发热的临床思维.ppt

发热待查的临床思维 什么叫发热 人体正常体温范围 ： 19世纪， Carl Reinhoid August Wunderlich对 25000人进行了近 100万次的 腋温 测量： 平均体温 37.0 ，波动范围 36.2 37.5 早晨 6点最低，午后 4 6点最高。 发热的定义 ：当机体在致热源作用下或各种原因引起 体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。 口温高于 37.3，肛温高于 37.6，或一日体温变动 超过 1.2 注意伪热 生理性体温升高（排卵后） 什么叫发热待查 FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 5 % 10% 经典定义： 热程 23周 期间数次体温 38.3 经入院 1周检查未能明确原因 诊 断 步 骤 一、患者有没有发热 监测患者体温变化 符合发热定义 发热分类 程度之分 低热 38 中等热 38.139 高热 39.141 超高热 41 时间之分 短程发热： 1个月内 中程热： 13个月 长程热： 3个月 常见发热性疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 感染性 各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 风湿热、药物热、 SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人 Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 采集病史与体格检查 选择实验室检查项目 诊断 性治疗 二、感染性还是非感染性？ 第一步： 病史采集与体格检查 获取患者准确病史 何时出现发热？发热前的工作生活情况？ 起病的缓急？ 体温波动情况？热度？ 伴随症状与体征？ 用药情况，尤其是抗生素？（剂量、使用 方法和疗程） 疗效情况？ 流行病学资料 饮酒史 医疗史 (药物史 、 输血史及手术史 ) 职业暴露史 动物接触史 旅游史 家族史 伴随症状与体征 1.寒战 以某些细菌感染和疟疾最为常见；感染性疾病引起的寒战与输液反应 相鉴别 2.面容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周疱疹等 3.皮疹 、粘膜斑、皮肤色素沉着 玫瑰疹、柯氏斑、搔抓状出血点等 4. 淋巴结 全面体格检查 第二步： 选择实验室检查项目 常规 血、尿、便常规，胸片、 B 超、血沉等 感染病 C反应蛋白、 PCT、铁蛋白；血、中段尿、便、骨髓及痰等 病原体培养 ；咽拭子、痰、尿、便 涂片查病原体 ；冷凝集 试验、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验、结核感染 T细 胞检测等； G试验、 GM试验；超声、 CT等影像学检查查找感 染病灶等 结缔组 织病 自身抗体 、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶性 肿瘤 CT、 MRI、同位素扫描等 影像学检查 ；支气管镜、胃镜、肠 镜等 内镜检查 ；骨髓、淋巴结及相应组织 穿刺活检或手术探 查 、肿瘤全项等 降钙素原的干扰因素 重度肝肾功能不全 心肌梗死、横纹肌溶解 肿瘤终末期 应激状态：热射病、糖尿病酮症昏 迷等。 第三步： 诊断性治疗 适应证 通过治疗印证未能证实的假设诊断 患者病情严重 ,不能延误治疗 应用原则 所选药物作用范围应集中 疗程宜充足 风 险 降低诊断性培养的检出率 改变感染形式而非治愈 治疗副反应 - 激素可降低免疫学试验阳性率 - 激素可诱发感染而无炎症征象 诊断性治疗 特别提示 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病 就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大 治疗方案要求： 药物特异性强、疗效确切、安全性 高； 剂量充足并完成整个疗程 使用糖皮质激素： 应该避免无原则地或在未经严格观 察的情况下应用于无明确适应症的发热病人 选用抗菌药物： 应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特 效的药物，注意兼顾厌氧菌 发热性疾病的诊断流程？ 确定发热或 FUO （排除生理性发热、伪装热） 获取详细完整的病史 （热型、热程、伴随症状、流行病学资料） 全面细致的体格检查 （常见体征的演变、新体征的出现） 选择实验室检查项目 常规检查 血、尿、便常规 生化、血沉、免疫球蛋白 血、尿、便、痰涂片、培养 胸部 X线片、腹部 B超 选择性检查 ： 细菌性、真菌性感染项目 （ CRP、 PCT、 G试验、 GM试验等） 病原学检查 （涂片、培养、免疫学及分子生物学检测 ） 肿瘤学、结缔组织 -血管性疾病检查 （肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、 ANCA 等） 其他影像学技术 （ CT、 MRI、 ECT、超声心动图等） 侵入性检查 ： B超或 CT引导下的穿刺活检 骨髓穿刺 皮肤或肌肉或淋巴结活检 各种内镜检查甚至剖腹探查 血管造影（包括 DSA），皮肤试验 重复病史与体检 发现新线索或被忽视的线索 (有新发现则作追踪 ) 病情稳定 病情加重 对症治疗 试验性治疗 作为 FUO随诊 （抗菌 /抗痨 /抗虫、激素） FUO诊治总结 主张： 病情稳定时观 察 对症支持 病因诊断是关键 必要的检查需要重复 强调病原学和病理检查 的重要性 不主张： 滥用激素 滥用抗菌素 轻易广泛、全面用药（抗 病毒、抗细菌、抗结核、激 素全用上） 因经验性治疗而延误病 理 检查