急性呼吸衰竭王成才

急 性 呼 吸 衰 竭Acute Respiratory Failure(A R F)第 二 十 章长征医院麻醉科 王成才定 义 在海平面、静息状态、呼吸空气、无异常分流的情况下，成人动脉血氧分压低于 60 mmHg，伴/不伴有二氧化碳分压蓄积（50mmHg），从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。急性呼吸衰竭是一动态的病理生理过程，而非独立的疾病。呼吸衰竭发病缓急急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼衰急性期病 因通气泵衰竭肺气体交换不足病因及分类分分 类类血气型低氧血症型 型高碳酸血症型通 气 性 呼 衰换 气 性 呼 衰中枢性呼衰外周性呼衰发病机制发病部位肺通气功能障碍肺弥散功能障碍肺泡通气/血流失调肺内分流量增加四大因素病 理 生 理脑部疾病 神经肌肉疾病 脑血管意外、脑瘤 重症肌无力、进行性肌营养不良 乙型脑炎、细菌性脑膜炎 破伤风 药物过量 应用肌松剂 脑缺氧 肉毒中毒 脑水肿、脑疝 有机磷中毒 颅脑外伤 低血钾性麻痹 中枢性通气不足综合征 低磷血症脊髓疾病 低镁血症 格林巴利综合征 肥胖 （急性感染性多发性神经根炎）膈肌麻痹 脊髓灰质炎 肌萎缩侧索硬化症 脊髓损伤上呼吸道疾病 肺实质疾病 肺栓塞、制方栓塞 会厌炎、喉气管炎 支气管哮喘 肺血管炎 喉水肿 COPD 多发性肺血栓形成 气管狭窄或气管异物 间质性肺疾病 肺出血 声带麻痹 免疫性肺疾病 上腔静脉压迫综合征 扁桃体脓肿 弥漫性肺间质纤维化 上呼吸道出血或损伤 严重肺炎 肿瘤 ARDS 上呼吸道分泌物阻塞 肺不张胸廓或胸膜疾病 支气管扩张 气胸、血气胸 误吸 胸膜纤维化或钙化 溺水 大量胸腔积液 肺挫伤 创伤或连枷胸 放射性肺损伤 脊柱后侧凸 肺水肿：心源性或非心源性肺通气功能障碍RestrictiveHypoventilationObstructiveHypoventilation肺泡通气量不足静脉血掺杂或分流PaO2，PaCO2为何PaCO2的上升几乎总伴有PaO2的下降？PaCO2=VCO2/VA，PACO2 PaCO2PAO2=(PB-PH2O)FiO2-PaCO2/R PaO2+PaCO2 120 mmHg PA-aO2 12 mmHg PAO2+PACO2 140 mmHg其中：A，肺泡 VA，分钟通气量 PB，大气压 FiO2，吸入氧浓度 R，呼吸交换比率 Diffusion Impairment影响弥散速度的因素肺泡膜的面积肺泡膜的厚度气体弥散常数跨膜的气体分压差V/Q=3.3V/Q=0.63VQV/Q MISMATCH肺泡通气不足 V/Q 功能性分流，正常时约占肺血流 量的3%，严重时达3050%肺泡血流不足 V/Q 死腔样通气，严重时达6070%QS/QT增加与V/Q降低的鉴别 病 因 特 征 CO2蓄积 对FiO2 V/Q降低 通气障碍 功能性分流 有 敏感 QS/QT增加 肺实质病变 解剖分流 无 不敏感低氧血症高碳酸血症基础疾患的表现临 床 表 现低氧血症 轻度 重度 头痛、情绪激动、思维障碍 烦躁不安、谵妄、癫痫样抽搐神经系统 记忆力和判断力下降 意识消失、昏迷、死亡 运动不协调等 心率增快、血压升高 心律失常（心动过缓、早搏）循环系统 HPV，使通气下降部位的肺泡 循环衰竭、室颤、心脏停搏 血流量下降，V/Q趋于正常 PA升高，肺循环阻力增加 右心负荷增加右心衰呼吸系统 呼吸深大、气急胸闷、烦躁 呼吸浅慢呼吸停止 端坐呼吸、鼻翼煽动、三凹症低氧血症 轻度 重度 皮肤粘膜 紫绀，并不敏感 凝血功能 凝血障碍、DIC 胃肠道 应激性溃疡、出血 肝酶谱异常 肾脏 缺氧性肾损害代谢及电解质 代酸、高钾等 高碳酸血症与缺氧症状难以区分 中枢：脑血管扩张、颅内压升高 瞳孔缩小和扑翼样震颤是特征性表现基础疾患的表现危重病患者的急性呼衰常是病程发展 中较早期出现的并发症；如不能及时 纠正，后期常并发MOFS诊 断病史：有引起呼衰的病因临床表现：缺氧和二氧化碳蓄积的表现血气分析：确诊的最可靠依据胸片：明确病因和病变范围其他检查：CT、纤支镜等诊断和鉴别诊断鉴 别 诊 断急性呼衰的诊断不能代替病理或解剖学诊断与心源性肺水肿的鉴别要点：有心脏病病史：急性心肌炎、心梗、高心病 急性心衰等 有心脏病体征：高血压、心界扩大、杂音、心律不齐、肺门阴影增大等 治疗反应：强心、利尿、扩血管治疗有效基本原则尽快改善氧合功能，维持肺泡的有效通气防止缺氧和高碳酸血症所致的重要脏器损害积极明确病因，对因治疗全身支持和抗感染治疗治 疗病因治疗呼吸支持疗法 1.保持呼吸道通畅 2.氧疗：3.机械通气：维持肺泡通气量，纠正低氧控制感染：早期、足量、联合维持循环稳定营养支持预防并发症：治疗的全局观 患者男性，7 2 岁。因间断便血 1 年余，入院。既往有“慢支、肺心病”20 余年，长时间行走后气急、胸闷。体检：神清，一般可，胸廓呈桶状胸，心肺听诊无明显异常。入院诊断：1.乙状结肠癌2.慢性支气管炎，肺心病，心功能级临床病例 5日后局麻下右锁骨下静脉穿刺时，突发极度呼吸困难，口唇紫绀。动脉血气示：pH7.089,BE-8.7 mmol/L，PaO2 45.8mmHg，PaCO2 76.9mmHg。床旁急插管，送ICU。诊断：右侧闭合性气胸、急性呼衰、呼酸+代酸入室后即呼吸机控制呼吸。FiO2 100%，SpO2 88%，BP 11.2/7 kPa。患者神志不清，躁动，全身皮肤苍白，右中下肺呼吸音消失，余各肺野满布哮鸣音；心率142 bmp。复查血气：pH 7.073，BE -9.4 mmol/L，PaO2 54.5 mmHg，PaCO2 77.1 mmHg。CVP 34 cmH2O。为何高浓度氧无效，诊断有何变化主要的治疗措施预计病情会如何发展急性右心衰肺性脑病临时医嘱 芬太尼 0.2mg iv.维库溴铵 8mg iv.琥珀酸氢化考的松 100mg iv.爱喘乐气雾剂 气道吸入 速尿 20mg iv.西地兰 0.2mg iv.血浆 400ml +白蛋白 10g VD.平衡液 1000ml VD.多巴胺 持续微泵静注 5%碳酸氢钠 100ml VD.马斯平+立确新+甲硝唑 VD.长期医嘱 持续监测EKG、SpO2、PETCO2、ABP 测CVP 1/h 测血糖 1/4h 禁食 持续胃肠减压 胸腔闭式引流 吸痰 1/h 泰胃美 120mg VD 1/日 多巴胺 微泵静注(必要时）硝酸甘油 微泵静注（必要时）留置导尿、测尿糖、尿比重、记量 1/2h 咪唑安定、芬太尼、维库溴铵 间断静注 患者第2日胸片示右下肺复张，FiO2 50%时，SpO292%，出现血清ALT和AST升高，Cr 133mol/L，仍轻度代酸。第3日气管切开，加用深静脉营养和胃肠营养。第4日撤机，第5日拔除胸腔引流管。第13日在全麻下行结肠癌切除术，术中生命体征平稳。该患者还可能出现什么意外？术后第3天出现肛门排气。第4天出现黄脓痰，不易咳出，肺部哮鸣音渐加重，SpO2 渐下降，于第 6 日再次呼吸机支持，加强抗感染治疗。第 7 日腹部伤口全层裂开，急行剖腹探查术。术后第 2 天撤离呼吸机，一般情况好转，遂转出ICU。共留治23天。Summary1.Etiology:ventilating pumps failure and lack of pulmonary gas exchange2.Classification:type ARF and type ARF3.Pathophysioloical:ventilation dysfunction,diffusion impairment,V/Q abnormal,intravenous blood incorporation4.Clinical manifestation:hypoxemia and hypercania5.Diagnosis and differential diagnosis:cardiogenic pulmonary edema6.Treament7.Case discussion