手足口病临床诊断和重症识别

杨勇进黄山市人民医院感染科手足口病是全球性传染病，许多国家均有此手足口病是全球性传染病，许多国家均有此病流行的报道。病流行的报道。19571957年新西兰首次报道该病，年新西兰首次报道该病，19591959年提出手足口病命名。年提出手足口病命名。我国我国19811981年由上海首次报道了年由上海首次报道了HFMDHFMD。在。在8080年年代，中国手足口病的流行主要以代，中国手足口病的流行主要以CoxA16CoxA16为主。为主。而近而近1010年来，年来，EV71EV71成为了引起手足口病爆发成为了引起手足口病爆发的主要病原体。的主要病原体。EV71EV71感染的感染的HFMDHFMD患者，神经患者，神经系统症状的发病率较高。系统症状的发病率较高。手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病病 19691969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出。病的婴儿粪便标本中分离出。19751975年保加利亚：年保加利亚：705 705 例患儿受到感染例患儿受到感染,其中其中149 149 例发生了急性弛缓性瘫痪例发生了急性弛缓性瘫痪,68,68 例死亡。例死亡。19971997年马来西亚：年马来西亚：5999 5999 例发病例发病,39,39 例急性脊例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,31,31例患儿死例患儿死亡亡 。19981998年我国台湾地区：年我国台湾地区：129106129106例例HFMD,HFMD,其中其中405 405 例为严重的中枢神经系统感染例为严重的中枢神经系统感染,78,78 例死亡例死亡,死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血肺水肿和肺出血。19991999年以来年以来,我国广东、福建、上海、重我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行庆等地区报告局部流行EV71EV71感染。感染。20072007年山东临沂流行以年山东临沂流行以EV71EV71为主的手足口病。为主的手足口病。20082008年安徽阜阳、年安徽阜阳、海南、广州海南、广州,河北等。河北等。20092009年河南、山东等多地流行。年河南、山东等多地流行。民权民权7979例实验室检查例实验室检查97.5%97.5%为为EV71EV71阳性。阳性。荷泽荷泽3636例实验室检查例实验室检查100%100%为阳性。为阳性。u肠道病毒感染引起肠道病毒感染引起柯萨奇柯萨奇A A、B B、C C群群ECOHECOHEV71EV71型型 以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起肠道病毒：为肠道病毒：为RNARNA病毒。临床上可引起手足病毒。临床上可引起手足口病的肠道病毒有口病的肠道病毒有2020余种。余种。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对醋、来苏水、乙醚、乙醇无效，低温无对醋、来苏水、乙醚、乙醇无效，低温无意义；对热、紫外线及干燥敏感，病毒在意义；对热、紫外线及干燥敏感，病毒在5050度可被迅速灭活。对含氯消毒剂、含碘度可被迅速灭活。对含氯消毒剂、含碘均敏感。均敏感。流行特征：夏秋季，流行特征：夏秋季，2-32-3年暴发一次。年暴发一次。隐性：显性隐性：显性100100：1 1；受感染后可获得免；受感染后可获得免疫力，但各型之间无交叉免疫。疫力，但各型之间无交叉免疫。传染源：患者和隐性感染传染源：患者和隐性感染传播途径：传播途径：粪粪-口传播口传播 日常接触日常接触 空气飞沫空气飞沫 医医源性源性手足口病为儿童常见病，已有手足口病为儿童常见病，已有5050余年历史，为余年历史，为什么现在连续几年引起广泛关注？什么现在连续几年引起广泛关注？EV71EV71在手足口病暴发流行中占到主要流行株在手足口病暴发流行中占到主要流行株的地位。较其它肠道病毒引起的手足口病病情的地位。较其它肠道病毒引起的手足口病病情严重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不严重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识对重症病例的发病机制典型性，医师缺乏认识对重症病例的发病机制尚不十分清楚，影响了救治。尚不十分清楚，影响了救治。（1 1）很强的传染性：爆发流行）很强的传染性：爆发流行 （2 2）较高的重症率和病死率）较高的重症率和病死率 （3 3）较为特殊的发病机制：病情突然加重。）较为特殊的发病机制：病情突然加重。（4 4）较难做到重症病例的早期识别）较难做到重症病例的早期识别n有嗜神经性有嗜神经性脑炎脑炎脑膜炎脑膜炎脑干脑炎脑干脑炎-脑脊髓炎脑脊髓炎中枢性呼吸、循环衰竭中枢性呼吸、循环衰竭肺出血、死亡肺出血、死亡病毒直接侵犯：脑组织、脊髓组织病毒直接侵犯：脑组织、脊髓组织感染后免疫炎症反应感染后免疫炎症反应神经源性肺水肿：是指在没有心肺原发神经源性肺水肿：是指在没有心肺原发性疾病和损伤的情况下，由颅脑损伤或性疾病和损伤的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其它疾病引起的肺水肿。中枢神经系统其它疾病引起的肺水肿。尤其是脑干与呼吸中枢和血管舒缩有关尤其是脑干与呼吸中枢和血管舒缩有关的区域受损，以及脑水肿致颅内压升高，的区域受损，以及脑水肿致颅内压升高，均可引起肺水肿。均可引起肺水肿。2011年6月临床分期临床分期重症病例早期识别重症病例早期识别治疗要点治疗要点治疗措施治疗措施诊疗流程诊疗流程第一期：手足口出疹期第一期：手足口出疹期第二期：神经系统受累期（重型）第二期：神经系统受累期（重型）第三期：心肺功能衰竭前期（危重型）第三期：心肺功能衰竭前期（危重型）第四期：心肺功能衰竭期（危重型）第四期：心肺功能衰竭期（危重型）第五期：恢复期第五期：恢复期第第2 2期期第第3 3期期第第1 1期期 死亡死亡痊愈痊愈或后或后遗症遗症根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期第第4 4期期痊愈痊愈 痊愈痊愈 痊愈痊愈 第第5 5期期手足口出疹手足口出疹期期神经系统神经系统受累期受累期心肺功能衰心肺功能衰竭前期竭前期心肺功能心肺功能衰竭期衰竭期恢复期恢复期普通型普通型重型重型危重型危重型危重型危重型否否但容易引发重症但容易引发重症 中国大陆中国大陆80%80%重症病重症病例例,90%90%死亡病例死亡病例由由EV71EV71感染感染所致所致 -重症肠道病毒重症肠道病毒7171型（型（EV71EV71）感染临床救治专家共识）感染临床救治专家共识类型类型病例数病例数实验室实验室确诊数确诊数实验室实验室确诊率确诊率（%）EV71(%)CoxA16（%）其它肠其它肠道病毒道病毒（%）普通病例普通病例1141792193511.7040.6337.5521.82重症病例重症病例13811413329.9280.604.6114.80死亡病例死亡病例35422262.7292.801.365.86潜伏期：潜伏期：2 27 7天天急性起病，约半数人发热急性起病，约半数人发热手足口病表现：口腔出现较早，舌下、手足口病表现：口腔出现较早，舌下、两颊、唇齿侧多见。手掌或脚掌出现斑两颊、唇齿侧多见。手掌或脚掌出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹特点：早期平，疱疹周围可有炎症皮疹特点：早期平，疱疹周围可有炎症红晕，疱内液体较少；红晕，疱内液体较少；5 5天左右变暗、消天左右变暗、消退，延掌纹纵向分布；离心性分布，很少退，延掌纹纵向分布；离心性分布，很少融合，疹壁较厚。融合，疹壁较厚。疹子四不象疹子四不象不象蚊子叮的不象蚊子叮的不象药疹不象药疹不象口唇疱疹不象口唇疱疹不象水痘不象水痘四不四不不疼不疼不痒不痒不结痂不结痂不留痕不留痕手足口病皮疹皮疹的特征主要表现为发热，手、足、口、臀等部主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。多数病例在此期痊愈。少数少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程损害，多发生在病程1-51-5天内天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征样综合征、脑脊髓炎症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓脑脊髓CTCT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检查检查可见异常可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型此期病例属于手足口病重症病例重型。多发生在病程多发生在病程5 5天内。天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为认为EV71EV71感染后免疫性损伤是发病机制感染后免疫性损伤是发病机制之一。之一。表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高，发花、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（外周血白细胞（WBCWBC）升高，心脏射血分）升高，心脏射血分数可异常。数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。病死率的关键。可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。循环功能衰竭有关。多发生在病程多发生在病程5 5天内，年龄以天内，年龄以0-30-3岁为主。岁为主。心动过速（个别患儿心动过缓）心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。属于手足口病重症病例危重型，病死率属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。较高。体温逐渐恢复正常。体温逐渐恢复正常。对血管活性药物的依赖逐渐减少。对血管活性药物的依赖逐渐减少。神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。少数可遗留神经系统后遗症状。及时准确地将及时准确地将重症重症和和危重患者危重患者从大量普从大量普通患者中通患者中甄别甄别出来！出来！重症早期识别是对重症早期识别是对基层医生培训基层医生培训的的要点要点及早及早发现危重症的早期症候发现危重症的早期症候 3 3岁以下，岁以下，5 5天以内。天以内。高水平的救治手段高水平的救治手段 持续高热：体温（腋温）大于持续高热：体温（腋温）大于3939，常规退热，常规退热效果不佳。效果不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过静状态下呼吸频率超过30-4030-40次次/分（按年龄），分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。需警惕神经源性肺水肿。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快。（心率增快。（140-150140-150次次/分，按年龄）、血分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（压升高、毛细血管再充盈时间延长（22秒）。秒）。外周血外周血WBCWBC计数升高：外周血计数升高：外周血WBCWBC超过超过151510109 9/L/L，除外其他感染因素。，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L8.3mmol/L。2 2期是期是3 3、4 4期发生的基础，阻断期发生的基础，阻断2 2期向期向3 3期、期、3 3期向期向4 4期发展是救治成功的关键。期发展是救治成功的关键。不能及时发现不能及时发现2 2、3 3期，是目前我国重症期，是目前我国重症手足口病的最大问题。手足口病的最大问题。监测指标监测指标 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。及时观察到脚趾手指发凉）。体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。力、抽搐、紫绀、肺部罗音。血象、胸片、血气。血象、胸片、血气。及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会。及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会。密切观察是及时发现重症的关键密切观察是及时发现重症的关键全年共报告手足口病重症病例全年共报告手足口病重症病例2323例例7 7月份有月份有1111例例平均年龄平均年龄1.61.6岁岁重症病例皮疹均不典型重症病例皮疹均不典型神经系统表现：神经系统表现：PICUPICU抢救病例全部累及抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及呼吸循环系统：全部累及主要死因依次为：脑疝；肺水肿、肺出主要死因依次为：脑疝；肺水肿、肺出血；顽固性休克血；顽固性休克平均死亡年龄为平均死亡年龄为1.51.5岁岁危重症状出现距起病时间危重症状出现距起病时间12h5d12h5d（平均（平均2.1d2.1d）危重症状包括神经系统（嗜睡或昏睡平危重症状包括神经系统（嗜睡或昏睡平均均2.12.1天、昏迷天、昏迷2.92.9天、抽搐天、抽搐2.42.4天）；呼天）；呼吸系统（呼吸促或减慢平均吸系统（呼吸促或减慢平均2 2天、肺部罗天、肺部罗音音2.52.5天、泡沫痰或血性痰天、泡沫痰或血性痰2.72.7天、肺水天、肺水肿肿2.72.7天）；心血管系统（心率快天）；心血管系统（心率快 180180次次/分平均分平均2.42.4天、四肢末梢凉天、四肢末梢凉1.91.9天天）。）。根据临床各期不同病理生理过程，采取根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。相应救治措施。第第1 1期期 无须住院治疗，以对症治疗为主。无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现一旦出现EV71EV71感染重症病例的早期表感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。现，应当立即就诊。门诊医生在接诊中要仔细询问病史，着重门诊医生在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。系统及肺部体征。临床诊断病例和确诊病例按照临床诊断病例和确诊病例按照传染病防传染病防治法治法中的丙类传染病的要求进行报告。中的丙类传染病的要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。在病情变化时随诊。3 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在吐，病程在5 5天以内应留观。留观期间天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，针对病情给予针对性等重要脏器功能，针对病情给予针对性的治疗。的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。即住院治疗。4848小时内病情好转可解除小时内病情好转可解除留观。留观。嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐肢体肌阵挛、无力或瘫痪肢体肌阵挛、无力或瘫痪呼吸浅促、困难呼吸浅促、困难面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良（与发热程度不相称）、末梢循环不良具备上述第具备上述第3 3、4 4条之一者应收入条之一者应收入ICUICU救治救治从从第第2 2期期（神经系统受累期）开始（神经系统受累期）开始需需住院治疗住院治疗观察（监测观察（监测体温、呼吸、心体温、呼吸、心率、血压率、血压及及四肢皮肤温度四肢皮肤温度变化等，尤其变化等，尤其是是3 3岁岁以内、病程以内、病程5 5天天以内的病例）以内的病例）部分发展为危重病例危急生命部分发展为危重病例危急生命 从第从第2 2期发展到第期发展到第3 3期多在期多在1 1天以内天以内，偶，偶尔在尔在2 2天或以上天或以上普通病例普通病例一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清谈饮食，做好口腔和皮肤护理。当休息，清谈饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热等症状采用中西医结合治对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。疗。降低颅内高压：降低颅内高压：可用甘露醇，甘油果糖、速尿可用甘露醇，甘油果糖、速尿控制液体入量：控制液体入量：60-80 ml/60-80 ml/（kgkgd d）（脱水剂不计算在）（脱水剂不计算在内）内）退热：退热：布洛芬，物理降温等布洛芬，物理降温等止惊：止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 IVIGIVIG：对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用患儿可酌情应用密切观察很重要密切观察很重要住住ICUICU，最好是，最好是PICUPICU特级护理特级护理各种生命体征的监各种生命体征的监护：心电、呼吸、护：心电、呼吸、血压、体温、经皮血压、体温、经皮氧饱和度等氧饱和度等插胃管、导尿插胃管、导尿开放两条静脉通道开放两条静脉通道有呼吸衰竭，特别有呼吸衰竭，特别是肺水肿者是肺水肿者早插管早插管早插管机械通气是早插管机械通气是降低病死率的关键降低病死率的关键之一之一缺乏特效治疗缺乏特效治疗沟通不足或不能早期识别易出现纠纷沟通不足或不能早期识别易出现纠纷基层医生对重症患者要及时转院基层医生对重症患者要及时转院重视生命体征评估和精神、神经系统检重视生命体征评估和精神、神经系统检查查及时报告，早期控制重症病例及时报告，早期控制重症病例减少重症感染的死亡减少重症感染的死亡避免医院内感染避免医院内感染降低社区的新发感染病例降低社区的新发感染病例