Icu重症患者眼睑闭合不全的护理

中央电大护理学专业本科生毕业论文题目ICU眼见闭合不全的护理学 生：唐姗姗指导老师：Icu重症患者眼睑闭合不全的护理【摘要】目的重症监护病房收治的均是危重患者，方法 此类患者常存在导致眼 睑闭合状态异常，有发生眼部并发症的潜在可能，存在多种削弱眼保护机制的危 险因素，结果眼部并发症较重者可发展为严重的角膜损伤，永久性的眼部损伤 是角膜溃疡、穿孔、血管化和疤痕形成后的结果。结论 此类患者的护理尚缺乏 统一规范的标准，国内外相关方面的研究也需进一步加强。【关键词】重症监护；眼睑闭合不全；护理眼睑闭合不全是指睡眠或闭眼时，上下眼睑不能完全闭合，部分角膜、结膜 不能被眼睑覆盖而暴露在外1。重症监护病房收治的均是危重患者，常存在眼睑 闭合状态异常、泪液减少，眼球失去保护，瞬目功能及泪泵系统受损，有发生眼 部并发症的潜在可能，眼部并发症轻重不一，较轻的有结膜感染，较重者可从角 膜上皮脱落、感染、溃疡发展至角膜严重损伤，严重者疾病康复后甚至留有视功 能障碍或失明。临床实践更关注重症患者各大脏器的功能以及对生命的抢救，对 其眼部护理缺乏重视并疏于完整的一记录。临床护理现状表明：对重症患者采用 的眼部护理常因场所而异，多依赖护理者的经验，缺乏统一规范的护理标准。因 此，归纳目前重症监护患者的眼部护理的临床措施和研究进展，显得尤为重要。 1眼睑闭合不全的危险因素在人体的眼保护机制中，健康的眼睑及其正常的瞬目、闭合状态以及眼表泪 膜的完整是保护视器官免遭理化、生物因子侵害的重要结构和功能。疾病及所需 的治疗可削弱重症患者的眼保护机制，常使眼表暴露、干燥，易于受损和感染， 进而发生各种眼部并发症。眼睑闭合不全及瞬目运动减少作为局部易于导致并发 症发生的危险因素日益受到关注和重视。1.1机械屏障丧失眼睑位于眼球表面，闭合时作为机械屏障保护眼球免遭伤害，同时可防止泪 液挥发以保持眼表的湿润，避免干燥引起局部损伤。睁眼状态下，眼睑正常频率 （每隔510秒一次）的瞬目动作可保持泪膜在眼表的完整性。研究表明：角膜上 皮脱落和眼睑闭合不全有高度相关性，眼睑闭合状况对眼表疾病的发生、发展有 重要作用2。通常针对重症患者实施的一些治疗手段可导致眼睑闭合状态的异 常，机械通气患者可能由于正压通气引起眼眶出血、眼睑损伤和结膜水肿进而发 生眼睑闭合不全，结膜水肿甚至是导致眼睑闭合不全的主要因素。机械通气患者 出现结膜水肿大多与妨碍颈部静脉回流因素有关，包括间歇正压通气时较高的胸 廓内压，气管内插管的固定带过紧或头部未抬高。这些因素可以引起静脉血流 受阻和眼周组织的体液储留。重症监护昏迷患者和严重颅脑损伤患者常需要使用 镇静剂和神经肌肉阻滞剂作为治疗手段。前者使用镇静剂的目的是使患者耐受插 管、感觉舒适并减少焦虑，同时有效地促进患者和呼吸机之间的协调同步，避免 增加氧耗，减少并发症的发生;后者常应用镇静剂来维持大脑灌注压和稳定血流 动力学。然而，镇静剂的使用能使眼球运动和眨眼反射减少甚至丧失，神经肌肉 阻滞剂和大剂量的镇静剂（异丙酚）可干扰眼轮匝肌的运动，影响眼睑的闭合。与 以上治疗作用造成的眼部结局相类似，某些神经系统疾病如：面瘫、动眼神经损 伤、昏迷、颅脑损伤、肿瘤等由于使患者闭眼困难，可能导致暴露性角膜炎、巩 膜炎。昏迷患者发生眼部并发症的机制和结局类似于机械通气使用镇静剂的患者 洲。1.2泪液分泌缺乏除机械性的屏障作用丧失外，眼睑闭合不全加之瞬目运动减少的危害还在于 引起泪液的过度蒸发，致使眼表泪液的缺失，影响了泪膜的完整性。眼表泪液的 减少直接导致角膜的干燥而增加了局部损伤、感染的危险性。因眼部分泌的泪液 具备滋润、抗菌作用，同样是眼保护机制的重要组成，完整的泪膜层对维持角膜 和结膜上皮的健康非常重要。另外，一些药物也会减少眼部泪液的分泌、加剧眼 部的干燥，如阿托品、抗组胺药、酚曝嗦、三环的抗抑郁药物等。1.3诱发多种眼部并发症另有观点认为:长时间闭眼的患者亦有可能发生眼部并发症。Baum等研究 认为长时间眼睑闭合会造成泪液分泌量下降，原因是闭眼减少了来自于眼和脑的 对泪腺分泌的刺激，从而使眼部相对干燥;并且，人类的角膜需要P0275mmHg 来维持正常的功能，闭眼时P02降至55mmHg，长时间眼睑闭合增加了角膜感染 的危险性，很大程度上是由于缺氧。总之，长时间闭眼会由于泪液分泌减少及局 部缺氧增加眼部并发症发生的可能。1.4其他危险因素此外，尚有部分研究提出了其它的一些危险因素。Hernandez等认为在Icu 滞留时间过长的患者也易发生多种眼部并发症。Suresh等提出高流量的面罩给 氧可能与角膜上皮受损有关，但未说明原因。气管内置管患者还会由于不当的吸 痰操作引发眼部感染，有文献显示:护士吸痰时相对患者站立的位置以及习惯性 的右手操作牵拉吸引导管经过患者面部上方，被认为是将气道微生物播散至眼表 种植的可能原因。近年来有关重度颅脑损伤并发溃疡性角膜炎的研究中提及：严 重颅脑损伤的患者由于长期昏迷靠鼻饲进食，容易引起营养失调，特别是维生素 A缺乏会导致角膜软化，继而感染、穿孔。重症患者较之普通患者面临更多导致 眼部疾患的危险因素，眼部并发症的发生率较高，由此可能产生的不良愈后将严 重干扰患者康复后的生活质量。因两种眼部护理十预应用于重症监护昏迷患者的 效果研究此，该人群眼部护理应重在给予保护性措施、积极防治并发症的发生， 并能及时识别局部的异常表现实施针对性的处理。2眼部护理干预研究国内外不多的研究探索了保护性的眼部护理干预，重要的策略之一是通过恢 复眼睑闭合状态、使用眼睑替代物及防止眼部干燥，针对受损的眼保护机制给与 代替和弥补71。研究提及的方法多样，包括局部覆盖聚乙烯薄膜，使用眼用制剂, 贴敷水凝胶、粘性眼睑带，使用眼罩和缝合眼睑等，但只对其中部分措施的效果 进行了较为严格的评价。2.1国外护理研究有研究给予30名患者每2小时滴注甲基纤维素眼药水（人工泪液），对照组 30名患者给予聚乙烯薄膜遮盖眼部;每位患者持续参加试验48hr至lw,结果显示: 实验组患者角膜上皮脱落的发生率为26.67%，对照组为3.33%, P=0.01;结论是 聚乙烯薄膜覆盖眼部产生的潮湿腔较之每隔两小时滴注甲基纤维素眼药水（人工 泪液）对维持眼表完整更有效。有实验组给予60名患者经丙甲纤维素润滑泪膏涂敷，对照组50名患者给予 聚乙烯薄膜遮盖眼部;对每位患者研究持续的时间未报道；结果显示:实验组患者 角膜上皮脱落发生率为6.67%，对照组为0%, P=0.06;结论是涂敷轻丙甲纤维素 润滑泪膏与聚乙烯薄膜覆盖眼部相比，两者在预防角膜上皮脱落方面作用的有效 性没有统计学意义上的差异91。2004年Korolofft10等的又一项随机对照试验研究对象是机械通气并意识障 碍的患者，样本量110人，比较了甲基纤维素眼药水（人工泪液）合用甲基纤维素 眼膏（人工泪膏）与聚乙烯薄膜在预防角膜溃疡方面的作用，虽然结果为两者有效 性相当，但研究者估计使用聚乙烯薄膜可以为所在研究场所的Icu每年节约10， 000美元的支出，故推荐使用。2000年Lenart和Garrity11的一项研究比较护士帮助合拢眼盼（被动闭眼）与 涂敷人工泪膏在减少重症患者角膜上皮脱落方面的有效性。研究对象是气管插管 使用肌松剂或/和镇静剂并丧失保护性反射至少48hr的患者。实验组25名患者, 每4小时给予人工泪膏涂敷，对照组25名患者，根据病情观察的结果按需由护 士轻柔地合拢眼睑;每位患者持续参加研究48hr;结果显示:实验组患者角膜上皮 脱落发生率为8%,对照组为36%, P=0.02;结论是使用人工泪膏较之被动关闭 眼睑对维持眼表完整更有效。以上试验中的三项涉及聚乙烯薄膜的使用，这些研究表明了使用聚乙烯薄膜 覆盖眼部对维持眼表完整的有效性。由于聚乙烯薄膜具有价格相对低廉、使用方 便等优点，因此，证实这一结论在国内是否适用具有现实意义。另有一些研究提 及预防性使用抗生素眼用制剂在保持眼部湿润、减少眼部感染危险性方面的作 用。在临床实践的过程中，国外研究者逐步认识到整合多种干预策略的护理流程 对提高重症患者眼部护理实践质量的重要意义，并将此作为实践指南和护士。 2.2国内护理情况 2.2.1临床护理过程国内也有若干相关主题的眼部护理体会，其中经验性地提及多种眼部护理措 施。然而，至今没有高质量的研究对这些护理流程或常规的有效性作出推断。在 这些相关护理措施中，评估眼部情况和清洁眼部同样被认为是重症患者眼部护理 中的重要内容12。2.2.1.1眼部评估首先对患者眼睑闭合状况进行评估，应识别眼保护机制的异常改变，注意局 部的病理表现，如眼睑皮肤是否有水肿、溃疡，结膜有无充血、炎症、裂伤及异 物，角膜是否混浊，以及眼部分泌物的颜色和性状等，为下一步的处理提供信息 和依据。2.2.1.2眼部清洁清洁眼部的方法主要有清洁眼睑和冲洗结膜囊。清洁眼睑是眼部护理的重要 内容之一，应用无菌水湿润消毒棉签后轻轻擦拭患者眼睑，拭去残留在睫毛和眼 睑边缘的分泌物、异物及微生物，以保持眼部清洁。进行结膜囊冲洗时，应先擦 净眼分泌物及眼膏，分开上下眼睑，冲洗液先冲洗眼睑皮肤，然后翻转眼睑冲洗 上、下穹窿部，并轻轻推动眼睑，充分冲洗结膜各部，冲洗结束后用棉球拭净 眼睑及颊部水滴。2.2.1.3促使眼睑闭合昏迷和机械通气患者，因疾病或治疗用药的原因，部分患者会发生眼睑闭合 不全。眼睑闭合不全的患者丧失了眼睑对眼部的机械保护作用，局部易受到生物、 理化因素的伤害；眼睑闭合不全、瞬目运动的减少还会造成泪液的过度蒸发和泪 膜的不完整，使眼球表面无泪液湿润而干燥，增加了局部损伤和感染的危险性， 常导致暴露性角膜炎，甚至角膜溃疡。为防止眼睑闭合不全的患者发生并发症， 应及早采取有效措施保护角膜。护理人员应牵引患者上下眼睑，使之互相靠拢, 形成被动闭眼，再用眼罩遮盖眼部。使用的眼罩应经常更换，以保持清洁。 221.4眼部湿润使用抗生素眼膏涂抹在患者结膜囊内，保持其眼部湿润。用左手示指或消毒 棉签拉开患者下眼睑，右手先将眼膏挤去一小段后，再将眼膏挤入下穹窿，然后 按摩眼睑使眼膏均匀分布于结膜囊内。涂药时动作应轻柔，避免对眼球施加压力。 同时注意瓶口不能接触眼睑或睫毛。2.2.2国内护理研究眼部观察、评估除可发现眼保护机制异常外，尚能识别眼部病理表现，为进 一步的处理提供信息，parki川等提出需要定时评估意识障碍患者的眼部有无眼 睑水肿、结膜出血、角膜混浊或上皮脱落情况。常选择角膜上皮脱落情况作为眼 部并发症的检测指标是由于角膜上皮脱落被认为是角膜病变的起始阶段，及时、 正确地识别该现象对阻止病变的发展具有重要意义。目前对角膜上皮脱落情况的 评定常采用荧光素染色、裂隙灯观察14。清洁眼部的方法有拭去分泌物以清洁 眼睑及冲洗结膜囊两种，虽然作为单独使用的措施效果不尽理想，但作为综合措 施的一部分应该能对预期的效果做出贡献。国内在重症患者眼部护理方面的研究甚少，其中一项随机对照研究比较医用 粘贴膜制成的眼罩与油纱布在预防昏迷患者角膜感染、溃疡中的作用。但该项研 究没有说明两组患者干预前眼部情况，也没有阐明结果测量指标的测评时间等。 况及其影响因素。李铮151等人选取了上海市1所三级甲等综合性医院的3个重 症监护病房，根据选样标准连续纳入研究对象149名。按事先确定的随机分配方 案分入三组，除外流失病例后，最终:19例入干预组1，40例入干预组2, 40例 入常规对照组。三组重症患者在年龄、性别、入住ICU时间长度、诊断、昏迷 时间长度、Glasgowcomascale评分、气管置管情况、使用镇静剂、肌松剂情况、 营养供给情况以及眼睑闭合状态等方面的差异无统计学意义(P0.05)。干预组1 护理内容包括清洁眼睑、贴敷无菌聚乙烯薄膜、冲洗结膜囊以及做好观察、记录。 干预组2护理内容包括清洁眼睑、定时滴注氧氟沙星眼凝胶并做好观察、记录。 常规对照组按病房现有常规开展相关护理工作，包括对眼睑闭合不全的患者日间 定时滴注林可霉素眼药水，夜间涂敷金霉素眼膏封闭睑裂处，并做好观察、记录。 计划对每位患者进行为时5天的干预。以角膜上皮是否脱落为眼部并发症的评价 指标分别于实施干预第3天、第5天对两种眼部护理干预方案的效果进行评价。 经广义线性混合效应模型分析，结果显示:干预组和对照组患者角膜上皮脱落两 次测量间的差异有统计学意义(PvO.05)。在干预第3天干预组和对照组患者角膜 上皮脱落的差异经两两比较均无统计学意义(P0.05);在干预第5天干预组和对照 组患者角膜上皮脱落的差异经两两比较均有统计学意义(干预组1与对照组的比 较PvO.OOl,干预组2与对照组的比较PvO.01，两干预组的比较PvO.05)。干预 组和对照组自身干预3天和干预5天患者角膜上皮脱落情况的比较显示，干预组 的差异没有统计学意义(P0.05);对照组的差异有统计学意义(PvO.OOl)。3小结ICU患者存在多种削弱眼保护机制的危险因素，导致眼睑闭合状态异常、泪 液减少，进而有发生眼部并发症的潜在可能。因此，该人群眼部护理的重点在于 保护眼部、预防并发症的发生。目前的护理现状从清洁、湿润眼部，促使眼睑闭 合等方面提出了多种护理措施，但基于循证的可靠证据较少，尤其是在国内，在 这一领域缺乏统一的护理规范和标准。在临床实践中，重症监护患者的眼部护理 缺乏统一有效的规范和标准，应积极开展相关研究。致谢首先，非常感谢导师 教授。在开展课题的一年间， 给予了精心的指导、 持续的关注和支持。其严谨求实的治学态度、精益求精作作风和勇于创新的科研 精神是我学习的榜样。同时，我也真诚地感谢导师组成员 主任护师、 主任，他们在课题的设 计和实施方面给予了热忱的帮助。特别感谢 对课题设计方面提出的宝贵建议 及悉心指导，其宝贵的经验和清晰的思路给了我的启发。感谢 的护士们，她们在繁忙工作的同时做出了贡献。同时感谢参与课题研究的重症患者们。感谢院长、副院长、副院长对课题开展给予的帮助持。感谢 书记和 讲师对课题研究提出的中肯意见和建感谢 老师、 老 师在读期间给予的关心和帮助。感谢学习期间家人给予的理解、包容和支持。最后，对所有给与我关心、帮助和支持的人们致以我衷心的谢意。参考文献朱承华.眼科查房手册M.南京：江苏科学技术出版社，2004： 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