职工医保政策

职工医保政策 目前，我市城镇职工医疗保险分为两种参保形式：一是随用人单位参加城镇职工医疗保 险（以下简称单位职工医保）；二是以个人身份参加城镇职工医疗保险（以下简称个人职工 医保）。一、哪些人员可以个人身份参加职工医保？（一）城镇灵活就业人员；（二）城镇失业人员；（三）用人单位，但已享受社会养老保险待遇的人员。二、以个人身份参加职工医保每年的缴费标准是多少？ 医疗保险缴费标准分为两档，由个人自愿选择档次参保。 一档年缴费：按我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资（以下简称社平工资）的5% 缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）； 二档年缴费：按我市上年度社平工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。具体 标准每年度由市人力社保局和市财政局公布。三、个人参保人员凭哪些资料、到哪里去办理参保？ 凭本人身份证、户口、未就业证明等相关证明材料，到本人户籍关系所在地（户籍关系不在 本市的可到本人劳动关系所在地或居住地）的街道（社区）社会保障服务机构办理参保登记 手续，社会保障服务机构统一到区县医疗保险经办机构集中办理辖区内参保人员医疗保险登 记、变更登记或者注销登记手续。四、个人参保人员应在什么时候缴费？参保人员于每年 1 月 10 日前缴纳医疗保险费。初次参保的人员应在办理参保登记手续的次 月10 日前缴纳当年剩余月份的医疗保险费。医疗保险最低缴费年限为男满30 年、女满25 年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10 年。五、以个人身份参保人员有几种缴费办法？ 参保人员按年度缴纳医疗保险费。初次参保或中断缴费后再次缴费的，按当年实际剩余的月 份缴纳医疗保险费。参保人员达到法定退休年龄后，本人自愿的，可一次性趸缴剩余年限的医疗保险费（大额医 疗保险费应继续缴纳），也可按年缴纳。六、个人参保缴费后何时可以享受医疗保险待遇？新参保的，设医保待遇等待期12 个月。即：参保人员应连续缴纳医疗保险费满12 个月后， 从第13个月的1 日起按规定享受医疗保险待遇。随单位参保转成为个人身份参保，并按规 定在3 个月内接续参保缴费的，其医保待遇不设等待期。七、个人参保医保费用出现欠费后，对医保待遇有什么影响？ 参保人员应按规定按时足额缴纳医疗保险费的，对中断缴费的，从其欠费的次月1 日起暂停 享受医疗保险待遇。对中断缴费3 个月内补清欠费的，其欠费期间的医疗保险待遇按规定支付。对中断缴费超过3 个月补清欠费的，其欠费期间的医疗费用不予支付（个人账户按规定补划），医疗费用从 再次缴费之月的第13 个月起按规定支付，补缴欠费金额按再次缴费时的缴费标准计算。八、以个人身份参加职工医保一档的参保人员能享受几类特殊疾病医保报销？医保可报销多 少？一档参保人员目前能享受到4 类特殊疾病的医保报销：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾 功能衰竭病人的透析治疗；肾移植后抗排异治疗；血友病。其与单位职工医保的特殊疾病报 销比例及限额与医保待遇是一致的（可参看前面单位职工医保特殊疾病医保待遇部分）。九、以个人身份参加职工医保一档的参保人员住院了，医保可报销多少？一档参保人员不设个人账户，但其住院医保待遇，与单位职工医保的住院报销比例及限额是 一致的（可参看前面单位职工医保住院医保待遇部分）。十、以个人身份参加职工医保二档的参保人员可享受到哪些医疗保险待遇？ 二档参保人员，建立个人账户，在特殊疾病门诊和住院可享受到与单位参保人员相同的医保 报销待遇。十一、以个人身份参加职工医保二档的参保人员个人账户是如何划入的？（1）35 岁以下的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.3划入；（2）35 岁至 44 岁的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.5划入；（3）45 岁以上的职工，按本人医疗保险缴费基数的3.7划入；（4）退休人员，缴费期内按本人医疗保险缴费基数的4%划入，缴费期满后按上年度社平工 资的60%的 4%划入。十二、以个人身份参加职工医保二档的参保人员能享受哪些病种的特殊疾病医保报销？医保 可报销多少？二档参保人员目前能享受到21 类特殊疾病的医保报销，其病种与医保待遇，与单位参保人 员是一致的。十三、以个人身份参加职工医保二档的参保人员住院了，医保可报销多少？ 二档参保人员住院后，其待遇与单位参保人员的住院报销比例及限额一致。就医结算政策一、参保人员如何选择医院就医？（一）参保人员可自由选择在全市所有定点医院普通门诊，在全市所有定点零售药店刷卡购 药，即时结算。（二）参保人员在本区县内各级定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院，可自由 选择。在市内非参保所在区县（自治县）三级定点医疗机构住院，应报经参保所在区县（自 治县）医疗保险经办机构备案；未备案的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降 5%。（三）参保人员在市外突发疾病临时异地就诊的，应在当地医疗保险定点医疗机构治疗（门 急诊危重病抢救除外）。参保职工应在入院后3 个工作日内向所在单位报告，有关单位 在职工住院之日起5 个工作日内向参保地区县医疗保险经办机构办理外诊登记手续；个人职 工医保的参保人员则在其住院之日起5 个工作日内，由参保人或委托人向参保地区县医疗保 险经办机构或区县指定的机构办理登记手续。（四）参加城镇职工医疗保险的退休人员市外异地安置或单位长期派驻市外工作的职工，应 由本人申请，经参保所在区县医疗保险经办机构同意后，在当地确定3 所定点医疗机构就诊， 其中一、二、三级医疗机构各1 所。（五）对在市内非参保地居住或单位长期派驻市内非参保地工作的，应由本人申请，经参保 所在区县医疗保险经办机构或区县指定机构同意后，可在居住地或工作地选择1 所三级医疗 机构就诊，其发生的医保费用由就医地的医疗保险机构按规定与定点医疗机构实时结算。二、参保职工市内看病就医后怎样报销医疗费用？市内发生医保政策范围内的医疗费用，凭本人的社会保障卡（或临时就医证）在定点服务机 构实时结算。参保人员只需交纳个人自己负担的医疗费用，其余按规定由医保基金报销。三、参保职工市外看病就医后怎样报销医疗费用？市外发生医保范围内的医疗费用，如当地已与我市建立了医保异地联网结算，参保人员只需 交纳个人自己负担的医疗费用，其余按规定由医保基金报销；如当地未与我市建立医保异地 联网结算，参保人员先垫付所有医疗费用后，由所在单位经办人或参保人员到参保地医保经 办机构审核报销。在异地住院的参保人，需跨年度住医院的，应要求医院在当年 12 月 31 日对当年的医疗费用进行结算，以利于按政策享受医保待遇。 报账所需的资料：就医地财政或地税部门监制的发票（收据）原件和出院证，加盖鲜章的住 院病历、费用明细清单和医院级别证明，社会保障卡，居民身份证等。