中医内科主治医师

中医诊断学一一第一单元问诊细目一 问诊的内容 要点一 一般情况 包括问姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、籍贯、住址等。 要点二 主诉病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间要点三现病史1. 发病情况：2.病变过程：3. 诊治经过：4.现在症状。要点四既往史1. 既往健康状况：2. 既往患病情况。要点五 个人生活史1. 生活经历：2.精神情志3. 饮食起居：4.婚姻生育5.小儿出生前后情况。要点六 家族史 细目二 问寒热要点一问寒热的含义病人遇风觉冷，避之可缓者，谓之恶风病人白觉怕冷，多加衣被或近火取暖而不能缓解者，谓之恶寒病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而能够缓解者，谓之畏寒要点二寒热症状的常见类型、临床表现及意义1. 恶寒发热的临床表现及意义：(1) 恶寒重发热轻一风寒表证。(2) 发热轻而恶风一伤风表证。(3) 发热重恶寒轻一风热表证。2. 但寒不热的临床表现及意义：(1) 新病恶塞：指病人突然感觉怕冷，且体温不高的症状。主要见于里实塞证(2) 久病畏寒：指病人经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状。主要见于里虚寒证3. 但热不寒的临床表现及意义：(1) 壮热一里热实证。(2)潮热：日晡潮热日晡(申时，下午35时)热其，兼见腹胀、便秘等阳明腑实骨蒸潮热午后和夜间有低热阴虚火旺湿温潮热:午后发热明显，身热不扬湿郁热蒸瘀血潮热午后和夜间有低热，可兼见肌肤甲错，舌有瘀点瘀斑瘀血郁而化热(3) 微热： 气虚发热：长期微热，烦劳则甚，兼见有少气自汗、倦怠乏力等症。 血虚发热：低热，兼面白、头晕、舌淡脉细。 阴虚发热：长期低热，兼颧红、五心烦热等症。 气郁发热：每因情志不舒而时有微热，兼胸闷、急躁易怒等症。 小儿夏季热：小儿气阴不足4. 寒热往来的临床表现及意义(1) 寒热往来无定时一少阳病(2) 寒热往来有定时一疟疾。细目三 问汗要点 异常汗出的常见类型、临床表现及意义1. 自汗一气虚证和阳虚证。2. 盗汗一阴虚证。3. 绝汗一亡阴或亡阳证。4. 战汗一正邪相争，疾病发展的转折点。5. 冷汗一阳气虚或惊吓。6. 热汗一里热蒸迫。7. 黄汗一风湿热邪交蒸。8. 头汗一上焦热盛，或中焦湿热，或虚阳上越。9. 手足心汗一阴经郁热，或阳明燥热内结，或脾虚运化失常。10. 半身汗一中风、痿证、截瘫等病人。风痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫不能周流，气血失和11. 心胸汗一虚证。伴心悸、失眠、腹胀、便溏者，多为心脾两虚；伴心悸、心烦、失眠、腰膝酸软者， 多为心肾不交。12. 阴汗一下焦湿热细目四 问疼痛要点一 疼痛的性质及其临床意义1. 胀痛一气滞。头目胀痛一肝火上炎或肝阳上亢2. 刺痛一瘀血。3冷痛一寒邪阻滞、阳气亏虚。4. 灼痛一火邪、阴虚火旺。5. 重痛一湿邪。6. 酸痛一湿邪侵袭、或肾虚、气血不足。7. 绞痛一瘀血、气滞、结石、虫积、寒邪阻闭气机。&空痛一虚证。9. 隐痛一虚证。10. 走窜痛：胸胁脘腹一肝郁气滞肢体关节一行痹。11. 固定痛：胸胁脘腹一瘀血；四肢关节一寒湿、湿热、热壅血瘀。12理痛：指抽掣牵引作痛，由一处连及他处因筋脉失养，或筋脉阻滞不通。要点二 疼痛的部位及其临床意义1. 头痛(1) 前额部连眉棱骨痛一阳明经头痛。(2) 侧头部痛，两侧太阳穴一属少阳经头痛。(3) 后头部连项痛一太阳经头痛。(4) 巅顶痛一厥阴经头痛。(5) 全头重痛一太阴经头痛。(6) 脑中痛，或牵及于齿一少阴经头痛。2. 胸痛心肺病变。3. 胁痛肝胆病变。4. 胃脘痛胃失和降，气机不畅。5. 腹痛大腹疼痛多属脾胃之病变； 小腹疼痛多属膀胱、大小肠及胞宫的病变； 少腹疼痛多属肝经的病变。6. 腰痛(1) 酸软而痛一肾虚。(2) 冷痛沉重，阴雨天加重一寒湿。(3) 刺痛，或痛连下肢者瘀血。(4) 突然剧痛，向少腹部放射，尿血一结石细目五 问头身胸腹要点 头晕、胸闷、心悸的临床表现及意义1. 头晕的临床表现及意义(1) 头晕而胀，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数一肝火上炎。(2) 头晕胀痛，头重脚轻，舌红少津，脉弦细一肝阳上亢。(3) 头晕面白，神疲乏力，舌淡，脉细弱一气血亏虚。(4) 头晕且重，如物裹缠，痰多苔腻一痰湿内阻。(5) 头晕耳鸣，腰酸遗精一肾虚精亏。(6) 若外伤后头晕刺痛一瘀血阻络。2. 胸闷的临床表现及意义(1) 心悸气短一心气不足，或心阳不足。(2) 咳喘痰多一痰饮停肺。(3) 壮热，鼻翼煽动一热邪或痰热壅肺。(4) 气喘，畏寒肢冷一寒邪客肺。(5) 气喘，少气不足以息一肺气虚或肾气虚所致。3. 心悸的临床表现及意义因惊恐而心悸，或心悸易惊，恐惧不安一惊悸。无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安一怔忡。细目六问耳目要点一 耳部病变的临床表现及意义1. 耳鸣、耳聋的临床表现及意义(1) 突发耳鸣，声大如雷，按之鸣声不减，或新病暴聋者，多属实证。肝胆火盛、肝阳上亢等。(2) 渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退者，多属虚证。肾精亏虚、脾气亏虚 肝阴血不足等。2. 重听的临床表现及意义 日久渐致重听，虚证居多，肾之精气虚衰等。 耳骤发重听，实证居多，痰浊上蒙，或风邪上袭等。3. 耳胀、耳闭的临床表现及意义 耳胀、耳闭是同一疾病由轻变重的两个不同阶段。 多因风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血瘀阻所致。要点二 目部病变的临床表现及意义1. 目痛：痛剧者，多属实证，肝火上炎，或风热上袭所致；痛微者，多属虚证，阴虚火旺。2. 目眩：病人自觉视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动的症状 实：肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙：虚：气虚、血亏、阴精不足。3. 目昏、雀盲、歧视的临床表现及意义目昏：视物昏暗不明、模糊不清。雀盲：白昼视力正常，每至黄昏视物不清。歧视：视一物成二物而不清。三者多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。1. 午后发热明显，其特点是身热不扬，肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久即觉灼手，属于（ ）A. 阳明腑实证B. 阴虚火旺证C. 湿郁热蒸证D. 瘀血化热证E. 气虚发热证正确答案C答案解析湿温潮热指午后发热明显，其特点是身热不扬，肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久即觉灼 手，此属湿温，为湿郁热蒸之象。2. 瘀血、气滞、结石、虫积等有形实邪阻闭气机引起的疼痛特点是（ ）A. 灼痛B. 冷痛C. 刺痛D. 胀痛E. 绞痛正确答案E答案解析绞痛指疼痛剧烈如刀绞一般而难以忍受的症状，多因瘀血、气滞、结石、虫积等有形实 邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。3. 突发耳鸣，声大如雷，按之鸣声不减，或新病暴聋者，其病机可能是（ ）A. 肝阴不足B. 肾精亏虚C. 肝胆火盛D. 脾气亏虚E. 肝肾阴虚正确答案C答案解析突发耳鸣，声大如雷，按之鸣声不减，或新病暴聋者，多属实证。可因肝胆火盛、肝阳 上亢、痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭或药毒损伤耳窍等所致。4. 久病畏寒属于（ ）A. 风寒表证B. 伤风表证C. 风热表证D. 里实寒证E. 里虚寒证正确答案E答案解析久病畏寒指病人经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状。常兼有面色 白，舌淡胖嫩，脉弱 等症。主要见于里虚寒证。因阳气虚衰，形体失于温煦所致。A. 阳气虚B. 阳明燥热内结C. 风痰阻滞经络D. 下焦湿热郁蒸E. 虚阳上越5. 手足心汗的临床意义（ ）6. 阴汗的临床意义（ ）正确答案BD答案解析1.手足心汗指病人手足心汗出较多的症状。可因阴经郁热熏蒸，或阳明燥热内结，或脾 虚运化失常所致。2. 阴汗指外生殖器及其周围汗出的症状。多因下焦湿热郁蒸所致。A. 太阳经头痛B. 少阳经头痛C. 阳明经头痛D. 厥阴经头痛E. 少阴经头痛7. 后头部连项痛，属（ ）8. 巅顶痛者，属（ ）正确答案AD答案解析1.后头部连项痛，属太阳经头痛。2. 巅顶痛，属厥阴经头痛。A. 歧视B. 目眩C. 目痒D. 目昏E. 雀盲9. 自觉视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动，属于（ ）10. 白昼视力正常，每至黄昏视物不清，属于（ ）正确答案BE答案解析1.目眩是指病人自觉视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动的症状。实者 多因肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍所致；虚者，多因气虚、血亏、阴精不足、目失 充养所致。2. 雀盲是指白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲的症状。细目七 问睡眠1. 失眠：虚证：阴血亏虚：或心虚胆怯：或阴虚火旺。实证：火邪、痰热内扰心神，食滞内停。2. 嗜睡：痰湿内盛，或阳虚阴盛导致。（1）困倦嗜睡，伴头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重一痰湿困脾，清阳不升。（2）若饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆者脾失健运，清阳不升。（3）大病之后，精神疲乏而嗜睡正气未复。（4）精神极度疲惫，神志朦胧，困倦欲睡，肢冷脉微心肾阳衰，神失温养。细目八 问饮食口味要点一 口渴与饮水异常的临床表现及意义口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，消瘦消渴病渴不多饮，身热不扬，头身困重，苔黄腻湿热证口渴饮水不多，身热夜甚，心烦不寐，舌红绛温病营分证渴喜热饮，饮水不多，或饮后即吐痰饮内停口干但欲漱水而不欲咽，面色黨黑，肌肤甲错瘀血内停要点二 食欲与食量异常的临床表现及意义1. 食欲减退(1) 食欲减退，兼见面色萎黄，食后腹胀，疲乏无力者，多属脾胃虚弱。(2) 纳呆少食，兼见皖闷腹胀，头身困重，便溏苔腻者，多属湿邪困脾。2. 厌食(1) 厌食，兼腕腹胀满，暧气酸腐，舌苔厚腻者，多属食滞胃腕。(2) 厌食油腻之物，兼院腹痞闷，呎恶便溏，肢体困重者，多属湿热蕴脾。(3) 厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，口苦泛呕，身目发黄者，为肝胆湿热。3. 消谷善饥(1) 兼多饮多尿，形体消瘦者，多见于消渴病。(2) 兼大便溏泻者，多属胃强脾弱。4. 饥不欲食：胃阴不足，虚火内扰所致。5偏嗜食物或异物指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积6.食量变化食量渐增，是胃气渐复，疾病向愈之征； 食量渐减，是脾胃功能渐衰，疾病逐渐加重。若危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为“除中”，胃气败绝所致。要点三口味异常的临床表现及意义1. 口淡：脾胃虚弱证。2. 口甜：脾胃湿热或脾虚证。3. 口黏腻：痰热内盛、湿热药脾及寒湿困脾。4. 口酸：肝胃郁热或饮食停滞。5. 口苦：心火上炎或肝胆火热证。6. 口涩：燥热伤津或脏腑热盛。7. 口咸：肾病或寒水上泛。细目九 问二便要点一 大便异常的临床表现及意义1便质异常完谷不化脾虚、肾虚或食滞胃肠澹结不调肝郁脾虚脓血便痢疾或肠癌便黑如柏油，或便血紫暗远血(胃月完)便血鲜红，血附在大便表面，或于排便前后滴出者近血(内痔、肛裂)2.排便感异常(1) 肛门灼热：大肠湿热下注，或大肠郁热。(2) 里急后重：湿热内阻，常见于湿热痢疾。(3) 排便不爽：湿热蕴结，肠道气机不畅：或肝气犯脾，肠道气滞：或因食滞胃肠等所致。(4) 大便失禁：脾肾虚衰、肛门失约所致。(5) 肛门气坠：脾虚中气下陷要点二小便异常的临床表现及意义1. 尿次异常(1) 小便频数： 小便短赤，为淋证，是湿热蕴结。 小便澄清，夜间明显，肾阳虚或肾气不固。(2) 癃闭：小便不畅，点滴而出为“癃”；小便不通，点滴不出为“闭”，一般统称为“癃闭”2. 尿量异常(1)尿量增多： 小便清长量多，属虚寒证。 多饮多尿而形体消瘦者，属消渴病。(2) 尿量减少： 小便短赤量少，属实热证。 尿少浮肿，是肺、脾、肾三脏功能失常。3. 排尿感异常(1) 尿道涩痛：见于淋证。多因湿热蕴结、热灼津伤、结石或瘀血阻塞等所致。(2) 余溺不尽：肾气不固。(3) 小便失禁：肾气不固。(4) 遗尿：肾气不足。细目十 问经带要点一 月经异常的临床表现及意义1. 经期异常(1) 月经先期：脾气亏虚，肾气不足：阳盛血热，肝郁化热，阴虚火旺。(气虚、热)(2) 月经后期：营血亏损，肾精不足，气滞或寒凝血瘀，痰湿阻滞。(精血虚、堵塞)(3) 月经先后不定期：肝气郁滞，或脾肾虚损。(肝郁、脾肾虚)2. 经量异常(1) 月经过多：热伤冲任：或气虚：或瘀阻胞络。(气虚、热、瘀)(2) 月经过少：精血亏少：寒凝瘀阻，痰湿阻滞。(精血虚、堵塞)(3) 崩漏：热伤冲任：或脾肾气虚：或瘀阻冲任。(气虚、热、瘀)3. 经色、经质异常(1) 经色淡红质稀，多属气虚或血少不荣。(2) 经色深红质稠，多属血热内炽。(3) 经色紫暗，夹有血块，小腹冷痛者，多属寒凝血瘀。4. 痛经(1) 经前或经期小腹胀痛或刺痛，多属气滞或血瘀。(2) 小腹冷痛，得温痛减者，多属寒凝或阳虚。(3) 经期或经后小腹隐痛，多属气血两虚。(虚、堵塞)5. 闭经指女子年逾18周岁月经尚未来潮，或已行经，未受孕或不在哺乳期而停经达3个月以上的症状。多因肝肾不足，气血亏虚，阴虚血燥，血海空虚；或因痨虫侵及胞宫，或气滞血瘀，阳虚寒凝，痰湿 阻滞胞脉，冲任不通所致。（虚、堵）要点二 带下异常的临床表现及意义1白带：脾肾阳虚，寒湿下注所致。2. 黄带：湿热下注或湿毒蕴结所致。3. 赤白带：肝经郁热，或湿热下注所致。小结月经先期脾气亏虚、肾气不足、阳盛血热、肝郁化热、阴虚火旺气虚、热月经后期营血亏损、肾精不足、气滞、寒凝血瘀、痰湿阻滞精血虚、堵 塞先后不定期肝气郁滞、脾肾虚损肝郁、脾肾 虚月经过多热伤冲任、气虚、瘀阻胞络气虚、热、 瘀月经过少精血亏少、寒凝瘀阻、痰湿阻滞精血虚、堵 塞崩漏热伤冲任、脾肾气虚、瘀阻冲任气虚、热、 瘀闭经肝肾不足，气血亏虚，阴虚血燥；或痨虫，或气滞血瘀，阳 虚寒凝，痰湿阻滞精血虚、堵 塞痛经气滞或血瘀、寒凝或阳虚、气血两虚虚、堵塞经色淡红质稀气虚血少经色深红质稠血热经色紫暗，夹有血块，小 腹冷痛寒凝血瘀白带脾肾阳虚，寒湿黄带湿热、湿毒赤白带肝经郁热、湿热例题：1. 可引起嗜睡的是（ ）A. 阴血亏虚B. 食滞内停C. 痰湿困脾D. 痰热内扰E. 阴虚火旺正确答案C答案解析嗜睡是由痰湿内盛，或阳虚阴盛导致。2. 渴喜热饮，饮水不多，或饮后即吐者，多属（ ）A. 热入营血B. 痰饮内停C. 阴虚证D. 瘀血内停E. 湿热证正确答案B 答案解析渴喜热饮，饮水不多，或饮后即吐多属于痰饮内停。3. 湿热蕴结可以出现（ ）A. 尿道涩痛B. 余溺不尽C. 小便失禁D. 小便清长量多E. 遗尿正确答案A答案解析尿道涩痛见于淋证。多因湿热蕴结、热灼津伤、结石或瘀血阻塞等所致4. 以下除哪项外均是月经后期的常见原因（ ）A. 营血亏损B. 肾精不足C. 寒凝血瘀D. 痰湿阻滞E. 肝郁化热正确答案E答案解析月经后期多因营血亏损，肾精不足，气滞或寒凝血瘀，痰湿阻滞所致。5. 经色紫暗，夹有血块，小腹冷痛者，多属（ ）A. 脾肾气虚B. 阴虚火旺C. 寒凝血瘀D. 气机郁滞E. 痰湿阻滞正确答案C 答案解析经色紫暗，夹有血块，小腹冷痛者，多属寒凝血瘀。6. 带下色白量多，质稀如涕，淋漓不绝的症状，多属（ ）A. 寒湿下注B. 湿热下注C. 肝经郁热D. 痰湿阻滞E. 气滞血瘀正确答案A答案解析白带是指带下色白量多，质稀如涕，淋漓不绝的症状，多属脾肾阳虚，寒湿下注所致。A. 胃强脾弱B. 消渴病C. 胃阴不足D. 虫积E. 食滞胃脘7. 消谷善饥，兼多饮多尿，形体消瘦，多属（ ）8. 饥不欲食者，多属（ ）正确答案BC答案解析1.消谷善饥，兼多饮多尿，形体消瘦者，多见于消渴病。2.饥不欲食，兼脘痞，胃中有嘈杂、灼热感，舌红少苔，脉细数者，是因胃阴不足，虚火内扰所 致。A. 口甜B. 口淡C. 口酸D. 口苦E. 口咸9. 肝胃郁热患者，多（ ）10. 寒水上泛的患者，多（ ）正确答案CE答案解析1.口酸是指病人自觉口中有酸味，或泛酸。多因肝胃郁热或饮食停滞所致。 2.口咸是指病人自觉口中有咸味的症状。多见于肾病或寒水上泛的病证。A. 湿热内阻B. 脾肾虚衰C. 食滞胃肠D. 肝郁脾虚E. 中气下陷11. 里急后重，多属（ ）12. 溏结不调，多属（ ）正确答案AD答案解析1.里急后重指腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽的症状。多因湿热内阻，肠道 气滞所致，常见于湿热痢疾。2.溏结不调即大便时干时稀的症状。多因肝郁脾虚所致。若大便先干后溏，多属脾虚。