心脏超声讲座

心脏超声讲座二维超声心动图二维超声心动图二维超声心动图的切面图像是对心脏三个相互垂直的方位即长轴、短轴和四腔心平面，将探头放置于胸骨旁、心尖、剑下和胸骨上窝等几个不同部位，进行“切割”所获得。常用的基本切面如下。一、左室长轴切面探头置于胸骨旁第3、4肋间，探头方向与右肩到左肋膈角连线平行。显示结构有右室流出道、主动脉根部、左房、右心室、室间隔、左心室、主动脉瓣和二尖瓣。二、大动脉水平短轴切面探头置于胸骨旁第2、3肋间，在探查左室长轴切面基础上将探头顺钟向旋转90。显示结构为主动脉根部横断面、主动脉瓣三个瓣叶、右心房、三尖瓣、右室、右室流出道、肺动脉右瓣和前瓣、主肺动脉、左右肺动脉、左心房和房间隔。三、二尖瓣水平短轴切面在大动脉水平短轴切面基础上将探头稍向下倾斜获得二尖瓣水平短轴切面。显示结构有二尖瓣前后瓣叶、左室流出道、右心室、室间隔、左室前壁、外侧壁和后壁。四、乳头肌水平短轴切面在二尖瓣水平短轴切面基础上将探头继续向左下倾斜。显示左室腔、左室前壁、外侧壁、后壁、下壁、室间隔、右室腔以及左室内两组乳头肌。五、心尖水平短轴切面在乳头肌水平短轴切面基础上继续将探头向左下倾斜。显示一较小圆形心尖部左室腔。六、心尖四腔心切面探头水平置于心尖部，声束向上向右方向水平扫描，获得心尖四腔心切面。显示结构有左心室、二尖瓣前后叶、左右心房、三尖瓣前叶和隔叶、右心室、房间隔、室间隔和肺静脉。七、心尖两腔心切面探头在心尖四腔心切面的基础上，逆时针旋转90，可获心尖两腔心切面。显示左室流出道、左房、二尖瓣、左室、左室前壁和下壁。若显示出主动脉根部，则为心尖左室长轴切面，显示左室流出道、左房、二尖瓣、左室、室间隔和后壁。八、右心两腔心切面探头位于胸骨左缘3或4肋间，在探查左室长轴切面的基础上向右侧倾斜。右心两腔心切面显示结构有右房、三尖瓣前叶、三尖瓣后叶、右室。九、右室流出道长轴切面在探查左室长轴切面基础上，将探头向左上倾斜。主要显示结构有右室流出道、肺动脉左瓣和前瓣、肺动脉主干以及室间隔、左室腔等。十、剑突下四腔心切面探头放置于剑突下，声束水平指向左上方。显示结构为右室、右房、左室、左房、室间隔、房间隔、右室下壁。十一、剑突下下腔静脉纵轴切面探头呈纵切位置于剑窦下向右上倾斜可获此切面。该切面可显示下腔静脉肝段、肝静脉、下腔静脉右房入口、右心房、三尖瓣、右心室。十二、剑突下主动脉短轴切面在探查剑突下四腔心切面基础上，将控头向上倾斜。主要显示右室、左室、右房、主动脉、肺动脉主干和右肺动脉。十三、胸骨上窝主动脉弓长轴切面探头置于胸骨上窝，声束方向朝向左颈部。该切面显示结构为升主动脉、主动脉弓、降主动脉，无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉以及右肺动脉。十四、胸骨上窝主肺动脉及左肺动脉切面。在上述主动脉弓长轴弓长轴切面基础上将探头向左下倾斜可获此切面。主要显示肺动脉分叉部及左肺动脉分支。十五、胸骨上窝主动脉弓短轴切面在探查胸骨上窝主动脉弓长轴切面的基础上将探头逆时钟旋围90，使声束方向指向右颈部。显示结构为主动脉弓、肺动脉动主干、右肺动脉及其右上右下分支、左房及肺静脉。M型超声心动图型超声心动图M型超声心动图在临床上主要用于对心脏和大血管腔径的测量。二维超声心动图的左室长轴切面常作为标准切面进行M型超声扫描，常用曲线如下。一、主动脉根部曲线 1 主动脉根部 主动脉根部壁活动曲线收缩期呈前向运动形成上升段，舒张早期向后运动，形成下降段，收缩期上升段的速率正常较舒张早期下降带率低。舒张中晚期主动脉壁较低幅度的前向运动，称重搏波。收缩期前向运动最低点至上升段最高点为主动脉壁运动幅度。2 主动脉瓣曲线 主动脉瓣活动曲线位于主动脉根部壁运动曲线之间。由主动脉右冠瓣和无冠瓣的活动形成。收缩期瓣叶开放，曲线呈六边形盒状，舒张期瓣叶关闭，呈一与主动脉壁运动同步的单线。3 左房腔 主动脉后壁与左房前壁形成一活动曲线，左房后壁曲线位于心底波群最低位。前壁与后壁之间为左房腔。4 右室流出道 胸壁曲线与主动脉根部壁曲线之间。二、二尖瓣活动曲线 1 二尖瓣活动曲线 由二尖瓣前后叶活动形成。二尖瓣前叶舒张期在正常人呈双峰状。舒张早期形成的峰称E峰，为左室快速充盈，瓣叶快速开放所致。舒张晚期形成第二峰称A峰，为左房收缩，瓣叶再次开放活动所致。正常人E峰振幅大于A峰。E峰下降支的终点称F点，E峰至F点的下降斜率称EF斜率。A峰下降支的终点称C点，C点至下一心动周期瓣叶开放起始点，是前后瓣叶的关闭点称D点，CD之间为前后瓣叶共同形成的关闭线称CD段。二尖瓣后叶的运动与前叶呈镜像关系。2 左室流出道 二尖瓣前叶与室间隔曲线左室面之间为左室流出道。三、心室活动曲线1 右室前壁 正常人胸壁后即为右室前壁活动曲线。2 右室腔 右室前壁与室间隔右室面之间为右室腔前后径。3 室间隔活动曲线 室间隔活动曲线是一条低回声曲线，前为右室腔，后为左室腔。收缩期室间隔曲线增厚，向左室腔方向运动；舒张期室间隔曲线变薄，向右室腔方向运动。4 左室腔 室间隔活动曲线与左室后壁活动曲线之间为左室腔。5 左室后壁活动曲线 左室后壁活动曲线与室间隔活动曲线相对应，收缩期增厚向左室腔运动，舒张期变薄离左室腔运动，其最低点为舒张末期。四、肺动脉瓣活动曲线通常显示的是肺动脉前瓣和左瓣的活动曲线。收缩期两瓣叶开放活动形成一六边盒状，舒张期关闭时两瓣叶合为一条闭合线。在下一心动周期瓣叶开放前，于心电图P波稍后处闭合线有一向下的凹陷运动，称为a波，是由右房收缩所致。肺动脉瓣活动曲线有时仅能显示左瓣开放时向下运动的曲线。五、三尖瓣活动曲线通常显示的是三尖瓣前叶和后叶活动曲线。舒张期瓣叶开放，形成两个峰。舒张早期形成的峰较高称E峰，舒张晚期形成的峰较低称A峰。收缩期瓣叶关闭共同构成关闭线。三尖瓣活动曲线有时仅能显示前叶的活动。附表超声心动图测量成人心脏和大血管径线 正常值范围(cm)LVIDdM/2D 3.7 5.1LVIDsM/2D 2.3 3.6IVSdM/2D 6.0 1.1LVPWM/2D 6.0 1.1LA M 2.4 3.8 2D(心尖四腔心切面)2.9 4.4（横径）3.3 5.2(纵径)RVd2D(心尖四腔心切面)1.5 3.0（横径）RVAWM/2D3.0 4.0RA2D(心尖四腔心切面)3.1 4.5（横径）3.4 4.9(纵径)AO2D 1.6 2.6(瓣环)2.4 3.9(窦部)2.2 3.4(升部)2.2 2.7(弓部)3.0(降部膈肌水平)MPA2D 1.5 2.5 多普勒超声心动图多普勒超声心动图 一、脉冲波多普勒利用脉冲波多普勒的定位特点，将取样容积置于心脏及大血管的不同部位，可获得不同部位的血流频谱。（一）三尖瓣血流频谱1取样部位 二维超声心动图的心尖四腔心切面或右心两腔心切面，将取样容积置于三尖瓣口尽量使声束平行于血流流向。2频谱特征 三尖瓣口血流频特征为舒张期位于基线正向的双峰状血流频谱。舒张早期形成的第一峰称E峰，舒张晚期形成第二峰称A峰。正常成人E峰高于A峰，婴幼儿A峰可高于E峰。三尖瓣口血流受呼吸影响，吸气时流速增加，呼气时流速减低。（二）肺动脉血流频谱1取样部位 二维超声心动图胸骨旁大动脉短轴切面。取样容积置于肺动脉瓣上方主肺动脉内距瓣约1cm处。2频谱特征 肺动脉血流频谱出现于基线负向，呈收缩期单峰，上升支与下降支速率均较缓慢，形成圆心钝形曲线。在上述两切面控测肺动脉血流频谱。（三）二尖瓣血流频谱1取样部位 在二维超声心动图的心尖四腔心或两腔心切面，将取样容积置于二尖瓣口左室侧。2频谱特征 二尖瓣血流频谱出现于基线正向，舒张期呈双峰状。第一峰较高称E峰，第二峰较低称A峰。二尖瓣血流频谱受呼吸影响较小。（四）主动脉血流频谱1取样部位 在二维超声心动图的心尖五腔心或心尖左室长轴切面，取样容积置于主动脉瓣上。2频谱特征 位于基线下方收，收缩期呈单峰状，上升支速率大于下降支速率。（五）右室流出道血流频谱1取样部位 二维超声心动图的右室流出道长轴切面、大动脉短轴切面或剑下右室流出道长轴切面。取样容积置于右室流出道内肺动脉瓣下。2频谱特征 右室流出道血流频谱呈单峰状，出现于收缩期。频谱上升支速率较慢。下降支速率略快，形成一不对称三角形。右室流出道血流速度略低于肺动脉血速度。（六）左室流出道血流频谱1取样部位 在二维超声心动图的心尖五腔心或心尖左室长轴切面，取样容积置于左室流出道主动脉瓣下。2频谱特征 左室流出道血流频谱出现于收缩期，呈单峰波形。（七）腔静脉血流频谱1取样部位 下腔静脉一般取二维超声心动图的剑突下腔静脉长轴切面或胸骨旁右室两腔心切面。上腔静脉则取剑突下主动脉短轴切面或胸骨上窝主动脉弓短轴切面。取样容积置于腔静脉入口处。2频谱特征 上、下腔静脉血流频谱均呈双峰形态。第一峰占据收缩期称S峰，第二峰占据舒张期称D峰。频谱形态受呼吸影响变化较大。（八）肺静脉血流频谱1取样部位 二维超声心动图的心尖四腔心或剑突下四腔心切面。将取样容积置于右上肺静脉入口处。2频谱特征 肺静脉血流频谱呈三相波，第一峰发生于收缩期称S波，峰值速度较高。第二峰发生于舒张期称D波，峰值速度较低。在心电图P波之后有一负向较低振幅的波称a波。肺静脉血流频谱流速受呼吸影响较小。二、连续波多普勒超声心动图连续波多普勒超声波发射因无时间延迟，而具备测定高速血流的能力，这是连续波多普勒超声的最大优点。但由于其不具有距离选通的能力，故不能做准确的定位诊断。在应用上往往首先利用脉冲波多普勒超声测出异常部分的血流，然后再应用连续式多普勒做定量分析。三、彩色多普勒血流显像左室流入道血流选择切面：心尖四腔心切面，心尖两腔心切面和剑突下四腔心切面。血流特点：舒张期经二尖瓣口红色明亮的宽带血流。血流源于左房，贯穿左室流入道，直入左室腔。收缩期二尖瓣口左房侧无血流显示。左室流出道血流选择切面：心尖五腔心切面，心尖两腔心切面和剑突下主动脉短轴切面。血流特点：收缩期经主动脉瓣口蓝色明亮的宽带血流。血流源于左室，进入左室流出道，充满主动脉瓣口升主动脉。右室流入道血流选择切面：心尖四腔心切面，右室两腔心切面和剑下四腔心切面。血流特点：舒张期经三尖瓣口红色明亮的宽带血流，起源于右房，贯穿右室流入道至右室心尖部。收缩期右室流入道无血流显示。右室流出道血流选择切面：大动脉短轴切面，右室流出道长轴切面和剑突下右室流出道长轴切面。血流特点：收缩期经肺动脉瓣口蓝色明亮的宽带血流。源于右室流出道充盈于肺动脉主干甚至分支。舒张期右室流出道无血流显示。附表多普勒测量心脏和大血管内血流速度 正常值范围(m/sec)儿童 成人 均值 范围 均值 范围二尖瓣 1.00 0.8 1.3 0.90 0.6 1.3左室流出道 1.00 0.7 1.2 0.90 0.7 1.1主动脉瓣 1.50 1.2 1.8 1.35 1.0 1.7三尖瓣 0.60 0.5 0.8 0.50 0.3 0.7肺动脉瓣 0.90 0.7 1.1 0.75 0.6 0.6心脏声学造影心脏声学造影 心脏声学造影是一项广泛用于临床心血管疾病诊断的常规的超声技术，近年来心肌声学造影从基础研究开始进入临床应用，步入了心脏声学造影的新阶段。研究表明，心腔内注入声学造影剂后心腔或心肌内所出现的云雾状造影剂回声，是由造影剂内含有的微小气泡所形成。一、右心声学造影（一）右心声学造影剂1 二氧化碳声学造影剂 二氧化碳声学造影剂是将能够产生二氧化碳微气泡药物注入静脉，在心腔内产生声学显影。常用制剂如下：碳酸氢钠+冰醋酸 5%碳酸氢钠溶液5ml，加5%冰醋酸溶液1ml，混合振荡，注入周围静脉。碳酸氢钠+维生素C 5%碳酸氢钠溶液10ml，加5%维生素C 5ml，在20s内静脉推入，随后注入生理盐水。碳酸氢钠+盐酸 5%碳酸氢钠溶液4ml，加1%盐酸溶液1ml，混合振荡，快速静脉推入。（三）临床应用1心房水平分流 包括房间隔缺损、主动脉窦瘤破入右房、冠状动脉右房瘘等。心房水平左向右分流时，由于分流血流冲击，使密集的造影剂回声区出现充盈缺损。在房间隔缺或卵圆孔未闭时，令患者咳嗽，瞬时增加右房压力，造影剂可由房间隔缺损处分流至左心房，左心房出现造影剂回声。2心室水平分流 包括室间隔缺损、主动脉窦瘤破入右心室、冠状动脉右室瘘等。收缩期分流至右室的血流冲击造影剂显影区，可出现造影剂充盈缺损。大室间隔缺损，肺动脉压增高时，舒张期显示造影剂由缺损处分流至左室，使左室呈现造影剂显影。3大动脉水平分流 包括动脉导管未闭，主动脉肺动脉间隔缺损等。观察大动脉水平分流主要在胸骨旁大动脉短轴、胸骨上窝主动脉弓长轴和剑突下大动脉长轴。在主动脉肺动脉间隔缺损时，升主动脉出现密集的造影剂回声。在动脉导管未闭合并较重的肺动脉高压时，降主动脉出现密集的造影剂回声。4肺内水平分流 见于肺动静脉瘘。造影剂注入后3-4个心动周期，左房内出现密集的造影剂回声，且回声强度略低于右心造影剂回声。5体静脉异常引流 最常见永存左上腔静脉。左肘静脉注入造影剂后，扩张的冠状静脉窦首先显影，而后右房右室顺序显影，说明为永存左上腔静脉引流入冠状静脉窦；右肘静脉注入造影剂后，仍为冠状静脉窦首先显影，而后右心房、室显影，说明右上腔静脉缺如。下腔静脉动引流至左房时，下肢静脉注入造影剂后，右房无造影剂出现，反而在左房内出现造影剂回声。6三尖瓣返流 加强多普勒信号强度，有助于三尖瓣返流的显示。7 右心解剖结构轮廓的确定8 右心功能判定 臂心循环时间即从静脉注射造影剂开始至心房显影的时间正常值在10s左右，右心功能不全时延长，通常在15s以上。二、左心声学造影（一）左心声学造影途径 1通过左心导管进入主动脉根部、左心室和左心房，然后注入声学造影剂。2通过右心导管或漂浮导管嵌顿于肺小动脉，注射声学造影剂。3通过周围静脉内注入声学造影剂。（二）左心声学造影制剂左心声学造影剂应具备的条件：微气泡的直径应小于或等于红细胞的直径；对各脏器无干扰和损伤作用；能在体内被生物降解，无有害残余物质；需足够长的半衰期。目前所用静脉声学造影剂是使用人体白蛋白、右旋糖酐、葡萄糖等液体为载体的声振处理的氟碳化合物制剂。几种有效的制剂如下：1.Albunex 是一种经过高能量声振处理的5%的白蛋白溶液，内含平均直径为4um的微泡，浓度为0.5108个/ml，无明显心肌显影。1.Levovist 是一种将复合糖结晶溶解于水产生空气微泡、用脂类物质使微泡稳定的声学造影剂，浓度为400mg/ml，具有较强的二次谐波特性。3.Echovist4.Echogen 呈乳剂状态的主要含12-氟戊烷的氟化碳造影剂，室温下为液体，体温下为气体，微泡直径2-3um，浓度为1.0109个/ml,心肌显影效果良好。5Optison6全氟显（三）临床应用1.检测心腔及大血管的左向右分流2.探测主动脉瓣和二尖瓣返流3.提高左室内摸的分辨率4.加强多普勒信号强度，有助于血流信号显示5评价心肌灌注状况目前心肌灌注声学造影是左心声学造影的主要研究方向，已从动物试验阶段进入临床应用时期，主要应用于测定高危心肌、估测冠脉微循环储备能力、判定存活心肌、估计测枝循环、评价AMI溶栓、PTCA及冠脉搭桥术的效果。（四）心肌声学造影分析方法1显影心肌节段2显影心肌回声强度 A显影区回声稀疏；B显影区回声中等；C显影区强回声；D显影区缺损。1.应用视频密度分析技术获取心肌声学造影剂的时间-强度变化曲线，进行有关定量分析。经食道超声心动图经食道超声心动图Transesophageal Echocardiography 一、仪器经食道超声探头从最初的单平面和双平面相控阵探头发展为现在的多平面宽频电子相控阵探头，探头结构大致分为四部分包括换能器、管体、操作柄和插头。二、病人选择(一)适应征凡经胸超声心动图检查图像不清晰而不能明确诊断者，均应考虑进行经食道超声心动图检查，其主要适应征如下：1 二尖瓣、三尖瓣或主动脉瓣疾病2 人工心瓣膜功能障碍3 心内膜炎4 主动脉夹层等主动脉病变5 心腔内肿物或血栓6 TIA、脑栓塞或周围血管栓塞7 先天性心脏病8 心脏手术监护1 (二)并发症经食道超声心动图检查除咽部不适、恶心外，还可发生一过性低血压、室上性心动过速、高血压等良性并发症，但是据统计约有0.5%患者可能发生以下严重并发症并发症。1 喉痉挛、窒息2 食道穿孔、出血或局部血肿3 严重心律失常（如室性心动过速、心室纤颤或心室停搏等）4 心肌梗塞、急性心衰、休克或主动脉夹层破裂大出血等(三)禁忌征或相对禁忌征1 食道静脉曲张、狭窄或肿瘤2 严重心律失常3 严重心力衰竭4 心肌梗塞急性期5 血压过高、过低6 体质极度衰弱或精神过度紧张 三、术前准备1 术前至少禁水禁食6小时2 检查是否有吞咽困难3 检查是否有义齿或松动牙齿4 检查脉搏、呼吸、血压和心电图5 详细向病人解释检查过程并签署检查协议书6 术前复查经胸超声心动图7 建立静脉输液通路8 做好血压、血氧饱和度和心电监护9 必备好心血管急救药物、除颤仪、吸氧设备和吸痰器等 四、常用标准切面(一)横轴切面1心底短轴切面插入深度约25 30 cm主肺动脉水平主动脉根部水平2四腔心切面 插入深度约30 35 cm3经胃底左室短轴切面 插入深度约35 40 cm (三)纵轴切面1左室-左房两腔心切面2右室流出道长轴切面1 主动脉根部长轴切面2 下腔静脉-右房切面3 左室短轴、长轴切面4 经胃左室长轴切面(四)多轴切面1食管上段切面2食管中段切面插入深度约30cm3食管下段切面4经胃切面插入深度约40 cm5降主动脉及主动脉弓切面