妊娠期间心律失常的治疗

妊娠期间心律失常的治疗妊娠期间心律失常的治疗中日联谊医院心内科中日联谊医院心内科 杨萍杨萍 教授教授2014 FICC 2014 FICC 北京北京 Page 12014 FICC 2014 FICC 北京北京妊娠期间心脏疾病的现状妊娠期间心脏疾病的现状妊娠期间心律失常分类妊娠期间心律失常分类各类心律失常的治疗各类心律失常的治疗 妊娠期心脏疾病：妊娠期间，心脏为适应妊娠、生育的需要而发生许多改变（心输出量增加、血容量增加、动脉顺应性改变、血压及外周阻力下降）。同时，既往存在的心血管疾病可能因妊娠加重。Page 22014 FICC 2014 FICC 北京北京现状 产妇心血管系统疾病包括心力衰竭、围产期心肌病、心脏瓣膜病、心律失常、（先兆）子痫、先天性心脏病等。产妇心血管系统疾病发生率不高，却是造成孕妇及婴儿死亡的主要因素。同时，治疗上因要考虑到母体及胎儿的安全，药物选择也需谨慎。Page 32014 FICC 2014 FICC 北京北京现状妊娠期心律失常：随着女性妊娠年龄的增大，高血压、肥胖等心血管危险因素的增加，妊娠期心律失常的发病率在逐年增加。原有心律失常的患者在妊娠期也常有进展。几乎所有的抗心律失常药物都可通过胎盘，因此，需要合理评估心律失常及抗心律失常药物的风险，给予患者及时、适度、安全的治疗。Page 42014 FICC 2014 FICC 北京北京现状 目前治疗措施基本缺乏对母婴安全性评估，治疗上至今尚无共识,基本参照成人心律失常治疗指南及20112011年ESCESC妊娠期间心律失常治疗指导意见。Page 52014 FICC 2014 FICC 北京北京妊娠期心律失常的分类Page 62014 FICC 2014 FICC 北京北京 妊娠中较多见的心律失常有早搏和阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT），可在妊娠后首次发作，或是在妊娠后症状加重，它们基本为良性。妊娠中新发室性心动过速(VT)(VT)、心房颤动（AFAF）和心房扑动(AFL)(AFL)较少见，但必须査明原因，多数患有结构性心脏病，如由心脏瓣膜病、先天性心脏病弓1 1起。高血压多发AF/AFLAF/AFL，室性心律失常多见于右心室心肌病、扩张性或肥厚性心肌病、围产期心肌病和心肌炎等。特发性右心室流出道室性心动过速、长QTQT间期综合征（LQTS)LQTS)和BrugadaBrugada综合征（BrS)BrS)也见于妊娠期。妊娠期间交感活性增加和合并低血钾是心律失常的诱发因素。妊娠期心律失常的分类20142014年年FICC FICC 北京北京Page 7 妊娠中缓慢性心律失常较少见，分娩时的ValsalvaValsalva动作可引起窦性心动过缓和窦性停搏。妊娠后期的子宫可压迫下腔静脉，影响血流回流，可出现反常性窦性心动过缓，此类心动过缓只要不过度憋气，改变体位就能缓解症状，无需支持性起搏治疗。妊娠中可见一度房室传导阻滞（AVBAVB）或二度AVBAVB，多为房室结（AVNAVN）水平阻滞无需治疗。三度AVBAVB在妊娠中很少见。妊娠期心律失常的处理室上性心动过速1.房室结折返（AVNRT）或房室折返（AVRT)可以被刺激迷走神经或调博中止。如无效首选静脉注射腺苷（I,C），如腺苷不能终止，推荐静脉注射美托洛尔（IIa,C）。如症状重难以耐受，或心动过速时血液动力学改变明显，则需采用防治措施，减少复发，地高辛和美托洛尔为一线选择（I，C），还可选用索他洛尔、氟卡尼（IIa,C）或普罗帕酮（IIb,C）。导管消融仅在特殊病例中应用。20142014年年CIT CIT 上海上海Page 820142014年年FICC FICC 北京北京室上性心动过速2.2.局灶性房速（FATFAT）u FATFAT常伴结构性心脏病，治疗上难于AVNRTAVNRT或AVRTAVRT，常耐药并有持续倾向。u 治疗首选受体阻滞剂和(或）洋地黄以减慢心率，以免发生心动过速性心肌病。u 症状严重者可预防性应用氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔。u 胺碘酮仅在其他治疗无效时才能应用。u 一般不推荐电复律，约有30%30%的FATFAT可用腺苷中止。u 耐药和难以耐受者可考虑消融治疗。Page 920142014年年FICC FICC 北京北京 房颤/房扑 AF/AFLAF/AFL不多见于妊娠期间，除非有结构性心脏病或伴甲状腺功能亢进。既往有过AFAF妊娠期间发生AFAF的几率上升。AFAF的快速心室率可造成母体和胎儿的血液动力学障碍，故应恢复窦性心律。u 血流动力学不稳定者，可选用电复律。u 血液动力学稳定的AFAF也可考虑药物复律，静脉注射伊布利特或氟卡尼通常有效。静脉注射普罗帕酮和新类药物VernakalantVernakalant复律经验甚少，它们仅在其他复律治疗失败后才能应用。因对胎儿有毒性作用，不推荐应用胺碘酮(D(D级用药），除非其他选择都失败。u 一般复律后不再应用抗心律失常药物维持窦性心律，除非AFAF容易复发，预防复发可选 受体阻滞剂或氟卡尼。Page 1020142014年年FICC FICC 北京北京房颤房颤/房扑房扑 妊娠期间AF控制心室率首选受体阻滞剂，地高辛也可应用，但控制体力活动时的心率效果稍差。受体阻滞剂和地高辛都能透过胎盘循环,受体阻滞剂对胎儿生长有一定影响。Page 1120142014年年FICC FICC 北京北京Page 12 房颤/房扑的抗凝治疗：AF/AFL的复律无论电复律或药物复律都要求抗凝，或要求食管超声检査以排除左心房血栓。AF/AFL如已超过48h或不明AF/AFL发生时间，都需抗凝治疗3周后才能复律。妊娠头3个月应用低分子肝素(LMWH)抗凝，妊娠3个月后应用华法林抗凝，到预产期前1个月改用LMWH。复律后抗凝维持4周。若AF/AFL48 h，又无血栓栓塞危险因素，在复律前后应用静脉肝素或皮下LMWH即可，复律后无需口服抗凝剂。20142014年年FICC FICC 北京北京AF/AFL AF/AFL 新型抗凝药研究显示，新的口服凝血酶拮抗剂如达比加群大剂量对胎儿具有毒性，因此不能用于妊娠中。其他抗凝剂如利伐沙班、阿哌沙班均为XaXa因子抑制剂都未用于孕妇。抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷)无论单用或联用，对血栓栓塞高危的AFAF患者都不及华法林有效。Page 1320142014年年FICC FICC 北京北京室性心动过速（VTVT）妊娠期间无论何时发生VTVT，只要血液动力学不稳定，都应立即电复律；如血液动力学稳定，QTQT间期正常，可静脉注射索他洛尔或普鲁卡因胺中止VTVT发作。如持续单形性VTVT血液动力学不稳定，需反复电复律，应用受体阻滞剂或氟卡尼又不能控制复发,可选用胺碘酮。但妊娠期VTVT首选胺碘酮是不明智也是不合理的治疗。Page 1420142014年年FICC FICC 北京北京室性心动过速：妊娠期VTVT可选受体阻滞剂如美托洛尔作远期防治，如心脏无结构异常也可应用索他洛尔或I CI C类药物防治。为维护孕妇的安全，对难治性VTVT，病因又不可逆，可安装置人型心律转复除颤器（ICD)ICD)）和（或）胺碘酮远期防治，但胺碘酮对胎儿不利,可延迟胎儿的生长发育。Page 1520142014年年FICC FICC 北京北京心动过速的消融和ICDICD治疗：消融治疗:心动过速发作不能耐受，又耐药者,应该考虑消融治疗。由于消融治疗接受较大的射线，如允许，消融可推迟到妊娠3 3个月后进行。治疗应在有良好的屏蔽设备、较好的标测系统并有经验的消融中心进行。孕妇接受射线损伤取决于辐射剂量和胎龄,胚胎主要脏器发育完善至少要在停经后1212周，因此尽量推迟接受X X线的时间。孕妇接受的辐射剂量50 mGy50 mGy，尚无证据证明增加胎儿致畸的危险，一般医学检査胎儿的辐射剂量远达不到该剂量。ICD ICD治疗：置人ICDICD主要保护母亲妊娠期和分娩的安全，心脏猝死高危者有生育的计划，应在孕前置人ICDICD，ICDICD本身不影响怀孕和妊娠。Page 1620142014年年FICC FICC 北京北京缓慢型心律失常：u 窦房结功能障碍：如果症状明显，可行临时起搏；u房室传导阻滞：一般没有必要在妊娠期行保护性起搏。伴有完全性AVBAVB的孕妇经阴道分娩不会有额外的风险，除非有产科禁忌症。妊娠期起搏：房室传导阻滞的孕妇如有心动过缓和晕厥，分娩时可行临时起搏。植入永久性起搏器（最好是单腔）的风险很低。起搏器的植入是安全的，特别是胎儿8 8周之后，可在超声引导下植入起搏器。20142014年年CIT CIT 上海上海Page 1720142014年年FICC FICC 北京北京总结 妊娠期间心脏疾病的现状 妊娠期间心律失常分类 各类心律失常的治疗20142014年年FICC FICC 北京北京