一例房颤合并心衰患者的用药教育

一例房颤合并心衰患者的用药教育徐玥玮患者 733501，男性，66 岁，1 年前出现过心悸，伴胸闷气促、咳嗽咳痰， 无明显头晕、黑矇，无胸痛，至新华医院就诊，心电图示房颤，心超示双房增大， 室间隔增厚，左室收缩功能正常低限，EF50%。予以西地兰静推后，症状缓解。 后予以地高辛、安体舒通、托拉塞米、科素亚、拜阿司匹林等强心、利尿、改善 心肌重构、调脂等对症治疗，患者未再出现类似症状。 2 周前，患者再次出现心 悸，胸闷气促，无胸痛，无明显咳嗽咳痰，至长海医院就诊，心电图示房颤， ST-T 改变；心超示：左心、右房增大，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流，左 室收缩功能减低，EF48%。予以丹参补液治疗后，患者胸闷气促缓解。近来患 者夜间能平卧，但快步行走、爬5 楼后即感气促，现为求进一步治疗，收住我科。 入院体征：T： 37C P： 101 次/分 R： 15 次/分 BP： 140 /77 mmHg，神 志清晰，精神尚可，呼吸平稳，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未及肿 大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心 率 101 次/分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音 3 次/分。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查（）。双 下肢无水肿。入院诊断： 房颤,心功能 II 级；胸闷待查：冠心病？；高血压病。患者入院后进一步完善各项检查，肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶 谱等，随访心电图。予以拜阿司匹林抗血小板聚集，ARB、安体舒通类改善心肌 重构，地高辛强心，托拉塞米利尿，倍他受体阻滞剂阻滞交感神经活性，地高辛、 倍他受体阻滞剂控制心室率等对症治疗。 后进行冠脉造影结果阴性。后准予出 院。出院带药：地高辛0.25mg qd po；拜阿司匹林0.1g qd po；托拉塞米5mg qd po；富马酸比索洛尔5mg qd po；螺内酯20mg qd po；氯沙坦钾50mg qd po； 华法林 2.5mg qd po。 对于慢性心功能不全的患者的治疗包括一般治疗和药物治疗。一般治疗主要包括： 一去除诱发因素需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。在呼吸道 疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。 肺梗死、心律失常特别是 AF 并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾 功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。二监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在 3 天内体重突然增加 2kg 以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿） ，需加大利尿剂剂量。 三调整生活方式1限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很 重要8。 要避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入轻度心衰患者应 控制在23 g/d,中到重度心衰患者应V2 g/d。盐代用品则应慎用，因常富含 钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症。2. 限水：严重低钠血症（血钠V130mmol/L）,液体摄入量应V2 L / d。3营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴 明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。4休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉 血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防 止肌肉的”去适应状态”，但要避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小 坐。其他患者可步行每日多次，每次510分钟，并酌情逐步延长步行时间NYHA 心功能IIIII级患者，可在专业人员指导下进行运动训练（I类，B级），能改 善症状、提高生活质量。四心理和精神治疗压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预 后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应 用抗抑郁药物。五.避免使用的药物（III类，C级）下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：非甾体类抗炎药和COX-2 抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和 ACEI 的疗效，并增加其 毒性。皮质激素。I类抗心律失常药物。大多数CCB，包括地尔硫卓、 维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、 牛磺酸、抗氧化剂、激素（生长激素、甲状腺素）等，其疗效尚不确定，且和治疗 心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用（III类，C级）。患者的药物治疗：心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI （或ARB）和B受 体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4 个联用的药物。醛 固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。该患者应用上述药物后加用了华法林 预防心衰合并房颤患者的的心房附壁血栓的形成，阿司匹林用于造影术后常规抗 血小板防止血管内血栓发生。托拉塞米每天一粒每天一次服用，螺内酯每天一粒 每天一次服用，地高辛每天一粒每天一次服用，氯沙坦钾每天一粒每天一次服用， 富马酸比索洛尔每天一粒每天一次服用，华法林每天一粒每天一次服用，阿司匹 林肠溶片每天一粒每天一次服用。在院外用药中需要注意下列问题：患者出院应当注意监测血压、心率、尿量、出院一个月三个月半年一年的时 候应当回医院测血尿粪常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、尿 酸、肌酶、心电图等。针对个别药物1、使用托拉塞米、氯沙坦钾、比索洛尔时应监测血压，三者均有降压作用，合用时更要注意血压情况。2、托拉塞米、氯沙坦钾与螺内酯合用还需注意肾功能、电解质。托拉塞米虽然 对电解质影响较小，仍然有排钾的作用，而后两者均有保钾作用，合用应小 心以免发生电解质紊乱引起心律失常。电解质方面除关注钾离子以外，还应 关注钠离子、氯离子等。3、使用利尿剂时还要记录尿量，根据尿量调整剂量，以免利尿剂用量过大导致 血压下降或用量不足液体潴留，同时还应监测肝肾功能、血糖、血脂、尿酸。4、使用比索洛尔应注意心率，监测心电图，如心率55 次/分、伴有眩晕等症状 或出现二至三度房室传导阻滞应减量。避免突然停药。5、使用氯沙坦钾期间如出现喉喘鸣或面部、舌、声门的血管性水肿，应立即停 药。6、地高辛与比索洛尔合用可能导致房室传导阻滞、心动过缓，故需注意心率并 监测心电图。地高辛治疗窗窄且与多种药物产生相互作用，如氯沙坦钾、安 体舒通。故服用期间应注意患者是否有视物模糊、胃肠道反应，并监测电解 质、心电图，以避免洋地黄中毒。7、患者一直口服华法林抗凝，与阿司匹林合用期间应监测血尿粪常规、粪隐血、 凝血功能，特别关注INR,并嘱患者注意有无黑便、齿龈出血、皮肤瘀斑瘀 点等出血倾向。注意药物相互作用，肝药酶诱导剂如螺内酯能加速本药代谢， 减弱其抗凝作用。