主动脉夹层动脉瘤(李小贤).ppt

主动脉夹层动脉瘤 心外科 2011.6.9. 主动脉夹层的概念 主动脉夹层是指主动脉腔内的血液， 从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中 膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴 方向扩展，从而造成主动脉真、假 两腔分离的一种病理改变 。 一、病 因 高血压和主动脉中层疾病是 发生主动脉夹层瘤的最主要因素。 （一）高血压和动脉粥样硬化：高血压 动脉壁长 期处于应急状态， 弹力纤维发生囊性变性或 坏死 夹层形成。 （二）结缔组织病：马凡综合征患者，因结缔组织 病变，主动脉壁变薄易于受损，可较早促使升 主动脉夹层发生。 （三）妊娠：常在妊娠 7 9个月发病，可能与妊娠 高血压综合征主动脉中层坏死有关。 一、病 因（续） （四）先天性心脏病： （五）损伤：严重外伤可引起主动脉峡部撕 裂， 14%的患者发病与重体力运动有关。 左心导管检查或体外循环插管技术，及 主动脉阻断等医源性损伤，也可引起改 病。 （六）罕见原因：梅毒、心内膜炎、系统性 红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等。另 有些药物和食物对结缔组织具有毒性作 用，如甜豆中含有氨基乙基氰化物等， 可使主动脉中层囊性变性。 二、病理生理改变 主动脉夹层动脉瘤根据发病的急缓 可分为急性和慢性夹层动脉瘤。发 病在 2周内称为急性夹层动脉瘤； 无急性病史或发病超过 2周以上者 属于慢性夹层动脉瘤。 二、病理生理改变（续） （一）急性病变的特征：主动脉中膜因血流冲 击引起进行性分离。 真腔（主动脉真正的内腔） 瓣片（内 膜撕裂口） 假腔 (中膜内形成的壁间腔隙 )。 （二）慢性期特征：主动脉壁的扩张、动脉瘤 的形成，组织学可见主动脉中膜呈退行性改变， 弹力纤维减少、撕裂和平滑肌细胞减少等保护。 可见纤维性改变。 二、病理生理改变（续） 主动脉夹层动脉瘤时，血液（高压） 撕裂口 中层（中层滋养动脉破裂 血肿 压力增大） 内膜撕裂 撕 裂口增大。 撕裂口多发生于主动脉压力最强的 部位，即升主动脉近心端和降主动脉 起始端，在左锁骨下动脉开口下方 2- 5cm处。 三、分 型 （一） De Bakey分型： 1955年 DeBakey将其分为 3型。 I型内膜撕裂口位于升主动脉或弓部，剥 离范围延伸至弓部和降主动脉可达髂动脉，其 中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动 脉者。 II型内膜撕裂口同 I型而剥离血肿只限于 升主动脉和弓部。 III型位于主动脉峡部、左锁骨下动脉远 侧，又根据夹层是否累及膈下腹主动脉将 III 型分为 IIIa和 IIIb. 三、分 型（续） （二） Miller等根据手术需要将夹层动 脉瘤分为 Stanford A、 B两型 A型包括 DeBekay I、 II型及破口 位于左弓而逆行剥离至升主动脉者； B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡部 而向胸主动脉以下蔓延者。 四、临床表现 （一）疼痛： 突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症 状，约发生于 90%的患者。疼痛呈撕裂或 刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安， 焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇 痛药物难以缓解。急性期约有 1/3的病人 出现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷， 脉搏快弱和呼吸急促等休克样的表现。 四、临床表现（续） （二）心脏表现：当 DeBekay I、 II型夹 层剥离累及主动脉瓣时，出现主动脉瓣区 的舒张期杂音，主动脉瓣关闭不全时极易 发生急性左心衰竭，出现心率快，呼吸困 难等。夹层剥离累及冠状动脉时可引起急 性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心 包时可迅速发生心包填塞，导致猝死。 （三）高血压： 四、临床表现（续） （四）脏器和肢体缺血的表现： 1.当发病数小时后可出现周围动 脉阻塞现象，可出现颈动脉或肢体动 脉搏动强弱不等，严重者可发生肢体 缺血坏死。 2.夹层累及主动脉弓部头臂动脉， 可引起脑供血不足，甚至于昏迷、偏 瘫等。 四、临床表现（续） 3.降主动脉的夹层累及肋间动 脉可影响脊髓供血引起截瘫。 4.累及腹腔脏器分支则可引起 肝供血不足，肝功受损，类急腹症 表现或消化道出血、肾功损害和肾 性高血压等。 四、临床表现（续） （五）破裂症状： 瘤体破裂 心包 心包填塞： （心音遥远、双侧颈静脉怒张、 CVP升高、奇脉、脉压差缩小等）。 瘤体破裂 胸膜腔 胸腔积液： （患者肋间隙饱满，叩诊呈实音， 听诊呼吸音减弱，胸腔穿刺抽出血液 等）。 五、实验室检查 大多数患者血、尿常规正常。 部分患者发病急性期可出现白 细胞升高，中性粒细胞增加， 尿常规检查尿蛋白阳性，出现 管型及大量红细胞。 六、辅助检查 （一）超声心动图： 该检查是目前临床上 开展较多的无创性检查，能够显示出瘤体 的部位、大小、范围、搏动以及并发症。 经食道超声心动图（ TEE）诊断主动脉 夹层动脉瘤。对于升主动脉夹层动脉瘤的 诊断， TEE的敏感性可以高达 78.3% 98%， 特异性为 63% 96%.但对远端降主动脉瘤 的敏感性则大为降低，仅为 40%左右。 TEE 可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内血 栓及血流、心包内是否存在积液等，并可 见真假腔间波动的内膜片。 六、辅助检查（续） （二） X线 : 胸部 X线平片后前位和 侧位显示胸部动脉瘤阴影。部分患者 在胸主动脉瘤走行区域可见钙化斑点 或片状钙化阴影，并在透视下显示扩 张性搏动。 （三） CT: CT检查能显示瘤体的部 位、大小及范围。 （四）核磁共振：该检查是目前快 速诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。 六、辅助检查（续） （五）血管造影： 通过动脉造影可以发现增大的动 脉瘤。如果是夹层动脉瘤，真假腔内 血流存在差别，因而可以通过显影剂 浓度的差别进行区别。如果心电图提 示病变可能累及冠脉造成心肌供血不 足，可以考虑同时实施冠脉造影。 七、治 疗 （一）非手术治疗： 1镇痛：哌替啶或吗啡 2控制血压：应用硝酸甘油或硝 普钠等药物是收缩压将至 100-130mmHg, 平均动脉压为 (60-70mmHg，维持心、 脑、肾正常器官所允许的最低水平。 3.降低左心室收缩力与收缩率： 应用 -受体阻滞剂：普萘洛尔（心得 安），美托洛尔等。 七、治 疗 （二）手术治疗 （三）介入治疗包括： 1.介入开窗和内支架植入。 2.带膜内支架隔绝。 八、护 理 （一）术前护理 （ 1）对主动脉劈裂危险性很大或已发 生劈裂的患者，需要进行急诊手术。在严 密监护和药物治疗下，行必要的术前检查 后，迅速将病人送至手术室急诊手术。对 择期手术的主动脉夹层病人，可在降压治 疗的同时，按血管外科常规术前准备。 （ 2）心理指导：使病人减轻焦虑、恐 惧情绪，使之有安全感，积极配合手术。 八、护 理（续） （ 3）行为指导：绝对卧床休息，避免情绪激 动，防止夹层破裂。保证充足睡眠，控制血压。 术前戒烟两周以上，戒酒，以减少呼吸道分泌物。 （ 4）饮食护理：多食蔬菜水果杂粮，少食动 物脂肪及胆固醇含量多的食物，保持大便通畅。 （ 5）用药：遵医嘱服用降压药，有利于血压 稳定，避免因血压波动过大造成的不良后果。 八、护 理（续） （二）术后护理 1、执行全麻术后护理常规。 2、体位与活动：取平卧位， 麻醉清醒后取半卧位。术后卧床一 周，以防止吻合口破裂出血，一周 后鼓励病人早期下床活动。尽量避 免左侧卧位，以压迫人工血管。 八、护 理（续） 3、病情观察 患肢血运：观察患侧肢端皮肤的颜色、 温度及动脉搏动情况判断有无血栓形成。 伤口情况：观察伤口有无渗血情况。 尿量：尿量在 30ml/h以上时，证明病人 循环状况、肾灌注和肾功能良好 。 八、护 理（续） 4、引流管护理： 观察胸腔引流管的颜色、量、 性质及引流通畅情况，如术后 2 3天，引流量 10ml/kg、任何一小时 500ml、两小时内达 400ml，都提示有 出血的指征。控制血压在 90 120mmHg/50 80mmHg，以保证组织灌 注，皮肤温度正常，以尿量为准，维 持在 30ml/h，避免血压过低造成灌注 不足。 八、护 理（续） (2)神经系统症状：临床表现为苏 醒迟缓、记忆力减退、抽搐、偏瘫、 昏迷等。仔细观察瞳孔是否等大、等 圆，对光反射如何等，清醒后要记录 清醒时间和程度，注意有无脑缺氧症 状、认知能力和精神状态 。 八、护 理（续） (3)感染：术后抗生素应用的原则 是广谱、联合、大剂量、短疗程。对 有发热的病人做血细菌培养和药敏试 验，及时更换敏感抗生素。 (4)血栓和栓塞：遵医嘱术后给予 抗凝治疗，并注意观察病人是否出现 皮下出血等不良反应。 八、护 理（续） 7、主要护理问题 （ 1） 焦虑、恐惧：与担心疾病及手术 预后有关； （ 2） 有体液不足的危险：与夹层破裂 引起大出血致血容量降低有关； （ 3） 疼痛：与主动脉壁中层撕裂有关； （ 4） 潜在并发症： 出血、神经系统 疾患、感染、血栓和栓塞。 九、出院指导 复查指导 用药指导 饮食指导 行为指导 出院指导 九、出院指导 （ 1）行为指导：教会病人家属 测量血压、监测血压变化的正常方 法。 （ 2）饮食指导：食用高蛋白营 养食品，对伴有糖尿病和高血脂的 病人，应给予低胆固醇、低脂肪及 低糖饮食，保持大便通畅。 九、出院指导（续） （ 3）用药指导：遵医嘱正确服 用抗高血压、降血糖和抗凝药物 （ 4）复查指导：服用抗凝药者 定期复查凝血酶原时间，调整药物 用量，出院后的第一年内每 3个月、 第二年内每 6个月、第三年后每一 年都要行 CT检查。