中医内科--咳嗽

第二单元 咳嗽【细目一】 概述一、概念六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。有声无痰f咳；有痰无声f嗽；有痰有声f咳嗽二、与西医病名的关系咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。本篇所论重点是以咳嗽为主 要表现的一类疾病，现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等可参考 本篇辨证论治。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，须参阅有关篇章辨证 求因，进行处理。【细目二】 病因病机一、外感咳嗽与内伤咳嗽的病因（一）外邪袭肺1. 六淫（烟尘、异味气体）f口鼻、皮毛f人体f肺气雍遏，失于宣降f咳嗽2. 条件： 内因起居不慎，寒温失宜，过度疲劳卫外功能减退、失调 外因天气冷热失常，气候突变3. 以风邪为先导：挟寒风寒；挟热风热；挟燥风燥。 “六气皆令人咳，风寒 为主”（二）内邪干肺：脏腑功能失调f病及于肺f咳嗽1. 他脏有病及肺：（1）嗜好烟酒f熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙煿f酿湿成痰热；饮食不节，过度劳倦 f损伤脾胃f脾失健运f痰湿内生f上渍于肺（肺脉连胃）f痰邪上干f咳嗽（2）情志过激，郁怒伤肝f肝失条达f气郁化火f气火循经上犯于肺f咳嗽2肺脏自病：肺脏多种疾病迁延不愈f损伤肺气，灼伤肺阴f肺失宣降，肺气上逆f 咳嗽二、外感咳嗽与内伤咳嗽的病机及转化（一）病位：在肺（为主脏），与肝、脾密切相关，日久及肾（1）肝火犯肺致咳嗽（2）脾失健运，痰湿蕴肺致咳嗽（二）基本病机：内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。（三）病性及病理转归1. 外感咳嗽：邪实 六淫外邪犯肺，肺气雍遏不畅 病理因素风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）； 若外邪不能及时外达风寒久郁化热、风热灼津化燥、肺热蒸液成痰。2. 内伤咳嗽：邪实与正虚并见。（1）他脏及肺：多因邪实导致正虚： 肝火犯肺f气火耗伤肺津f炼液为痰； 痰湿犯肺f湿困中焦，脾失健运f水谷之精微不能上输以养肺，反化痰浊f上干于 肺肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器” 病久及肾肺虚不能主气，肾虚不能纳气一一由咳致喘。（2）肺脏自病多因虚致实：肺阴不足一阴虚火旺f虚火灼津为痰f肺失濡润气逆作咳； 肺气亏虚f肃降失司f气不化津，津聚为痰f气逆于上。（四）病理因素：痰与火。 痰寒痰、热痰；火实火、虚火。（五）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化：外感咳嗽：迁延失治，邪伤肺气f易反复感邪f咳嗽屡作f肺气益伤f内伤咳嗽 内伤咳嗽：肺脏有病，卫外不固f感受外邪f引发或加重f外感咳嗽细目三】辨证论治、辨证要点 一）首先辨外感内伤外感内伤病史新久多为新病久病或反复发作起病缓急急缓病程短长兼证常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛身无表证，可伴他脏见证病性邪实虚实夹杂分类风寒、风热、风燥在肺、脾、肝等脏腑（二）再辨证候虚实 外感咳嗽：风寒、风热、风燥邪实 内伤咳嗽：痰湿、痰热、肝火邪实；阴津亏耗正虚或虚中挟实二、治疗原则分清邪正虚实 外感咳嗽祛邪利肺。风寒疏风散寒；风热疏风清热；风燥清肺润燥 内伤咳嗽邪实正虚祛邪扶正，标本兼顾。痰祛邪化痰，湿痰燥湿化痰，痰热清热化痰；火清火（清热）清肝火， 泻肺热。阴津亏耗滋阴生津润燥。（二）治疗禁忌1. 注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。除以治肺（清肺、宣肺、 降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补肾纳气等整体 疗法的应用。2. 外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。（尤 其是收涩药）“闭门流寇”。内伤咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。 须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。3. 忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。三、证治分类（主症、治法和方药、加减变化）外感咳嗽（一）风寒袭肺证1. 症状：咽痒、咳嗽声重、气急；咳痰稀薄色白；鼻塞流清涕；头痛，肢体酸楚，恶 寒发热无汗； 苔薄白，脉浮紧。2. 治法：疏风散寒，宣肺止咳3. 代表方：三拗汤合止嗽散加减4. 常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草。（二）风热犯肺证1. 症状：咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑；喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄；咳时汗 出，常伴口渴，鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热等表证；苔薄黄，脉浮数或浮滑。2. 治法：疏风清热，宣肺止咳3. 代表方：桑菊饮加减4. 常用药： 桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷 叶。（三）风燥伤肺证1.症状: 干咳，连声作呛；咽喉干痛，唇鼻干燥，口干；无痰或痰少而粘连成丝，不 宜咳出；痰中带血丝；鼻塞、头痛、微寒、身热；舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮 数或小数。2. 治法：疏风清肺，润燥止咳3. 代表方：桑杏汤加减4. 常用药：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、大贝母、天花粉、梨 皮、芦根。附凉燥伤肺1.症状：咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔薄白而 干，脉浮紧。2. 治法：疏风散寒（清宣凉润），润肺止咳3. 代表方：杏苏散加减内伤咳嗽（一）痰湿蕴肺证1. 症状：咳嗽反复发作，咳声重浊；痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳；早晨或食后咳 甚痰多，进甘甜油腻物加重；胸闷脘痞，呕恶；食少，体倦，大便时溏 苔白腻，脉濡滑。2. 治法：燥湿化痰，理气止咳3. 代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减4. 常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。5. 加减：病情稳定后服香砂六君子汤或合杏苏二陈丸。（“虚补其母”“培土生 金”）（二）痰热郁肺证1. 症状：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声；痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯；咯吐 血痰，胸胁胀满，咳时引痛；苔薄黄腻，质红；脉滑数。2. 治法：清热肃肺，豁痰止咳3. 代表方：清金化痰汤加减4. 常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、大贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、 射干。（三）肝火犯肺证 1.症状：上气咳逆阵作；咳时面赤，口苦咽干；痰少质粘，或如絮条，咯之难出；胸 胁胀痛，咳时引痛；症状可随情绪波动而增加；舌红或舌边红，苔薄黄而少津，脉象弦数。2. 治法：清肺泻肝，顺气降火3. 代表方：加减泻白散合黛蛤散加减4. 常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、甘草、苏子、 竹茹、枇杷叶。（四）肺阴亏耗证1. 症状：干咳、咳声短促；痰少黏白，或痰中带血；口干咽燥，或声音逐渐嘶哑；手 足心热，午后潮热，颧红；形瘦神疲，舌红，少苔，脉细数。2. 治法：滋阴润肺，化痰止咳3. 代表方：沙参麦冬汤加减4. 常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨 皮。【细目四】 预防和转归一、转归（一）外感咳嗽：暴病实其病在肺（病浅）易于表散清肃治疗较易， 预后较好。1. 燥、湿缠绵湿邪困脾f脾虚f生痰f痰湿咳嗽；燥邪f伤肺津f肺阴亏耗f阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”2. 若发热不退，形衰神疲者多预后不好 （二）内伤咳嗽：病久多虚慢性反复发作过程其病较深-难取速效肺病 轻而肾病重，脾居其中多预后不好。1. 痰湿咳嗽之老年患者病久f肺脾两伤f痰湿寒化为饮f病延及肾f“寒饮伏 肺”、“肺气虚寒”f痰饮咳喘2. 肺阴亏耗一一延误失治f劳损3后期一一累及于心f肺脾肾俱虚f痰浊、水饮、气滞、血瘀f肺胀二、预防1. 首应注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习 惯尤当戒除，避免刺激性气体伤肺。2. 适当参加体育锻炼。以增强体质，提高抗病能力。3. 平素易于感冒者，配合预防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。