再障和低危MDS的鉴别ppt课件.ppt

浙大一院血液科 再障和低危 MDS的鉴别 1 病 例 患者，女， 38岁 主诉： 发现贫血八年余，加重半月 病史： 患者八年余前产检发现贫血， 无不适，予输血对症治疗（具体不 详），后复查血常规指标较前升高 （未见报告），患者未予重视。 三年前患者劳累后出现头晕乏力，偶有 头痛，余无不适。至浙一就诊， 血常规： WBC 2.7*109/L， N 1.4*109/L， HB 85g/L， PLT125*109/L， Ret2.0。 骨髓涂片：有核细胞量少，粒红系增生 活跃，巨核细胞数量中等 , 产板功能 佳。 VitB12、叶酸、血清铁、自身抗体无殊。 Coombs 试验阴性。 CD55、 CD59检测未见异常， 予升血宁及铁剂等对症治疗，自觉上 述症状好转。 2 半月前上述症状加重，劳累时出现头痛，有耳鸣，听力下降，至当地查血常规 WBC 1.78*109/L ,N1.6*109/L ,HB 69g/L, PLT 123*10E9/L”， 予中药治疗自觉无好转，遂至我院门诊， 2015-8-17拟“贫血”收住。 3 血常规： WBC 2.2， N 1.2， L 0.8， HB 45， MCV 110.3， MCH 38.5， PLT98， Ret 3.2%。 叶酸 8.42，血清维生素 B12 532pg/ml，铁蛋白 585.6ng/ml. CD55,CD59表达正常。 抗核抗体等检查阴性。 4 骨髓小粒少 ,有核细胞量显著减少，易见多量脂肪滴。 粒系增生活跃，以中幼粒以下阶段增生为主。各阶段比例，形态无殊。 红系增生活跃 ，以中晚幼红细胞增生为主。幼红细胞可偶见核出芽。成熟红细胞轻 度大小不一。 成熟淋巴细胞比例明显增高占 35%，形态无殊。 巨核细胞数量减少 ，全片共见巨核 2个，皆为颗巨 . 骨髓小粒呈空架状 ，以非造血细胞增生为主，外铁 (无小粒 ) 内铁：幼红细胞 少 5 骨髓流式检查： 未见明显异常原始以及幼稚细胞。 骨髓活检： 骨髓造血组织增生十分低下，可见少量粒红造血血细胞以中晚幼为主，巨 核细胞偶见，并见 多小簇幼稚细胞增生 ， 网状纤维轻度增生 。 染色体： 46， XY20 基因突变： DNMT3A(+), IDH1/2(-), SFSB1(-), U2AF1(-), SRSF2(-) 6 诊断： 再生障碍性贫血？ 低增生性骨髓增生异常综合征？ 7 AA诊断思路 除外其他引起全血细胞减少的疾病 多部位骨髓检查，明确诊断 再生障碍性贫血，是一组骨髓造血组织减少，造血功能衰竭，导致周围血全血细胞 减少的综合病征。 良 8 MDS诊断思路 排除反应性病态造血和其他血 细胞减少 证明病态造血和血细胞减少是 MDS克隆所致 骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病 恶 9 Overlap in bone marrow failure syndromes 10 haematologica | 2009; 94(2) 鉴别诊断应做的检查 多部位骨穿，包括胸骨穿刺 11 骨髓细胞学 骨髓活检 形态学 染色体核型分析 FISH 细胞遗传学 结合临床 80%MDS患者可以诊断 20%？ 12 AA 与 hMDS鉴别诊断 1. 形态 2.克隆证据 3.克隆演变 13 difference in morphologic diagnoses Discordance, defined as a difference in morphologic diagnoses between the referring center and MDACC, was documented in 109 of the 915 (12%) patients. 14 Morphological differentiation of severe aplastic anaemia from hypocellular refractory cytopenia of childhood Histopathology (2012) 61, 1017 RCC, Refractory cytopenia of childhood; SAA, severe aplastic anaemia 15 形态易鉴别 原始比例（ 5%） 有病态，病态比例高，有特殊病态类型 (RARS) 合并较明显骨髓纤维化 -MDS合并 MPN 16 红系 粒系 巨核系 细胞核 核出芽，核间桥 核碎裂，多核（奇数） 核分叶减少， 核分叶呈花瓣状、核不规则、 子母核 巨幼样变 胞质 环状铁粒幼细胞 空泡 PAS染色阳性 胞体小或异常增大 核分叶减少（假 Pelger-Hut； pelgeriod） 不规则核分叶增多 环状核 胞质 颗粒减少或无颗粒 假 Chediak-Higashi颗粒 Auer小体 小巨核细胞 核分叶减少 多核（正常巨核细胞为单核分 叶） 单圆核 多圆核 微巨核 胞质 巨大血小板 气球样血小板 红系巨幼变诊断 MDS意义最小，微巨核细胞为最可靠的 发育异常标志。 各系发育异常表现 各系特征性形态改变 17 MDS形态学改变 ( 病态发育） 最常见的骨髓细胞发育异常征象 多核 35% 巨幼变 56% 细胞核改变 40% 假性佩尔格尔细胞 49% 颗粒形成减少 45% 单圆核巨核细胞 47% 核碎裂 32% 小巨核细胞 29% 18 单纯病态发育如何鉴别？ 部分 AA可有轻度红系病态（巨幼样变） 单一轻度红系病态慎重诊断为 MDS 粒系和巨核系病态对 MDS重要意义 病态发育并非 MDS特有 19 骨髓活检的鉴别价值 不成熟前体细胞异常定位、原始细胞簇 hMDS 脂肪组织增生 AA 网硬蛋白超过（ +），排除 AA J Clin Pathol 1985;38:1218-24. 20 AA 与 hMDS鉴别诊断 1. 形态 2.克隆证据 3.克隆演变 21 中国专家共识 寻找 MDS克隆性造血证据的手段 常规染色体核型分析、 FISH、流式细胞术检测、基因芯片、基因点突变分析 22 Chromosomal abnormalities considered presumptive evidence of disease MDS克隆证据 染色体核型分析 23 24 Am J Hematol. 2013 October ; 88(10): 831837 Acquisition of Cytogenetic Abnormalities (ACA) in Patients with IPSS defined Lower-Risk Myelodysplastic Syndrome Acquisition of cytogenetic abnormalities was detected in 107 patients (29%). Cytopenic patients ( 5% bone marrow blast) will carry less chromosomal abnormality (21%). Cytopenic patients only with dysplasia will rarely carry chromosomal abnormality (?). 25 RCC（ refractory cytopenia of childhood ） 骨髓细胞数和核型异常 Interim analysis of studies EWOG-MDS 1998 and 2006. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011:84-9. 26 +8、 20q-、 -y不能作为 MDS唯一的推定证据 27 N Engl J Med. 2011 Jun 30;364(26) Blood 2013; 112(22) 111 genes - 738 patients in Europe 104 genes - 944 patients in Japan 28(2) 18 genes - 439 patients in USA MDS克隆证据 基因突变 28 MDS基因突变 频率 Papaemmanuil, et al. Blood. 2013 Nov 21;122(22):3616-27 Hafelach et al. Leukemia. 2013. (e-pub ahead of print) 29 MDS mutation landscape Mayo Clin Proc. July 2015;90(7):969-983 30 当缺乏特定形态诊断标准时， 基因突变是 否 可以 替代 染色体异常 作为 MDS证据？ 31 MDS基因突变的频率？ Frequency-exclusion No JAK2 mutation- PV is essentially excluded. There is no single gene that is mutated in the majority of cases of MDS. 32 MDS mutation landscape Mayo Clin Proc. July 2015;90(7):969-983 33 MDS基因突变的特异性？ Specificity - presumptive evidence 34 35 Metaphase karyotyping 2011:90-5 38 基因突变的意义？ Highly frequent gene mutation: not specific less frequent gene mutation: may be specific Somatic mutation: BRAF- HCL STAT3/5BT/NK FLT-ITD, IDH1/2, NPM1 AML germline mutations: RUNX1, CEBPA, GATA2, ETV6, DDX41, TERT, DKC1-IBMF, secondary MDS 39 AA 与 hMDS鉴别诊断 1. 形态 2.克隆证据 3.克隆演变 40 非肿瘤患者外周血 DNA的全外显子测序 author NO. composition gene Genovese et al 12,380 6135 (psychiatric disorders), 6245(healthy Controls) unselected for cancer or hematologic phenotypes Jaiswal et al 17,182 22 population-based cohorts in three consortia(genomic risk factors for cardiovascular morbidity and mortality) 160 genes ( known associated with myeloid and lymphoid cancers N Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2488-98 N Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2477-87 41 CHIP, Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potenial Absence of definitive morphological evidence of a hematological neoplasm Does not meet diagnostic criteria for PNH,MGUS, or MBL Presence of a somatic mutation associated with hematological neoplasia at a variant allele freqency of at least 2%(eg. DNMT3A, TET2, ASXL1, JAK2, SF3B1, TP53, CBL, GNB1, BCOR, U2AF1, CREBBP, CUX1, SRSF2, MLL2, SETD2, SETDB1, GNAS, PPM1D, BCORL1) Odds of progression to overt neoplasia are approximately 0.5-1% per year, similar to MGUS 42 CHIP和年龄相关 1 10 N Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2488-98 N Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2477-87 43 CHIP是髓系肿瘤的前驱状态 44 从克隆造血到 MDS的演变 N Engl J Med. 2014 Dec 25;371(26):2477-87 45 克隆发展模型 Nat Med. 2014 December ; 20(12): 14721478. 46 47 MDS疾病谱 CHIP Non-clonal ICUS CHIP CCUS MDS-U lower risk MDS Higher risk MDS cytopenia + - + + + + dysplasia - - - + (10%) +(10%) + clonality - + + + + + BM blast% 5% 5% 5% 5% 5% 19% Overall risk Very low Very low Low (?) Low (?) low high Adapted from Clonal cytopenia MDS by WHO 2008 Traditional ICUS 48 AA演变为 MDS 既往观点 MDACC 128名 AA患者随访 10年发现， 9.3% 的 AA患者转化成 MDS。 原因 1.低增生性 MDS 初诊 AA， 6月内确诊的 MDS 2.克隆转化 初诊 AA， 6月后确诊的 MDS （ 1）免疫抑制剂使用 (经 39月随访， AA免疫抑制剂治疗患 者发生克隆性疾病几率是移植患者 15倍） （ 2） AA向 MDS的内在转化 （单独接受雄激素治疗患者与 接受免疫抑制剂患者发生克隆性疾病几率相似） 可能机制 AA患者端粒缩短起重要作用 遗传不稳定 Cancer. 2007 Oct 1;110(7):1520-6. JAMA. 2010 September 22; 304(12): 13581364. 49 Behavior of SNP-A characterized lesions through the clinical course BLOOD, 23 JUNE 2011 VOLUME 117, NUMBER 25 AA的细胞遗传学演变 如今 50 一名再障患者的克隆演变 N ENGL J MED 373;1 July 2, 2015 51 AA患者中伴发 PNH的演变 (115) (19) (2) (2) Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011:90-5 52 167 名重型再障患儿治疗及 MDS/AML 转化 Blood, Vol 90, No 3 (August 1), 1997: pp 1009-1013 53 可能机制：免疫选择压力下的克隆 转化 Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011:90-5 54 AA和 hMDS的免疫机制 55 Overlap in MDS and AA 共性： CSA等免疫治疗有效 56 AA免疫机制 Lancet. 2005 May 7-13;365(9471):1647-56. 57 58 重型再障患者免疫治疗 Lancet. 2005 May 7-13;365(9471):1647-56. 59 AA基因突变与疗效 N ENGL J MED 373;1 July 2, 2015 Unfavorable mutations: DNMT3A, ASXL1, TP53, RUNX1, JAK2, JAK3, or CSMD1 Favorable mutations :PIGA or BCOR and BCORL1 60 MDS免疫机制 61 MDS患者免疫治疗 Semin Oncol. 2011 October ; 38(5): 667672 62 小结 hMDS与 AA的鉴别 形态学鉴别 对于髂骨病态造血不明显但高度怀疑 MDS,胸骨穿刺发现粒系和巨核系 病态造血，支持 hMDS。 骨髓活检： ALIP、原始细胞簇、骨髓纤维化（网硬蛋白（ +），可除 外 AA) 细胞遗传学和流式 染色体 :-Y,单纯 +8， 20q-，不能鉴别 MDS与 AA FCM显示 CD34+细胞 1%则有利于 MDS诊断。 63 分子学检测的意义 克隆证据的发现 真克隆的判定 监测克隆演变 AA和 hMDS在难以鉴别可暂归 CCUS 小结 hMDS与 AA的鉴别 64 AA T淋巴细胞 功能亢进 体细胞突变 MDS 体细胞突变形 成恶性克隆 T淋巴细胞功能亢进 T淋巴细胞功能亢进 体细胞突变形成恶性克隆 65 谢谢大家！ 66 此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！ 67