二级心理咨询师案例分析 张逦瑶 初中生上学恐怖症倾向

二级心理咨询师案例分析 张逦瑶 初中生上学恐怖症倾向案例 双击自动滚屏 发布者：admin 发布时间：2010-10-27 阅读：563次 初中生上学恐怖症倾向的案例报告心理咨询师二级案例分析论文作者：张逦瑶 摘要：本案例是一上学恐怖症案例，一个初中女生玲玲，因上课回答问题时，被老师连续提问和同学哄笑，心理感觉受到伤害，以致对上学产生了恐怖。心理咨询师经过收集玲玲的资料，根据正常与异常心理活动的三原则，排除了精神病与神经症，诊断为一般心理问题。根据其心理问题的特征，采用针对此类问题最有针对性和效果的认知行为疗法。与求助者共同协商制定了咨询目标与咨询方案。咨询过程经过诊断评估与咨询关系的确立，心理咨询，结束与巩固三个阶段。整个过程以消除错误的认知模式，建立新的合理的认知模式为核心，用系统脱敏法消除了玲玲的适应不良情绪和行为，解除了对学校的恐怖，咨询效果明显。一、一般资料求助者：玲玲，女，15岁，初二学生，与父母同住。父母为国家干部，经详细询问、调查，父母无人格障碍和其它神经症性障碍，家族无精神疾病历史。二、个人成长史独生女，足月顺产，母亲身体健康， 1岁会说话，3岁上幼儿园，当时能背唐诗100首，深得长辈老师喜欢。上学后学习成绩一直很好是班里的尖子生，爱帮助同学，深受同学和老师的喜爱，并成为班里的小干部，各方面表现都好，没有被老师批评过。12岁来月经，周期不稳定，身体健康，未患过重大疾病。父母亲工作忙，在一起的时间少，和外公外婆一起的时间多，外公外婆都很内向不爱交际，父母年轻时很爱吵架让玲玲觉得家庭温暖很少，父母在物质方面能满足玲玲，但是很多个夜晚都是玲玲一人度过，父母都有应酬，父母对玲玲要求高。从小内向，处处严格要求自己，尽量做得尽善尽美。三、主诉和个人陈述 主诉：因“害怕上学两个多月”而就诊。个人陈述：在两个月前的一次上课时愣神，被老师点名回答问题，没有听清老师的问题是什么，就根据当堂所讲内容猜测回答，同学们听后哄堂大笑，老师当时指责了几句，没想到过了一会老师再次提问，由于第一次答错，心理特别紧张根本无法继续思考，心怦怦乱跳，双手发抖。第二次提问继续答错。老师给以了严厉的批评。第二天上学时走到校门口就感觉紧张害怕、心发慌，不敢进校门，遂到学校旁边的书店看书。老师发现她没有上学，也没有请假，请家长到学校说明情况，父母回家批评了她，并要求她正常上学，次日上课时，突然觉得头晕目眩，心慌胸闷，呼吸急促，全身发抖，大汗淋漓，当场休克，送到医院后很快缓解，父母不放心而让其住院一周，各项检查未发现器质性病变。出院后只要提起与上学有关的事就很不舒服，情绪低落，惊慌，感觉气不够用，发抖，如果不去想上学的事，则一切如常。两个月来请家教在家学习，一个人在家心情不好，常为一些小事跟父母发脾气，学习效率也低，还会控制不住自己看电视、上网，考试成绩下降。渴望能够像其它同学一样正常到学校学习，希望咨询师能够帮助她克服对上学的恐惧心理 三、观察和他人反映 身体和智力均发育正常，讲话声音清晰，情绪低落，意识清楚，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求。从进入咨询室到叙述完毕，都表现得比较自如，但在谈到上学的事情时，情绪明显烦恼和焦虑。妈妈反映：玲玲从小乖巧长相漂亮，认识的人都很喜欢她，但自尊心比较强，接受不了别人的批评。自从被老师批评后，一提起上学就不高兴，身体不舒服，能在家学习，接受家教的辅导，跟亲友交往正常。 四、 心理测试结果与分析：选择测试为SDS、SAS。1、抑郁自评量表（SDS）分：粗分44 分，标准分55分，提示有轻度抑郁。2、焦虑自评量表（SAS）分：粗分52分，标准分65 分，提示有中度焦虑。六、评估与鉴别诊断1、评估：上学恐怖症倾向评估依据：（1）对上学恐怖已有两个多月，恐怖的程度与实际危险不相称。（2）发作时伴有显著的植物神经功能障碍，如一想到上学就会出现惊慌，感觉气不够用，发抖等感觉恐怖的症状。（3）对上学有回避行为，学习效率下降，造成社会功能轻度受损。 （4）自己知道惧怕上学过分、不合理、不必要，但无法控制。（5）有自知力，有主动求医行为。（6）智能完整，能够在家完成学业。 2、鉴别诊断：（1）根据病与非病的三原则，玲玲的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。（2）与抑郁症相鉴别：玲玲虽有情绪低落，但不是主要症状，也没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀等症，因此可排除抑郁症。（3）与焦虑症相鉴别：焦虑症和恐怖症都以焦虑为核心症状，但两者不同。形成恐怖症的焦虑是由特定的物体或处境引起的，为了减轻焦虑有回避行为。焦虑症的焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情。七、原因分析1、生物学原因（1）求助者15岁，是处于青春期的女孩，自尊心比较强，心灵容易受到伤害。（2）医院检查没有器质性病变。 2、社会原因（1）玲玲身为独生女在成长过程中一直受到家长和老师的宠爱，同学的呵护，形成了我是可爱的、完美的，别人不能批评我的错误认知。（2）玲玲心理较脆弱，连续提问，连续答错，自信心严重受挫。 3、心理原因（1）个性因素：追求完美，性格内向，不善于和别人交流来排解自己的不良情绪。（2）错误观念，认为自己不应该受到别人的批评，一旦老师批评自己就受不了，感觉糟糕透顶。（3）对现实问题的误解：担心上学后不会回答老师的问题，再次受到批评，害怕同学们取笑。（4）持久的负性情绪记忆：被老师批评的事情一直困扰着自己。八、咨询目标与咨询方案1、咨询目标：根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：（1）具体目标与近期目标：消除玲玲对上学、对老师和同学的惧怕。在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平，改变其完美主义的认知模式；增强其自信心。（2）最终目标与长期目标：完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的能力；增强其自信和社会适应能力。促进求助者的心理健康和发展，达到人格完善。2、咨询方案咨询过程分三个阶段，第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标；第二阶段是咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不适应的认知；其次改变其对上学的恐怖行为，第三阶段是巩固与结束阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。 3、咨询方法（1）主要咨询方法与适用原理：认知行为治疗。求助者的心理问题外在表现为害怕上学，内在却是由于完美主义倾向和缺乏自信等认知因素造成的。焦虑行为的不断重复和强化，反过来又加剧了认知和个性的偏离，再加上教养方式和学校教育环境等不利因素的加重和催化。如果不及时采用操作性、目标性、时效性很强的认知行为治疗方法加以矫正，求助者将陷入恶性循环的怪圈，极易导致焦虑症、恐惧症等神经症的形成。另外，求助者目前的典型的心理和行为异常还没有达到较为严重的程度，还有他特定的年龄阶段，都比较适于采用如上咨询方法。 （2）双方的责任、权利和义务求助者的责任权利和义务：责任1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；3）完成双方商定的作业。权利1）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；2）有权利选择或更换合适的咨询师；3）有权利提出转介或中止咨询；4）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。义务1）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；2）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。咨询师的责任、权利和义务：责任1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；2）帮助求助者解决心理问题；3）严格遵守保密原则。权利1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；2）有权利选择合适的求助者；3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。义务1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件；2）遵守咨询机构有关规定；3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。（3）咨询时间和费用安排：每周一次，每次50分钟，共6次。收费每50分钟50元人民币。九、咨询过程：1、心理评估和诊断阶段第一次咨询：目的：收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。方法：在咨询开始时，充分尊重玲玲，用开放性问题收集玲玲的详细资料；通过倾听、共情、无条件地积极关注，让玲玲尽情倾诉，与玲玲建立良好的咨询关系，并完成心理测验。 2、咨询阶段（1）分析问题 第二次咨询目的：加深咨询关系。 认识其不良的认知模式。方法：与玲玲从生物、社会、心理等方面探讨她产生上学恐怖的原因，布置家庭作业： 再现事件，找出当老师当众批评自己的内心想法及身体、情绪的变化情况，越细越好。找出自己的十个优点，写在纸上，每天大声朗读6遍。（2）治疗的实施 第三次咨询：目的：打破完美主义倾向，建立积极认知。 学会放松。方法：会谈、认知重建法、行为放松训练、积极自我暗示。反馈咨询作业：玲玲说当想到要被当众提问时，就立刻联想到“我一定要答好”、“答不好会被同学和老师笑话”、“多没面子呀”。可越想越觉得烦躁不安，浑身紧张、发抖，越想“千万别紧张”就越紧张。玲玲说找出自己的十个优点很困难，有的是问同学后得知的，大声朗读6遍后感觉挺好的，发现“原来我也有这么多优点”。 认知重建：帮玲玲识别造成害怕上学的上述消极思维，以及它们出现的场合，识别紧随消极思维之后的问题行为，帮助玲玲分析这些消极思维，并建立理想的或积极的思维。如 “我也是一个普通学生，有优点也有缺点”、“即使我没有回答好问题，老师和同学也不会笑我的”、“我相信我能行”等。 行为放松训练：在咨询师的指导下练习肌肉渐进性放松训练，如：坐在椅子上，按手臂、头部、躯干、腿部的顺序，先紧张，后放松的方法，通过了解紧张与放松的不同，最终体会全身放松的状态。无论何时，当出现紧张状态时，都去想放松，通过肌肉的行为放松从而达到心理放松。布置家庭作业： 继续大声朗诵优点并积极体会； 回去后按照咨询师所教放松方法，每天训练3-4次，以达到5分钟内迅速放松全身的目的。第四次咨询：目的：巩固认知重建结果。建立焦虑事件等级，并开始实施系统脱敏。方法：聊天、系统脱敏法、积极自我暗示。过程： 找出玲玲上学过程中感觉恐怖的环节，按各环节的恐怖程度按由小到大的顺序排列，恐怖程度根据0-100单位计。咨询师：现在想使用一张焦虑等级量表来测量你对上学的焦虑程度，表上有0-100单位，0 是绝对平静，100是极度恐怖，即惊恐体验。那么你现在的焦虑程度大概是多少呢？求助者：（想一想）10吧，因为我是害怕上学来找你的，跟你在一起，感觉与学习有关，所以我就感觉紧张。咨询师：晚上准备明天要上学的东西，整理书包呢？求助者：15-20。根据同小颖的谈话，共同商定建立的焦虑等级为9级：上学前一天晚上睡前20、早上起床30、出家门40、上学的路上50、学校门口60、教室门口70、坐到座位上80、跟同学讲话90、上课老师提问100。 家庭作业：依据设计的焦虑等级，让求助者回家做想象练习，每天4次，每次15-20分钟。 第五次咨询：系统脱敏治疗分为两个过程：想象脱敏。通过想象唤起玲玲对上学的焦虑状态，评估焦虑水平，然后运用放松技术进入放松状态，再次评估焦虑水平，直至焦虑水平达到最低值为止。咨询师：现在开始放松，当你感觉全身肌肉已经放松之后，伸出右手食指告诉我。求助者：（5分钟后伸手示意）咨询师：现在的焦虑程度是多少？求助者：0。咨询师：好，现在闭眼想象你收拾书包，准备明天上学，情景在脑海中出现时请食指示意。求助者：（30秒后伸手示意）咨询师：现在的焦虑程度是多少？求助者：10。 按照以上建立的焦虑等级逐步脱敏，在想象中反复呈现情景，直到焦虑程度降到0，经过5至6次的脱敏治疗，求助者在想象老师提问时不再感觉焦虑紧张。 实际情景演练在想象训练达到目的后，由母亲陪同进行实际情景演练，从以下几个情景观察玲玲的恐惧反应：从家里出发准备去上学；坐平常所坐的公交车上；走到学校门口；进入学校；走到教学楼前；走到自己的教室门前；进入教室。在每一个具体的情景中，如果玲玲出现恐怖反应，则就地进行放松训练，达到完全放松状态时再进入下一个情景。 3、巩固与结束阶段第六次咨询，施测SDS、SAS，并与咨询前对照。对前面的咨询过程进行总结，请玲玲谈自己的体会和感受，并总结整个咨询过程中玲玲的成长。 十、咨询效果评估 1、具体目标与近期目标：（1）求助者症状的改善： 上学时不再感到害怕了。（2）爸爸妈妈的评价：能够主动去上学了。（3）他人评估：老师同学反映，玲玲能够进行正常的师生及同学之间的交往，能够象以前一样上课，并主动回答老师的提问。性格比以前开朗了许多。（4）治疗后心理测验的结果： SAS ：粗分40分，标准分50，提示没有焦虑； SDS：粗分36分，标准分45，提示没有抑郁。（5）咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标：消除了玲玲对上学的恐怖，改变了其完美主义的认知模式，增强了自信心和适应社会的能力。2、最终目标与长期目标玲玲及父母说为了以后能够较好地与老师同学交流，提出还需要继续进行长期的心理咨询，与咨询师共同商讨了中长期的咨询方案。咨询的方法以认知疗法为主，配合人本主义心理咨询，提高求助者对自我的认识水平，发掘个人潜能，逐步通过对人格的完善，以健康的心理状态面对未来的学习和生活。 十一、总结在本案例中的求助者的上学恐怖心理是因其认知上存在的错误观念“我是完美的，别人不能批评我”所致，因而一提起上学，就会产生紧张，情绪低落，气短，发抖等感觉恐怖的症状，咨询师针对求助者的成长经历、性格特点以及具体情况，在咨询过程中应用认知疗法协助玲玲调整认识观念，从而改变了玲玲的负性情绪。并采用系统脱敏法消除了玲玲对上学的恐惧情绪和行为，取得了良好的咨询效果。 参考文献1. 郭念锋主编 国家职业资格培训教程 心理咨询师（二级）.民族出版社、2005年7月2. 郭念锋主编 国家职业资格培训教程 心理咨询师（基础知识） 民族出版社、2005年7月3. 冯大荣主编 让奇迹在生命中发生 重庆出版社 2007年9月第一版