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辨阳明病脉证并治 广州中医药大学 伤寒论教研室 贾晓林 概论 一、阳明生理功能 阳明之气：胃、大、小肠、脾及其手足经脉 共同配合相互协调而产生大量阳气与津液， 正常情况下二者保持相对平行 阳明内涵：小肠属于阳明，据 内经 “ 小肠大 肠皆属于胃 ” 及 素问 ， “ 脾胃者，仓禀之官， 五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导， 变化出焉 ” 。在生理上胃肠相互协调自成一个特 殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃 病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明 之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是 阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃 脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾 主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶 湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里， 同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主 持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠 主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实， 虚实交替的正常生理现象。此即经曰： “ 实而不 满 ” 从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活 动必须物质基础，在正常情况下 ,阳气与津液保持 相对平行即 “ 阴平阳秘 ” 二、阳明病因病机 传经而来 : 三阳病误治 本经自感 :风寒直犯阳明 三、证型 阳明本证 或主体 邪热郁于胸膈 心中懊侬 栀豉汤证 胃热炽盛 大热大汗大烦渴 白虎证 脉洪大 津伤热结于肠 潮热谵不大便 三承气 腹胀满痛 阳明湿热郁蒸 目、身、溲黄 茵陈汤证 津液受伤 阳热亢盛 （津伤热盛） 互为因果 阳明悍热 亡阴三急下 四、治则： 清下两法 五、预后 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运 用得当，药到病除预后良好，传变少故云 “ 万物所归，无所复传 ” 高度概括了其预后 但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即 阳明三急下局面。 清宣郁热 栀豉汤 辛寒重剂 白虎 清热利湿退黄 茵陈蒿汤 清法 下法 攻下实热燥结 三承气汤 第一节 阳明病辨证纲要 一、阳明病提纲 原文 180：阳明之为病，胃家实是也。 提要：阳明病提纲证 分析：阳明之为病与太阳之为病同义 胃、大小肠以胃为主 与胃互为表里的脾 胃家 经曰： “ 小肠大肠皆属于胃 ” 215 “ 胃中有燥屎五六枚 ” 217 “ 以燥屎在胃中 ” 依据 实 正气强而不虚（阳明为多气多血一经， 胃气强弱反映正气强弱） 阳明病病性 里实热证（生理：阳明化生 气血、津液、阳气一经，病理：阳明多从 燥化，因阳明以燥气为本） 邪气盛实（经曰：邪气盛则实） 胃肠虚实交替失常 （生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替， 此即经曰： “ 实而不满 ” 若阳明实而不通则胃家实， 即 “ 实而满 ” 。） 胃家实 是以病机形式来阐述阳明受邪之后 致津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内 外（热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、 实的特点。 启发 本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主， 白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知 常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱萸证、 茵陈证都是为了辨证须要，决不可以此否定 “ 胃家实 ” 这一提纲证。 二、阳明病病因病机 原文 179： 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明， 有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者， 脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳 阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实， 大便难是也。 原文 181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病， 若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中 干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难 者，此名阳明也。 原文 185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因 转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食， 而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 原文 188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 提要：述阳明病成因及其脉证 分析： 179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐 下亦有发汗不彻等来路 脉证 汗出濈濈然者 大便难 不更衣 三、阳明病脉证 原文 182：问曰：阳明外证云何？答曰：身热， 汗自出，不恶寒，反恶热也。 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 分析： 外证 是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同 内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义 身热 汗出 胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热， 身热潮热之分） 特征：一般以壮热为多，全身性，一边 壮热边出汗，热不因汗出而衰 胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。 特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮 不恶寒 反恶热 言表证己解据 183“ 恶寒何故自罢 ” 胃热炽盛，热自内向外透 为阳明热型 脉大 洪大之意，阳明胃热充斥于脉气 鉴别： 阳明病 太阳中风 发热 ： 壮热蒸蒸发热热从 内蒸，扪之愈久则热 感越甚大汗出必伴烦 渴 翕翕发热，热在体表 初触则热感，久扪之 则热感潮衰 汗出： 甚则时时恶风，背微 恶寒 汗出不多，多伴恶风 寒 腹征： 口渴引饮 腹满胀痛不大便 口中和 无腹征 脉象： 洪大有力来去皆盛 浮缓 原文 183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒 者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢， 即自汗出而恶热也。 提要：风寒直犯阳明之表证 分析： 病有得之一日 不发热而恶寒者 特征： 一日恶寒自罢 表证己解 汗出恶热 阳明表证化热入 里因阳明以燥气为本及阳明多气多血一经。 风寒直犯阳明 阳明表证 原文 184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居 中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒， 二日自止，此为阳明病也。 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征 分析： 无所 复传 阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。 正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当， 传变少，预后良好。 生理： 胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如五行中的土一样 病理： 胃肠素盛，不论初感他经传 来皆迅速化燥而归于胃成实。 万物所归 原文 186：伤寒三日，阳明脉大。 提要：述阳明病主脉 分析： 脉大 阳明胃热亢盛，充斥于脉气 指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实 第二节、阳明病本证 原文 221：阳明病 ,脉浮而紧 ,咽燥 ,口苦 ,腹满而 喘 ,发热汗出 ,不恶寒 ,反恶热 ,身重。若发汗 则燥 ，心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕， 烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动 膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子汤证主之。 原文 228：阳明病，下之，其外有热，手足温， 不结胸，心中懊忄农 ，饥不能食，但头汗出 者，栀子汤证主之。 提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见 证候及误治变证 分析： 咽燥口苦发热汗 出不恶寒反恶热 腹满而喘、谵语 、脉浮紧 风寒直犯阳明 阳明里热之征 误温针及下之太早 胃肠实热虽去但无 形热邪郁于胸膈 心中懊憹 舌上胎者 清宣郁热 栀豉汤 鉴别： 太阳栀豉汤证 阳阳栀豉汤证 来路不同 病机则一 热扰胸膈 同 热邪重 饥不能食 头汗出 异 热邪轻 思考：太阳病第 76条仅以 “ 心中懊憹 ” ，而本条文 中 “ 心中懊憹 ” 与 “ 舌上胎者 ” 俱见，其义何 在？ 原文 176：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒， 白虎汤主之。 提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治 分析： 脉浮 胃热炽盛从内向外透 与表有 热互应，壮热大汗出意在其中 脉滑 胃热炽盛于里，与里有热互应 大烦渴脉洪大则意在其中 治法：辛寒重剂直清阳明胃热 白虎汤 方义： 石膏：大辛大寒入胃经清胃热 知母：甘寒清热养阴 炙甘：补中 粳米：养胃气 原文 219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧， 口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语 。 下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者， 白虎汤主之。 提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证 分析： 治禁： 影响胃肠气机壅滞不通 腹满推之可不大便 迫津外出 汗自出 伤津耗气 身重 伤津耗气面部经脉失养 口不仁面垢 上扰心神 谵语 膀胱失约 遗尿 胃 热 炽 盛 忌汗 无表证 胃热亢盛 误汗 谵语 忌下 胃热虽盛 但腑实未成 误下 阴竭于下 额上生汗 阳浮于上 中阳受伤 手足厥冷 施治：白虎汤主之 应用： 仲景本身运用 阳明胃热炽盛 厥阴病热厥证 热痹证 原文 168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结 在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干 燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 原文 169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。 原文 222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人 参汤主之。 原文 170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人 参汤主之。 提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证 分析： 太阳病 误治 胃热炽盛 气津两伤 大烦 大渴 白虎汤 时时恶风 背微恶寒 舌上干燥 口干舌燥 加人参 益气生津 白 虎 加 人 参 汤 表未解当然不可用白虎汤 鉴别： 白虎加参证 气津 两伤 白虎证 无气津两伤 时时恶风 本证 背微恶寒 太阳中风证 原文 223：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利 者，猪苓汤主之。 原文 224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓 汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。 胃热炽盛 同 异 提要：继 221、 222条津气两伤进一步发展， 水热互结下焦证治 分析：脉浮 言里热盛非表脉 发热 喝欲饮水 小便不利 水停下焦 治法：育阴清热利水 猪苓汤 方义：茯苓猪苓泽泻 利水 滑石 清热利水 阿胶 育阴 阳明胃热炽盛之征 对阴伤有热者尤宜 鉴别： 猪苓汤证 五苓散证 221 222 条 223 阐明阳明三清法来路、机理、表现、 治则和方药。及后世三焦辨证源于 此也。 二、阳明实证 原文 207:阳明病，不吐，不下，心烦者，可与 调胃承气汤。 原文 249：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 原文 248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者， 属胃也，调胃承气汤主之。 提要：胃燥热结的证治 分析： 心烦 胃燥热结浊热上扰 指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结 之法 经吐下法后心烦示虚烦 指欲吐 热邪迫胃 指不吐 热结于胃 蒸蒸发热 喻蒸笼中热气，从内向外蒸腾，肌 肤热而润湿，属胃热亢盛，胃热外透所致，这 些应与太阳中风作一鉴别。两者皆有发热汗出， 故有无恶寒为其鉴别要点。 腹胀满 热结于肠，胃肠气机不通，推之与大 便秘结俱见 不吐不下 鉴别： 腹胀满 本方证 66条厚朴生姜半夏人参汤证 本方证 虚烦证 (76条栀豉证 ) 心烦 小承气汤 原文 213：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃 中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。 若一服谵语止者，更莫复服。 原文 214：阳明病， 谵语发潮热，脉滑而疾者， 小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气 者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明 日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治， 不可更与承气汤也。 原文 250：太阳病，若吐，若下，若发汗，微煩， 小便数，大便硬者，与小承气汤，和之愈 提要：实热内结不甚（轻证） 分析： 方义： 枳三枚朴二两 理气消痞 大黄 清热去实 阳明汗出过多 津液外泄 实热内结 （“胃中燥”） 浊热上扰 谵语 腑气不通 大便必硬 但不甚 脉来滑疾 轻下实热 小承气汤 大承气汤 第二节 阳明病本证 【 原文 】 二陽倂病，太陽證罷，但發潮熟， 手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則 愈，宜大承氣湯 。（ 220） 【 提要 】 二阳并病转属阳明腑实的证治。 3.大承气汤证 二阳并病转属阳明腑实的证治 病因病机：二阳并病，表证已罢，热入 阳明，燥实内阻，腑气不 通。（痞满燥实俱 甚） 二阳并病 表证已罢，转入阳明 但发潮热 阳明里热结实。 手足 漐漐 汗出 里热蒸腾，迫津外泄 大便难 燥实内阻，腑气不通 谵语 浊热上扰心神 治法：攻下实热，荡涤燥结。 方药：大承气汤。 大黄 苦寒，泻热去实，推陈致新 芒硝 咸寒，润燥软坚，通利大便 厚朴 苦辛温，行气除满 枳实 苦微寒，破气消痞 煎服法： 先煎厚朴、枳实，去滓后再入大黄，最后纳 芒硝（临床多用冲服）。 其意在取后下者气锐而先行。 大便通利后，则停后服，以免过服伤正。 大承气汤 方解 大黄后下 调胃承气汤方 甘草二 兩 ，炙 芒消半升 大 黃 四 兩 ，清酒洗 上三味，切，以 水三升，煮二物至一升 ，去滓， 內 芒硝，更上微火一二 沸， 溫頓 服之，以 調 胃 氣 。 小承 氣湯 方 大 黃 四 兩 ，酒洗 厚朴二 兩 ，炙，去皮 枳 實 三枚，大者，炙 上三味， 以 水四升，煮取一升二合 ，去滓，分 溫 二服。 大承 氣湯 方 大 黃 四 兩 （酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳 實 五枚 （炙） 芒消三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取 五升，去滓， 內 大 黃 ， 更煮取二升 ，去滓， 內 芒消，更上微火一 兩 沸，分温再服， 得下 餘 勿服。 本草正义 :大黄迅速善走，直达下焦，无 坚不破，有梨庭扫穴之功 ，迅如走丸， 一过不留。 大黄可用至 150 240克。 吴鞠通创： 白虎承气汤 清热攻下 犀连承气汤 解毒攻下 宣白承气汤 宣肺攻下 导赤承气汤 清利湿热通下 新加黄龙汤 攻补兼施 增液承气汤 滋阴泄下 牛黄承气汤 开窍醒神攻下 临床应用 大承气汤本治痞满燥实俱备之阳明腑实证， 病机重心在胃肠热盛，燥实阻结，腑气不通。 古时多用本方治疗腹痛、便秘、下利、呕逆、呃逆、 热厥、癫狂、痉病、头痛、目痛、牙痛、口疮、喉 痹、疮疡等病症。 现代临床用于乙型脑炎、病毒性肝炎、流行性出血热、伤 寒及副伤寒、流行性感冒、细菌性菌痢、大叶性肺炎、支 气管哮喘、肺源性心脏病、急慢性肾炎、脑血管意外、皮 质醇增多症、急性胰腺炎、急性肠梗阻、胆系感染、胆石 症、急性铅中毒、产后腹痛、精神分裂症、痔疮、脱肛等 各种疾病， 只要符合燥热结实之病理变化，皆可用大承气汤取效。 伤寒温病下法应用 【 原文 】 陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也。負者， 失也，互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也。當下 之，宜大承氣湯 。（ 256） 【 词解 】 其脉不负者，为顺也 。 负者，失也：此是根据五行 生克理论，综合脉证来辨析疾病的顺逆。 阳明属土，少阳属木，如阳明少阳合病下利，若脉来实 大滑数，是阳明偏胜，中土尚旺，木邪不能克土，其脉 与阳明实热证相合，则为 “ 不负 ” ，其病 “ 为顺也 ” 。 若脉来不见实大滑数，而纯见少阳弦脉，则是阳明不足， 木火偏胜，木必克土，病情为逆，即 “ 负者，失也 ” 。 【 解析 】 阳明少阳合病宜下的证治。 阳明少阳合病必下利 若阳明脉见 实大滑数 阳明偏胜，木 不克土， 若少阳脉见弦 则肝胆邪旺，木火偏胜， 木必 克土 为负为失。 阳明少阳合病，阳明邪气偏胜下利的证治。 下利 胃肠宿食，热结旁流 脉滑数 宿食积滞，邪热较盛 胃肠燥热 实证 治法 ：攻下实热。 方药 ：大承气汤。 【 原文 】 病人不大便五六日，繞臍痛，煩 躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便 也。（ 239） 【 提要 】 辨阳明腑实燥屎内结证。 【 解析 】 辨阳明腑实燥屎内结证。 病人不大便五六日 邪热入里，归于阳明 。 绕脐痛 胃肠干燥，宿垢与燥热相搏，结为燥屎， 阻塞肠道，气滞不通 烦躁 燥热上扰 。 发作有时 燥屎不得下泻而解，矢气向上 攻冲时，故腹痛烦躁有时相应发作 治法：泻热去实，攻下燥屎。 方药：大承气汤。 【 原文 】 陽明病，讝語，有潮熱，反不能 食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食 者，但革更 耳，宜大承氣湯下之。（ 215） 【 词解 】 胃中：胃概肠而言，此处当指肠中。 【 提要 】 以能食与否辨阳明腑实大便硬结微 甚的证治。 【 解析 】 1.读法 本条 “ 宜大承气汤下之 ” 应接在 “ 胃中必有燥屎五六枚也 ” 句下，属倒装文法。 谵语 里热炽盛， 上扰神明 潮热 热归阳明 反不能食者 阳明胃热，津液干燥，浊气壅滞， 燥屎内结。 治宜攻下实热 大承气汤。 若能食者 是大便燥结，尚未至燥坚程度 ， “ 但硬耳 ” 腑实已成 治宜轻下，小承气汤。 【 原文 】 汗出讝語者，以有燥屎在胃中， 此為風也。須下者，過經乃可下之。 下之 若早，語言必亂，以表虛裏實故也。 下之 愈，宜大承氣湯。（ 217） 【 提要 】 辨表虚里实是否当下的证治。 汗出 风邪未解，当见有无风寒，发热， 头痛等证 中风表虚 谵语 胃热上扰，神明不安，还应有腹满痛， 拒按，不大便等证。 “ 以有燥屎在胃中 ” 。 治法：须下者，过经乃可下之 因表里 同病，故当循先表后里之法 ，表证已罢，纯 属阳明燥热结实者，则可用大承气汤泻热去 实。 下之若早，语言必乱 若表证未罢， 下之过早，则表邪内陷，胃热更甚，热扰神 昏，必致语言错乱。 2.“ 下之愈，宜大承气汤 ” 宜接在 “ 过经乃 可下之 ” 句下，亦属倒装文法。 伤寒温病比较 寒伤阳，热伤阴 1攻下问题 寒病下不嫌迟，热病下不嫌早 2表里双解问题 寒病先温里后解表，热病解表时，必须清里 3苦寒药： 温病夹湿，多配芳化药 开始口不苦而淡，黄芩等不一定适合 口甜可用，须配伍芳化药 辛开苦泄：伤寒用法：下利清谷，腹中雷鸣 温病用：透达湿邪 【 原文 】 陽 明病，下之，心中懊 憹 而 煩 ， 胃中有燥屎者，可攻。腹微 滿 ，初 頭 硬， 後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承 氣湯 。（ 238） 【 提要 】 辨阳明病可攻与不可攻的证治。 【 解析 】 1.读法 本条 “ 若有燥屎者，宜大 承气汤 ” 应接在 “ 可攻 ” 句下，属倒装文法。 辨阳明病可攻的证治。 陽明病下之： 心中懊 憹 而烦 下后邪热未尽，热邪上扰神明。 腹满疼痛拒按，大便不通，潮热，谵语，舌苔黄 燥等 “ 胃中有燥屎 ” 治宜大承气汤泻热去实。 辨阳明病不可攻的证治。 陽明病下之 ： 腹微满 胃热气滞不甚 。 初头硬 邪热内结，大便干结。 后必溏 热而不实，邪未及结。 不可攻之 “ 攻之后必腹满不能食 ” 。 【 原文 】 大下後，六七日不大便， 煩 不解， 腹 滿 痛者，此有燥屎也。所以然者，本有 宿食故也，宜大承 氣湯 。 (241) 【 提要 】 下后燥屎复结的证治。 成因：下后余邪未尽，津液未复，加之饮食不节， 所进食物，变为宿食，与燥热搏结，遂成燥屎复结。 下后六七日不大便 燥屎复结，腑气不通。 心烦 燥热内扰，心神不宁。 腹满痛 燥屎内阻，气机阻滞，腑气不通。 治法：下后燥屎复结，仍宜再下，以泻热通腑。 方药：大承气汤。 原文 212：伤寒若吐若下后不解，不大 便五六日，上至十余日，日晡所发潮热， 不恶寒，独语如见鬼状。 若剧者，发则 不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直 视，脉弦者生，涩者死 。 微者，但发热 谵语者，大承气汤主之。若一服利，则 止后服。 【 词解 】 循衣摸床：同捻衣摸床。即患者神志不清时， 两手不自主地反复摸弄衣被床帐。 【 提要 】 阳明腑实重证的辨证治疗和预后。 成因：伤寒表病，误用吐法，津液劫夺，邪从燥化， 内归阳明，热结成实。 不大便五六日 邪从燥化，热结成实。 日晡所发潮热 阳明经气旺于申酉戌，热结于 腑，故此时热势最高。 不恶寒 是阳明外证，当包括发热，汗出等证。 独语如见鬼状 肠中燥屎结聚，腑气不通，热 浊之气上扰，神明内乱。 治法：攻下实热。方药：大承气汤。 【 解析 】 2. 阳明腑实重证及其预后。 病机：阳明里实阻滞，胃热亢极，津液将竭，正虚邪实。 发则不识人 胃热亢极，神识昏糊。 循衣摸床 热极津竭 ， 神明无主。 惕而不安 热极阴竭，正虚神浮。 微喘 腑气不通，肺气上逆。 直视 热极津枯，目失所养 预后 ：脉弦者生 如脉见弦长，为阴液尚未全竭，正 气犹存，有一线生机。 脉涩者死 若脉见短涩，则是正虚邪实，热极津 竭，预后不良 。 【 解析 】 2. 阳明腑实重证及其预后。 治法： 微者 即证状较轻，只见 “ 日晡所发潮热，不恶 寒，独语如见鬼状 ” 者，则可用大承气汤攻下实热。 若一服而通利，则止后服，以免过服伤正。 重者 即在 “ 不大便五六日， 日晡所发潮热，不 恶寒 ” 等证的基础上见到 “ 发则不识人， 循衣摸床， 惕而不安，微喘直视 ” 等证候，则可采取泻阳救阴， 开窍清心，扶正祛邪之法， 可选用后世增液承气、 新加黄龙、合紫雪、安宫牛黄等方 。 温病与伤寒大异 伤寒与温病是两类性质不同的外感热病 温病初起邪在肺卫，治以辛凉解表 湿浊兼挟，邪在少阳见少阳三焦病变，治以分 消上下 里结阳明时多湿热积滞交结胃肠，治以轻法频 下 病程中易伤津液，重视养阴生津 病至后期多见虚热证，常要滋养肺胃或肝肾之 阴 温病“热变最速” 伤寒与温病同属外感热病，传变趋向均由 表入里，但其病因性质则有寒温之异，传 变速度亦有快慢之别，故初起治法截然不 同。 【 原文 】 病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不 能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯 。（ 242） 【 词解 】 喘冒：即气喘而头昏目眩。 【 提要 】 阳明燥屎内结喘冒不能卧的证治。 小便不利 阳明燥热结实，损伤津液。 大便乍难乍易 阳明腑实，燥实内结，则大便 乍难；因小便不利，津液未至枯竭程度，一部分津 液尚能还流肠中，故燥屎虽结，有时又有大便乍易。 微热 “ 潮热之余也 ” （钱潢语）。热邪内伏， 随阳明经气旺时而有微热。 喘冒不能卧 燥屎内结，燥热浊邪攻冲于上， 故气喘而头昏目眩。 治法：泻热去实。方药：大承气汤。 燥屎之辩 241 腹满痛 烦不解 242 喘冒不能卧 239 绕脐痛 215 反不能食 238 心中懊恼而烦 烦躁之辩 241 烦不解 239 烦躁 220.215谵语 212独语如见鬼状 痞 ：心下痞塞硬坚 满 ：腹胁满急膨胀 燥 ：肠中燥屎干结 实 ：腹痛大便不通 急下之 急下 急引悍热之邪从大肠而泄，防止津液枯竭 （亡阴）之危候，即 “ 急下存阴 ” 悍热是悍气结聚 悍气：胃中水谷生化之精气，故名水谷之悍气，其运 行于脉外，在内温养脏腑，外则敷布体表卫气，此 即内经曰： “ 卫气者，水谷之捍气也 ” 。 急下之 急者，立即也 下者，大承气汤也 急下之 阳明捍热是津伤热盛进一步发展而成终致阳 亢阴竭。阳明捍热可上冲则 “ 目中不了了， 睛不和 ” 252。外迫 “ 发热汗多 ” 253， “ 内 结腹满痛 ” 254。 急下是仲景治未病的体现，严密动态观察， 在阴液未竭之前就要急下悍热，此即 “ 有一 分津液，便有一分生机 ” 。 急下是 “ 釜底抽薪 ” 法 【 原文 】 傷寒六七日，目中不了了，睛 不和，無表裹證，大便難，身微熱者， 此為寶也，宜大承氣湯 。（ 252） 【 词解 】 目中不了了：视物不清楚。 睛不和：目睛转动不灵活。 无表里证：指外无发热恶寒头痛等表证，内无潮 热谵语等里证。 【 提要 】 伤寒目中不了了，睛不和，法当急下存阴。 伤寒六七日 无表里证 大便难 燥热内实，腑气不通。 身微热 热邪深伏于里。 目中不了了，睛不和 为审证关键。 治法：宜急下存阴。 方药：大承气汤。 【 原文 】 陽明病，發熱汗多者，急下 之，宜大承氣湯 。（ 253） 【 提要 】 阳明病发热汗多，法当急下存阴。 阳明病 当有腹胀满痛，拒按，不大便等证， 为阳明燥热结实所致。 发热 燥结成实，热归于腑，多见潮热或微 热；今发热，当为阳明邪热炽盛所致。 汗出 里热蒸腾，迫津外泄，阳热呈亢盛之 势，阴液有消亡之虞。 治法：急下存阴。 方药：大承气汤。 【 原文 】 發汗不解，腹滿痛者，急下之， 宜大承氣湯 。（ 254） 【 提要 】 发汗不解，津伤燥结者，宜急 下存阴。 发汗不解 太阳表病，发汗当解，今发汗 不解，当是发汗太过， 津液外夺所致。 腹满痛 发汗太过，津液外泄，里热炽盛， 燥屎内结，气机阻滞。 治法：急下存阴。 方药：大承气汤。 【 原文 】 腹滿不津減，減不足言，當下之， 宜大承氣湯 。（ 255） 【 提要 】 辨腹满当下的证治。 腹满不减 减不足言 腹痛拒按 实热见证（以方测证） 舌苔干燥黄厚 治法：急下存阴。 方药：大承气汤。 阳明燥实内阻，腑气不通 故腑满；因阳明腑实， 大便不通，浊气壅滞， 故腑满持续不减， 即使减轻亦微不足道。 2.与虚证腹满辨。 虚证腹满 “ 腹满时减，复如故，此为寒， 当与温药 ” （ 金匮要略 腹满寒疝宿食病脉证 治 ） 。 实证腹满 “ 腹满不减，减不足言 ” ，此为 实热，当与攻下。 “ 热变最速” 伤寒是外感寒邪所致，寒性阴凝、收引，易 伤阳气，所以初起邪恋在表，郁遏卫阳而呈 现表寒见症，必待寒郁化热始内传入里而转 化成里热证候，化热传变的过程较长，故初 起当用辛温散寒治之。 温为阳邪，其性属热，故初起邪在肺卫即出 现表热证候；且热邪传变迅速，所以温邪在 肺，每易逆传心包，或内陷营分、深入血分 而致病情骤然加剧，故曰 “ 热变最速 ” 。 温病“热变最速” 伤寒与温病同属外感热病，传变趋向均由 表入里，但其病因性质则有寒温之异，传 变速度亦有快慢之别，故初起治法截然不 同。 原文 252：伤寒六七日，目中不了了，睛不和， 无表证者，大便难，身微热者，此为实也。 急下之，宜大承气汤。 原文 253：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大 承气汤。 原文 254：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大 承气汤。 提要：述阳明三急下法 承气汤类 大承气汤、调胃承气汤、小承气汤、 麻子仁丸、桃仁承气汤、 厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、 大黄硝石汤、大黄牡丹皮汤、三一承气汤、 黄龙汤、增液承气汤等十三个方剂。 这十三个方剂，以大承气汤为代表。其余十 二个方子，皆在大承气汤基础上加减变化而 成。 脾约证 原文 247：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小 便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻 子仁丸主之。 原文 246：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相 搏，胃气生热，其阳则绝。 原文 245：脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出 多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者， 亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液， 大便因硬也。 提要：脾约证证治津伤便秘证治 分析：脾约证：阳明汗多胃津不足致脾不为 胃运行津液，以大便秘结为主证古病名。 胃津不足脾不 为胃行其津液 趺阳脉 浮 胃中有热 涩 脾阴不足 小便数 津渗膀胱 大便硬 肠中泛津 治法：润肠通便 麻子仁丸 小承气加麻仁、 白芍、杏仁而成。 原文 233：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利 者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自 欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪 胆汁，皆可为导。 提要：津伤便秘的外治法 分析： 密煎导 猪胆汁 土瓜根 宜欲自大便时导 之 ,为导法应用的 关键所在 ,须牢记。 阳明法多汗 若发汗 津液受伤 便硬 不宜攻下宜导法 原文 208：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其 身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外 欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便 已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶 寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。 若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气， 勿令致大泄下。 提要：辨表里及大小承气汤的应用 分析： 脉迟有力，潮热，身无汗而手足、戢然汗出 或兼见身重，短气，腹满而喘者，里己成实 可用大承气汤攻下。 热不潮且仍有恶寒发热汗出者，为表邪未解， 宜先表后里。 虽有潮热便秘，脉不沉迟有力，而见滑脉微 汗，未见手足戢然汗出 ,腹大满者宜小承气汤 轻下。 原文 209：，阳明病，潮热，大便微硬者，可与 大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六 七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤， 汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻 之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏， 不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者， 与水则哕。其后发热者，必大便后硬而少也， 以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。 提要：辨大小承气汤应用 分析： 见潮热，必须大便硬结。（即肠中有燥屎）， 方得用大承气汤攻之。肠中燥屎外候为身无 汗、手足 濈濈 然汗出（参 185、 188） 如果燥屎的外候不明显，可用小承气汤试探， 药后转矢气，是药力不及，证明有燥屎，可 用大承气汤攻之。若不转矢气是燥屎未形成， 攻之则脾胃受伤而见腹满不能食，此时不但 不能消谷，即饮水亦见呕逆。 试探之后，观潮热便秘是邪热又结于肠，可 用小承气汤轻下以和胃气 再复重一句，即用小承气汤不转矢气，千万 不可用大承气汤攻下 原文 211条：发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵 语，脉短者死；脉自和者不死。 原文 203条：阳明病，本自汗出，医更重发汗， 病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。 以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，当问其 小便日几行，今日再行，故知大便不久出。 今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不 久必大便也。 提要：述阳明病中辨小便利否测（燥屎）大 便的方法及以能食否辨腑气的通畅与否。 分析：自学 原文 204：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 原文 205：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻 之，利遂不止者死，利止者愈。 原文 206：阳明病，面合色赤，不可攻之。必发 热，色黄者，小便不利也。 原文 189：阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发 热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满、小便 难也。 原文 194：阳明病，不能食，攻其热必哕，所以 然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热 必哕。 提要：大承气汤治禁 分析： 204“ 伤寒呕多 ” 205“ 心下硬满 ” 为痞 、结胸 不可攻 206“ 面合色赤 ” 为阳明邪热郁于经 不可攻 189表证未解里实未成 不可攻 194阳明中寒（胃气虚）不可攻 如热扰胸膈 如少阳呕吐 示病位向上者 不可攻 不可攻 三、阳明病寒证 原文 190：阳明病，若能食，名中风；不能食， 名中寒。 原文 191：阳明病，若中寒者，不能食，小便不 利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初 硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故 也。 原文 226：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。 提要：阳明寒证的辨证 分析： 190 以能食与否辨阳明中风中寒，然而中风中 寒实质是辨胃气强弱 191 继上条以中寒感受外邪的表现（胃虚感邪， 不能分清水谷，故不能食，小便不利，继之 寒水凝后，气不化津，津液外泄，手足汗出 大便先硬后溏） 226 胃中素体虚冷 不能食，哕 原文 243：食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。 得汤反剧者，属上焦也。 提要：阳明虚寒证的证治 分析：食谷欲呕 胃气虚寒，浊阴上逆，是 阳明胃腑本身病变，只有呕吐下利故云属阳 明 得汤反剧者，属上焦 言呕吐有寒热之别若服吴萸汤呕吐加剧为热呕。 治法：温胃散寒降逆止呕 吴茱萸汤 方义：吴萸温胃散寒 重用生姜配参草 补虚和中 原文 197：阳明病，反无汗而小便不利，二三日 呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳、不 呕、手足不厥者，头不痛。 提要：本条与 191条为仲景述阳明中寒感受外 邪二种临床表现。 四、阳明病虚证 原文 196：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中 状者，此以外虚故也。 提要：胃虚不能化津在外的表现 分析：反无汗 本应多汗，今无汗因胃虚不 化津，肌肉失养故身痒 应用 :若皮肤痒 ,尤见老年人 ,可考虑补中健脾法 如四君子汤类方每每收效，其理论依据 就在此也。 第三节、阳明病变证 一、发黄证 原文 199：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹， 身必发黄。 原文 236：阳明病，发热，汗出者，此为越热， 不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还， 小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身 必发黄，茵陈蒿汤主之。 原文 260：伤寒八九日，身黄如橘子色，小便不 利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 提要：述湿热发黄成因及湿热发黄证治 分析： 无汗 热不得外越 小便不利 湿不得下泄 -发黄 -心中懊憹 湿热 郁蒸 湿热郁滞 （ “ 瘀热 在里 ” ） 于内心神受扰 心中懊憹 于外肌肤 身黄、黄如橘子色推之目黄、 溲黄意在其中 于上 身无汗剂颈而还 于中 胃肠气机壅滞 腹胀满大便溏或硬 灼伤胃津 口渴引水浆 于下 小便不利 施治：清热利湿退黄 茵陈蒿汤 方义：茵陈 清热利湿退黄圣药 栀子 清三焦湿热 大黄同煎 清热导滞 思考 : 阳明病本应多汗小便利，为什么第 199条 却说 “ 无汗，小便不利 ” 及 “ 必发黄 ” ？ 原文 261：伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。 提要：湿热发黄热重于湿的证治 分析： 身黄 目黄溲黄意在其中，色泽鲜明 发热 心烦口渴舌红苔黄脉数意在其中 治法：清泄湿热退黄 栀子柏皮汤 方义：栀子清泄湿热 黄柏助栀清热 原文 262：伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺 赤小豆汤主之。 提要：湿热发黄兼表的证治 分析： “ 瘀热在里 ” 与 “ 身必黄 ” 二句断言 湿热发黄证无疑 伤寒 太阳表证不言脉证属省文 以方测证 湿热发黄兼表 治法：清热利湿兼解表 麻黄连乔赤小豆汤 鉴别： 茵陈蒿汤证 栀子柏皮证 麻黄连乔赤小豆证 异同之处 原文 195：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩， 必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以 然者，脉迟故也。 提要：胃虚食滞致黄疸的证例 分析： 脉迟，食难用饱 阳明中寒（胃气虚寒） 饱则微烦头眩 是继前一句胃气虚寒 小便难 的另一种临床表现 讨论：本条文必须与第 259“ 伤寒发汗已 ,身目为黄 , 所以然者 ,以寒湿在里不解故也 ,以为不可下也 ,于寒 湿中求之 ” .乃能反映寒湿发黄成因，表现，治则 原文 200：阳明病，被火，额上生汗，而小便不 利者，必发黄。 提要：误用火攻致湿热发黄 分析：本条发黄与 199所述阳明发黄成因、证 候、病机无异，所不同的是发黄来路不同。 鉴别： 发黄成因 火劫发黄 6、 111条 瘀血发黄 125条 湿热发黄 236、 260条 寒湿发黄 259条 伤 退黄之法 泻下退黄 解表退黄 清化退黄 温化退黄 逐瘀退黄 利尿退黄 二、血热证 原文 227：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。 原文 202：阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者， 此必衄 提要：阳明邪热郁于经输 原文 216：阳明病，下血，谵语者，此为热入血 室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之濈 然汗出而愈。 提要：阳明邪热侵入血分以针刺治疗 原文 237：阳明证，其人善忘者，必有畜血，所 以然者，本有久瘀血，故令善忘，屎虽硬， 大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 原文 257：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮 数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热 则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血， 宜抵当汤。 原文 258：若脉数不解，而下不止，必协热便脓 血也。 提要：述阳明蓄血证治 分析： 喜忘 血热上扰 屎虽硬，大便反易，其色必黑 血热结于肠之 征 治同大阳蓄血证抵当汤。 第四节、阳明病预后 原文第 210条：夫实则谵语，虚则郑声，郑声者， 重语也。直视谵语，喘满者死、下利者亦死。 原文第 211：发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵 语，脉短者死；脉自和者不死。 提要：谵语之辨证 分析： 郑声：意识欠清，语言重复，声音低微此为正 气夺的虚证 谵语：意识欠清，语无伦次，此为肠中浊热上 扰属邪气盛实的实证 直视为阳明热盛，阴液将竭 直视喘满为阴竭而阳无所附 直视喘满下利为中气败绝 脉短示气血亏虚津液将竭 脉自和者示阴阳未竭 有生机 谵 语 伴 随 危候 第五节、阳明病欲解时 自学 备考原文中 234、 235条言阳明表证分别应用 桂枝汤或麻黄汤 第 234 阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者， 表末解也，可发汗，宜桂枝汤。 第 235 阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则 愈发汗则愈，宜麻黄汤。 思考： “ 表末解也，可发汗 ” ？ “ 无汗而 喘 ” ？ “ 发汗则愈 ” ？ 此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！