冠脉介入手术导丝的选择

浅谈 PCI手术中 导丝的选择 导管室：刘宏生 一些常用导丝 ATW BMW Miracle 系列 Runthrough NS 常用导丝 PILOT 系列 ASAHI 系列 Company Logo Company Logo Company Logo 指引导丝（ guiding wire) 指引导丝是经皮冠状动脉介入治 疗的关键步骤之一，是 PCI器械的 选择核心。 指引导丝的选择主要依据是 术者对各种导丝特性功能的充分 了解和对病变的认识，使之通过 冠状动脉狭窄或闭塞病变至血管 远端，为球囊导管或支架送达狭 窄病变处加压扩张提供“轨道”， 以 保证冠脉介入治疗的成功。 指引导丝（ guiding wire) 提纲 ： 1、 指引导丝的物理解剖结构 2、 几种常用导丝的特点 3、 指引导丝在手术中的选择 指引导丝（ guiding wire) 指引 导丝的性能 ： 1、 支撑力：垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力 2、 柔韧性：导丝本身随血管弯曲程度变化的能力 3、 跟踪性：导丝沿血管解剖结构走行的能力 4、 扭控性：从导丝近端到导丝尖端传递扭控的能力 5、 触觉反馈：从导丝近端感受导丝头端接触物体 及对物体 性状的反馈 6、 可视性：导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位 指引导丝（ guiding wire) Company Logo 指引导丝的类型 通用型 导丝： Cordis公司的 ATW及 Guidant公司的 BMW导丝等 这类导丝的综合性能较好， 适用于普通冠脉病变的处理 亲水涂层导丝： Boston公司的 PT系列导丝以及 Guidant的 Whisper、 Pilot系列导引导丝等， 其特点是导丝中远段亲水涂层，与血管壁的摩擦力较小， 导丝通过病变的能力较强， 适合用于严重扭曲钙化病变 CTO病变 专用导丝： Cordis公司的 Shinobi导丝； Guidant公司的 Cross IT系 列导丝以及 Miracle系列导丝等， 这类导丝特点是尖端硬度较高，穿透闭塞病变的能力较强 Company Logo 导丝的基本结构 1 2 3 轴心钢丝 尖端 表面涂层 Company Logo 导丝的基本结构 表面涂层 轴心钢丝 尖端 轴心钢丝 作为整个导丝的基础，轴心 钢丝的材质、粗细和远端变细方 式决定了导丝的扭控性、推送性 及支持力等主要性能。 核芯直径 核芯直径变化影响导丝支撑力和柔韧性 . 支撑力强，柔韧性欠佳 支撑力较弱，柔韧性好 . 核芯直径 提供较强支撑力， 适合输送器械及拉 直迂曲血管 扭曲传递更好 核芯直径较粗 核芯直径较细 柔韧性好 跟踪性好 核芯锥体 核芯锥体较短 核芯锥体较长 较长的核芯锥体增加导丝可控性和减少导丝下垂 流线型核芯锥体 pilot 核芯锥体 . 流线型核芯锥体 支撑力改进 锥体设计使跟踪性 最优化 较长的核芯锥体 较短的核芯锥体 增强导丝跟踪性 不易产生导丝下垂 多用于针对迂曲血管 设计的导丝 导丝有稳定的支撑力 易发生下垂 常见于较强支撑力的 导丝设计 支撑力改进 锥体设计使跟踪性 最优化 导丝有稳定的支撑力 易发生下垂 常见于较强支撑力的 导丝设计 表面涂层 降低导丝与血管壁之间的摩擦力 改善器械间（球囊 /导丝、支架 /导丝等）的相互作用 导丝在血管中的跟踪性提高，增加通过能力 . 涂层 吸引水分子形成光滑 的“凝胶状”表面 减小导丝的通过阻力 降低了导丝造成血管损 伤的可能性 亲水涂层 疏水涂层 抵制水分子形成“蜡状” 表面 减少摩擦，增加跟踪性 ATW导丝 兼顾了导丝的扭控性、柔顺性及支持力等性能 头端为轴心直达弹簧圈顶端的设计 使导丝尖端具有较好的扭控性， 导丝的支撑段直径为 0 0076in 导丝的柔顺性较好 适合扭曲病变以及处理分叉病变 穿支架网眼送入导丝的操作 ATW Marker Wire从远端 45mm开始 每 lOmm一个 lmm的标记， 极大地方便了术者对于病变长度的测量 ATW导丝 Balance Middleweight (BMW) . 主要特点和优点 ELASTINITE ,一种有弹性的镍钛合金，避免导丝扭结， 耐久性好 头端柔软，通过病变时损伤小 亲水涂层更光滑 柔软螺旋尖端 (soft floppy tip) 聚合物护套 标记物 Balance Middleweight (BMW) . 亲水涂层的设计提高了导丝的推送性 结合了导丝扭控性好和支持力强的特点， 导丝的综合性能较好 BMW导丝尖端硬度较软， 但导丝的支持力要优于 Choice PT导丝 导丝头端较软 (Floppy)， 对血管的损伤较小，适合血栓病变的处理 BMW 导丝 头端为柔软螺旋尖端设计 头端不透光段为 3cm Hi-Torque PILOT 产品特点 . Core-to-tip头端设计 提供适当头端硬度 提供很好的触觉反馈 焊接点处 2 mm黄金涂层作为 单个标记物 15 mm 30 mm 2 mm Hi-Torque PILOT 产品特点 . 1 2 3 改良的 RESPONSEASETM 流线型核芯锥体 将扭转力最大程度 传送到头端，轻松通过 迂曲病变 改良的核芯 在处理慢性闭塞病变 和输送冠脉支架时 提供更强支撑力 更易到达远端病变 操控性好 PILOT系列导丝的性能 . Pilot导丝属亲水涂层导丝 轴心钢丝采用 DURASTEELTM材料 提高了导丝的推送性和支持力 头端硬度有 3个级别 (Pilot 50、 Pilot l50、 Pilot 200) 其中 Pilot l50和 Pilot 200用于 CT0介入治疗 导丝的过渡段采用独特“抛物线”设计 Pilot导丝系列 Miracle系列导丝的特性 . 从 Miracle 3至 Miracle l2 其头端的硬度逐渐增加 Miracle l2头端硬度为 12g Miracle导丝具有优越地穿透病变的能力 适用于穿越闭塞病变的操作 导引钢丝头端直径为 0.014in 其头端硬度分为 4个级别 Miracle系列导丝 . 目前市场上可用的指引导丝数目繁多，而且 设计各异、结构复杂。对于复杂病变，指引导丝 的选择至关重要，就指引导丝而言，一是导丝的 选择，二是导丝的操控。 后者主要分成三步：导丝尖端的塑型，导 丝的旋转和推送 ;由这三步组合出所有导丝操控的 变化；其中导丝操控的技术和手感需要临床经验 的积累。而指引导丝的选择主要依据对各种导丝 性能特性功能的充分了解和对病变的认识。多说 一句， 有经验的医生都有自己偏 爱 的导丝 ，其中 大多的病变都可以通过 通用导丝 圆满完成。 指引导丝（ guiding wire) 导丝选择 普通病变； 迂曲血管病变； 需超强支撑力的病变； 高度狭窄病变 1. 普通病变 定义 90的病例属于普通病变 几乎随处可见 导丝性能的要求 对支架和球囊的良好支撑 柔软的头端 操控性好 良好的顺滑性 2.迂曲血管病变 定义 远端病变，近端血管迂曲 靶血管严重扭曲，呈波纹状 导丝性能要求 良好的血管跟踪性 柔软的头端 最佳的顺滑性 3.需超强支撑的病变 定义 传送僵硬、体积大的装置，如 Flexi cut 系统（定向动脉粥样斑块旋切 术）、切割球囊等 在迂曲病变中输送支架增加支撑、拉 直血管 病变近端成角大拉直血管 导丝性能要求 更好的支撑力 柔软的头端 4.高度狭窄病变 定义 高度狭窄病变（ HSL） 通过病变后可能需要进行导丝 交换 导丝性能要求 操控性强，通过病变能力好 多种头端硬度可供选择 1. 普通病变 普通病变为临床最多见的动脉病变 ,占全部病变的 90%。 针对这一类型病变应选择既具有良好的支持力 ,又具备优 异的操纵性和顺应性、尖端柔软的导丝。 符合这一要求的导丝首推 Abbott Vascular公司的 BMW、 Whisper、 Pilot 50导丝 ;Cordis公司的 ATW导丝 ; Terumo公司的 Runthrough NS导丝以及 ASAHI公司的 Rinato、 Miracle 3,4.5等导丝 2. 扭曲、成角病变 该病变指病变近端血管过度迂曲或靶病变血管全程严 重扭曲 ,甚至成各种角度发出。对于这类病变要求导丝具 有易于通过扭曲血管的柔软尖端 ,还应具备良好的血管跟 踪性及顺应性 ,同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力 ,以使 球囊、支架能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变处。 可以选择 Abbott Vascular公司的 Whisper MS、 Pilot 50、 导丝 ;Cordis公司的 ATW导丝 ;Boston公司的 PT2系列导 丝 ;Terumo公司的 Runthrough NS导丝和 ASAHI公司的 Rinato导丝。 3. 冠状动脉分叉病变 对于冠状动脉分叉病变 ,特别是边支血管粗大、供血范围广泛的血管 , 在对主支血管进行介入治疗时 ,往往需要对边支血管送入导丝进行保护。 支架置入治疗后 ,需对吻球囊扩张时 ,往往需要选择一些操控灵活、顺 应性、支持力均好的导丝 ,以求顺利穿过支架网孔到达边支。 这时可以选择超滑的软导丝如 :Whisper导丝 ,减少穿过支架网孔进 入边支血管的阻力。同时还可以选择非聚合物涂层的导丝 如 :Runthrough NS、 Rinato、 ATW等导丝 4.重度狭窄和急性闭塞病变 尽量不主张使用聚合物涂层的超滑导丝 ,因为超滑导丝的尖端触觉 反馈性能差 ,导丝极易进入假腔而术者浑然不觉。所以 ,对于急性心肌 梗死导致的闭塞病变 ,特别是血栓闭塞性病变 ,建议使用缠绕型导丝 ,增 加尖端的触觉反馈能力 ,减少进入夹层的几率。而对于慢性完全闭塞病 变 ,需要操纵性强 ,通过病变能力好、尖端硬度选择范围宽的导丝 目前临床常用的符合这一要求的导丝有 Abbott Vascular公司 Pilot 系列导丝包括 Pilot 50、 150及 200 ， ASAHI公司的 Miracle系列导丝 (3g、 4.5 g、 6 g、 12 g), 适用于中度扭曲病变和较硬的 CTO病变。 5、慢性闭塞病变（ CTO） 慢性闭塞病变 （阻力大，有纤维帽，钙化，无 /少量前向 血流持续 3个月）通过闭塞病变的同时，尽量减少血管损 伤的可能 要求导丝 1头端操控性，包括在闭塞病变中走 行时，不同的头端硬度，可与微导管或 OTW球囊共用。 符 合这类要求的导丝包括 Pilot系列缠绕型导丝 Pilot 50、 150、 200及 Miracle系列导丝 (4。 5 g、 6 g、 12 g)。针对 闭塞病变的不同 特点 ， 一些 公司设计出专门用于 CTO病变 的导 丝 ， 以 Abbott Vascular公司的 CROSS IT系列和 ASAHI 公司的 Conquest/pro系列导丝为代表，此类导丝通过性好 、可控性好，再次寻找真腔的能力较强。 并发症 1导丝进入内膜 下 2动脉 穿孔 3斑块 栓塞 4血管急性 闭塞 5导丝头端被 夹住 6导丝 断裂 小结 在 PCI术中，依据冠脉病变特点和指引导丝 综合性能 的 选择和操控是 PCI成功的关键 . 小结 PCI技术是近些年来发展 迅速 的新兴学科 ,它的出现是冠心病治 疗领域的一大飞跃 ,同时也是对心内科医生介入治疗技术和对介入治 疗器材 ,特别是指引导丝性能了解的双重考验。对冠状动脉病变的充 分认识与评估 ,对各种指引导丝的正确选择、灵活运用以及对其结构 特性的精确掌握是保障 PIC成功的关键。 随着科技水平和指引导丝生产技术的发展，导丝的综合性能在不 断地改进，但是目前市场上尚没有一种“万能”导丝能够满足各种病 变的处理。因此，术者必须根据导丝的特点结合冠脉病变的情况做出 最佳的选择。