经济、方法简单、快速、经济、安全、有效安全、有效7 7 很节省很节省8 8 有财力保证有财力保证9 9 有完整、定期筛查计划有完整、定期筛查计划 考虑成本与收益考虑成本与收益10 10 合符医学伦理合符医学伦理1 1 灵敏度、特异度要高灵敏度、特异度要高2 2 快速、简单、价廉、快速、简单、价廉、易进行易进行3 3 安全、可靠、尽量见安全、可靠、尽量见 赛、减少损伤和痛苦赛、减少损伤和痛苦二二 运用运用 原则原则三筛检与诊断三筛检与诊断区别区别筛检试验筛检试验识别健康人与可疑患识别健康人与可疑患者者1 1 目的：早期发现疾病目的：早期发现疾病 2 2 对象：以社区表面健对象：以社区表面健 康者康者3 3 方法：简便、快速、方法：简便、快速、痛痛 苦少苦少4 4 费用：便宜费用：便宜5 5 处理：进一检查和观察处理：进一检查和观察诊断试验诊断试验识别可疑患者与真正识别可疑患者与真正的病人的病人1 1 目的：确诊疾病目的：确诊疾病2 2 对象：医院门诊和住院对象：医院门诊和住院 病人病人3 3 方法：精确且相对复杂、方法：精确且相对复杂、费时等费时等4 4 费用：相对昂贵费用：相对昂贵5 5 处理：治疗处理：治疗第二节第二节 诊断试验和筛检试验的评价诊断试验和筛检试验的评价 一一 评价的基本步骤评价的基本步骤 评价：评价：将待评筛检试验与诊断目标疾将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法病的标准方法-“-“金标准金标准”进行同步进行同步盲法比较，判定对疾病盲法比较，判定对疾病“诊断诊断”的真的真实性和价值实性和价值 (一一)确定金标准确定金标准 金标准金标准（Gold standard Gold standard）：）：目前被公认的最可靠、最权威的、可以反映有目前被公认的最可靠、最权威的、可以反映有 病或无病实际情况的诊断方法（又标准诊断）病或无病实际情况的诊断方法（又标准诊断）（二）（六）的内容自学（从略）（二）（六）的内容自学（从略）P94 P94 9595 尸检尸检 特殊检查和影像诊断特殊检查和影像诊断 长期随访的结果长期随访的结果 活检活检 手术发现手术发现 微生物培养微生物培养 主要指标有三类：主要指标有三类：真实性真实性（定义）（定义）可靠性可靠性（定义）（定义）收益收益二二 评价指标评价指标金标准金标准 筛检试验筛检试验 患者患者非患者非患者合计合计 阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BR1阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DR2合计合计C1C2N评价试验评价试验整理表整理表（一）评价试验评价试验真实性（validity）测量值与实际值相符合的程度测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准亦称效度，又称准 确性（确性（accuracyaccuracy）包括包括 灵敏度与假阴性率灵敏度与假阴性率 特异度与假阳性率特异度与假阳性率 约登（约登（正确）指数正确）指数 粗一致（粗一致（符合率）符合率）1 1 灵敏度与假阴性率灵敏度与假阴性率 灵敏度灵敏度(真阳性率真阳性率)即实际有病而按该筛检标准被正确地判即实际有病而按该筛检标准被正确地判 为有病的百分率为有病的百分率 假阴性率假阴性率(漏诊率、第二类错误漏诊率、第二类错误)即实际有病，但根据该筛检标准被定为非即实际有病，但根据该筛检标准被定为非 病者的百分率病者的百分率%CAA100灵敏度%CAC100假阴性率2 2 特异度与假阳性率特异度与假阳性率 特异度特异度(真阴性率真阴性率)实际无病按该诊断标准被正确地判实际无病按该诊断标准被正确地判 为无病的百分率为无病的百分率 假阳性率假阳性率(误诊率、第一类错误误诊率、第一类错误)即实际无病，但根据该诊断标准被即实际无病，但根据该诊断标准被 定为有病的百分率定为有病的百分率%100DBD特异度%DBB100假阳性率3 3 约登（正确）指数约登（正确）指数 约登指数约登指数,是灵敏度和特异度之和减去是灵敏度和特异度之和减去1 1 约登指数约登指数=（灵敏度十特异度）（灵敏度十特异度）1 1 l-l-（假阳性率十假阴性率）（假阳性率十假阴性率）约登指数介于约登指数介于01。约登指数越接近。约登指数越接近1，该试验的真实性越好。该试验的真实性越好。4 粗一致性（符合率）粗一致性（符合率）粗一致率粗一致率=a+da+b+c+d100%该值越大，试验的真实性越好该值越大，试验的真实性越好筛检试验筛检试验 患病状况患病状况 合计合计患者患者非患者非患者+16580245-45730775合计合计2108101020例例1 1 某病患病状况与筛检结果某病患病状况与筛检结果计算结果计算结果灵敏度灵敏度 =165/=165/（165+45165+45）100%=78.6%100%=78.6%特异度特异度 =730/=730/（80+73080+730）100%=90.1%100%=90.1%正确指数正确指数 =78.6%+90.1%-1=68.7%=78.6%+90.1%-1=68.7%符合率符合率 =（165+730165+730）/1020/1020 100%=87.7%100%=87.7%假阴性率假阴性率 =45/=45/（165+45165+45）100%=21.4%100%=21.4%假阳性率假阳性率 =80/=80/（80+73080+730）100%=0.24100%=0.24+165 80 D C 45 730（二）评价试验的可靠性（二）评价试验的可靠性（Reliability）又称信度、精确度，指某一筛检方又称信度、精确度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性者时，所获结果的一致性 1 影响因素影响因素 受试对象生物学变异受试对象生物学变异 观察者的差异观察者的差异 实验条件的差异实验条件的差异 这样做可靠吗这样做可靠吗？（1）变异系数（）变异系数（Coefficient of variance,CV）CV=S X 100%该指标适用于该指标适用于计量资料计量资料的可靠性分析。的可靠性分析。CVCV越小，可靠性越好越小，可靠性越好。（2 2）符合率）符合率(同上同上)2 2 评价可靠性的指标评价可靠性的指标)()()(221122211CRCRNCRCRDANKappa （3 3）KappaKappa值值 考虑了机遇因素对一致性的影响考虑了机遇因素对一致性的影响 KappaKappa值值 =实际一致性实际一致性/非机遇一致性非机遇一致性该值表示不同观察者对某一结果的判定该值表示不同观察者对某一结果的判定或同一观察者在不同情况下对某结果判或同一观察者在不同情况下对某结果判定的一致性程度。定的一致性程度。KappaKappa值范围在值范围在与之间与之间,Kappa,Kappa值越高，一致性越好。值越高，一致性越好。Kappa值值 一致性强度一致性强度 0弱弱00.2轻轻0.210.40尚好尚好 0.410.60中度中度 0.610.80高度高度0.811最强最强表表2 Kappa值判断标准值判断标准 例例2:2:甲乙两医生肺结核甲乙两医生肺结核X X光诊断光诊断甲医生甲医生 乙医生乙医生 X X光阳性光阳性X X光阴性光阴性合计合计 X X光阳性光阳性4646101056R1X X光阴性光阴性1212323244R2合计合计58C142C2100N 观察一致性观察一致性(P0)=(a+d)/N=(46+30)/100=78%机遇一致性机遇一致性（PC）=（R1C1/N+R2C2/N)/N =(56x58/100+44x42/100)/100=51%非机遇一致性非机遇一致性 =100%51%=49%实际一致性实际一致性 =78%51%=27%KappaKappa值值 =实际一致率实际一致率/非机遇一致率非机遇一致率 =27%/49%=0.55（中等中等）（三）（三）评价试验的受益评价试验的受益 即从个人效益和社会效益的生物学、社会经济学等即从个人效益和社会效益的生物学、社会经济学等 方面进行评价，可用间接指标方面进行评价，可用间接指标 1 预测值（预测值（Predictive value）%100BAA阳性预测值阳性预测值阳性预测值：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性阴性预测值阴性预测值：是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性%100DCD阴性预测值患病率患病率(%)(%)灵敏灵敏度度(%)(%)特异度特异度(%)(%)筛检筛检结果结果诊断诊断 合计合计 阳阳PVPV(%)(%)阴阴PVPV (%)(%)糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病1.522.999.834205463.01169830994698.8合计合计1509850100001.544.399.0669816440.2849752983699.1合计合计1509850100002.544.399.01119720853.31399653979298.6合计合计250975010000摘自摘自(流行病学进展流行病学进展第第4 4卷，施侣元，卷，施侣元，1986)1986)例例3 3 灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果v 灵敏度越高，阴性预测值越高灵敏度越高，阴性预测值越高v 特异度越高，阳性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高v 与受检人群目标疾病患病率（与受检人群目标疾病患病率（P P）密切相关密切相关 患病率灵敏度患病率特异度患病率特异度阴性预测值)1()1()1()1)(1(特异度患病率患病率灵敏度患病率灵敏度阳性预测值（2 2）似然比（似然比（Likelihood ratioLikelihood ratio）有病者中得出某一筛检试验结果的概率与有病者中得出某一筛检试验结果的概率与 无病者得出这一概率的比值。无病者得出这一概率的比值。是同时反映灵敏度和特异度的复合指标是同时反映灵敏度和特异度的复合指标 阳性似然比阳性似然比：筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比 阴性似然比阴性似然比 筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比特异度灵敏度假阳性率真阳性率1LR特异度灵敏度真阴性率假阴性率1LR BibboBibbo等人选择等人选择114114例乳腺触诊无可疑包块而钼钯例乳腺触诊无可疑包块而钼钯X X线检查异常的女线检查异常的女性病例，先行性病例，先行FNAFNA检测，随后在同侧乳腺做了手术活检，结果列于下检测，随后在同侧乳腺做了手术活检，结果列于下表，计算预告值和似然比表，计算预告值和似然比FNA检测手术活检合 计乳腺癌非乳腺癌阳 性14 8 22阴 性 191 92合 计1599114 FNA检测与手术活检诊断乳腺癌的比较检测与手术活检诊断乳腺癌的比较案例案例4:阳阳PV=a/(a+b)100%=14/22=14/22100%=100%=63.63%63.63%阴阴PV=d/(c+d)100%=91/9291/92100%=100%=98.91%98.91%阳阳LR=14/158/99=11.55,即活检乳腺癌者用即活检乳腺癌者用FNAFNA试验结果试验结果 阳性者是非乳腺癌的阳性者是非乳腺癌的2.52.5倍倍阴阴LR=1/1591/99=0.072 即活检乳腺癌者用即活检乳腺癌者用FNAFNA试验结果试验结果 阴性者只是非乳腺癌的阴性者只是非乳腺癌的7.2%7.2%倍倍 三三 确定试验判断标准确定试验判断标准 判断标准即截断值（判断标准即截断值（Cut off valueCut off value）是确定试验）是确定试验结果阳性与阴性界点，或确定某项指标的正常值，结果阳性与阴性界点，或确定某项指标的正常值，以区分正常与异常以区分正常与异常 一个理想的指标：一个理想的指标：真实性好真实性好 可靠性大可靠性大 收益多收益多GS重叠区 正常与异常的个人看法正常与异常的个人看法 相对的概念相对的概念 重叠的性质重叠的性质 连续的过程连续的过程糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布餐后餐后2小时血糖小时血糖mg/100ml）灵敏度（）灵敏度（）特异度（）特异度（）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0 受试者工作特性曲线受试者工作特性曲线（ROCROC）receiver operator characteristic curve,receiver operator characteristic curve,是用真阳性率和假阳性率作图得出是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系之间的关系糖尿病血糖试验的糖尿病血糖试验的ROC曲线曲线(李立明李立明 2002)ROC曲线常用来决定最佳临界点，曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点临界点假阴性率假阴性率.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.70.80.80.90.901.001.000 09281076769024 ROCROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。最佳选择。第三节提高实验效率的方法第三节提高实验效率的方法 一一 优化试验方法优化试验方法 二二 采用联合试验采用联合试验 并联：并联：只要有任何一项筛检试验结果为只要有任何一项筛检试验结果为 阳性就可定为阳性。该法可以阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度提高灵敏度 并联灵敏度并联灵敏度=A=A灵敏度灵敏度+（1-A1-A灵敏度）灵敏度）B B灵敏度灵敏度 并联特异度并联特异度=A=A特异度特异度B B特异度特异度 串联：串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以该法可以提高特异度提高特异度 串联灵敏度串联灵敏度=A=A灵敏度灵敏度B B灵敏度灵敏度 串联特异度串联特异度=A=A特异度特异度+(1-A+(1-A特异度）特异度）B B特异度特异度 试验结果试验结果 尿糖尿糖血糖血糖糖尿病病人糖尿病病人非糖尿病病人非糖尿病病人1410331111721357599合计合计 1997641例5 联合试验筛检糖尿病的结果联合试验筛检糖尿病的结果串联：全阳为阳，否则为阴串联：全阳为阳，否则为阴并联：一阳即阳，全阴才阴并联：一阳即阳，全阴才阴血糖试验 75.3875.3899.5899.58尿糖试验 65.8365.8399.5999.59串联试验 58.7958.7999.7399.73并联试验 82.4182.4199.4599.45实验方法实验方法 灵敏度（灵敏度（%）特异度（特异度（%）三三 选择患病率高的人群（即高危人群）展开筛检选择患病率高的人群（即高危人群）展开筛检注：患病率越高阳性预测值越高注：患病率越高阳性预测值越高第四节第四节 偏倚偏倚 一一 领先时间偏倚领先时间偏倚疾病自然史：疾病自然史：4年年 3年年开始发病开始发病 出现症状出现症状 死亡死亡 无症状期无症状期 临床诊断临床诊断 临床患病期临床患病期未检人群未检人群 3年年 根据临床根据临床 死亡死亡 症状诊断症状诊断 自诊断至死亡的时间中位数：自诊断至死亡的时间中位数：3 3年年 筛检人群筛检人群 2年年 出现症状出现症状 3年年 死亡死亡 临床诊断临床诊断 筛检诊断筛检诊断 5年年 死亡死亡自诊断至死亡的时间中位数：自诊断至死亡的时间中位数：5 5年年(领先时间领先时间)病程长短偏倚病程长短偏倚恶性程度高 6月无症状期 1年有症状期 开始发病开始发病 出现症状出现症状 死亡死亡 临床诊断临床诊断 筛检间隔期1年开始发病开始发病 出现临床出现临床 死亡死亡 2年无症状期年无症状期 症状诊断症状诊断 4年有症状期恶性程度低小结：小结：筛检与诊断的概念和区别？筛检与诊断的概念和区别？评价筛检或诊断试验真实性的常用指标及其相互关系？评价筛检或诊断试验真实性的常用指标及其相互关系？选择筛检或诊断试验标准应遵循的原则。选择筛检或诊断试验标准应遵循的原则。评价筛检或诊断试验可靠性的常用指标有哪些？评价筛检或诊断试验可靠性的常用指标有哪些？筛检或诊断试验预测值的影响因素及其相互关系？筛检或诊断试验预测值的影响因素及其相互关系？筛检或诊断试验的联合应用有几种方法？如何进行？筛检或诊断试验的联合应用有几种方法？如何进行？筛检中的常见偏倚？筛检中的常见偏倚？