中医内科学肺系病症-肺痿

肺系病证肺系病证肺痿肺痿北京市房山区中医医院肺病科 陈伟涛【概说概说】一、概念一、概念 肺痿肺痿:是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。金匮要略心典金匮要略心典肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽上气病说：说：“痿者萎也，如草木之萎而不荣。痿者萎也，如草木之萎而不荣。”用形象比喻的方法以释其义。用形象比喻的方法以释其义。二、沿革二、沿革（一）（一）金匮要略金匮要略列有专篇，对肺痿的主症特征、病因、列有专篇，对肺痿的主症特征、病因、病机、辨证均作了较为系统的介绍。病机、辨证均作了较为系统的介绍。（二）唐（二）唐孙思邈孙思邈千金要方千金要方 肺痿门肺痿门将肺痿分为热在上将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类。焦及肺中虚冷二类。认为认为“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”，并提出治疗虚，并提出治疗虚寒肺痿可用生姜甘草汤（即生姜、甘草、人参大枣）、甘草寒肺痿可用生姜甘草汤（即生姜、甘草、人参大枣）、甘草汤（即甘草一味）；虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。汤（即甘草一味）；虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。（三）历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，（三）历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，常与相关疾病合并叙述。常与相关疾病合并叙述。提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的可能。可能。（四）清（四）清张璐提出治疗要点。张璐提出治疗要点。在在张氏医通张氏医通肺痿肺痿将肺痿的治疗概括为：将肺痿的治疗概括为：“缓而图之，缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气”等七等七个方面，旨在：个方面，旨在：“以通肺之小管以通肺之小管”，“以复肺之清肃。以复肺之清肃。”三、讨论范围三、讨论范围 凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变、肺不张等，临床表现肺痿特征者，硬变、肺不张等，临床表现肺痿特征者，均可参照本节辨证论治。均可参照本节辨证论治。【病因病机病因病机】一、病因一、病因 (一一)久病损肺久病损肺1 1、肺虚热、肺虚热 痰热久嗽痰热久嗽 肺痨病久肺痨病久 肺痈余毒未清肺痈余毒未清 热壅上焦，消灼肺津热壅上焦，消灼肺津 消渴津液耗伤消渴津液耗伤 热病之后热病之后 2 2、肺虚寒、肺虚寒 大病久病大病久病 内伤久咳内伤久咳 冷哮不愈冷哮不愈 肺虚久喘肺虚久喘肺虚有寒，气不化津肺虚有寒，气不化津【病因病机病因病机】一、病因一、病因 (二二)误治津伤误治津伤 滥用汗、吐、下等治法，重亡津液，肺津大亏，肺失濡养，滥用汗、吐、下等治法，重亡津液，肺津大亏，肺失濡养，发为肺痿。发为肺痿。二、病机二、病机（一）发病机理总属肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎（一）发病机理总属肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎。以上诸因，致肺脏虚损，津气耗伤，津伤则燥，燥盛则干，肺以上诸因，致肺脏虚损，津气耗伤，津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱而不用则萎。清叶弱而不用则萎。清喻嘉言喻嘉言医门法律医门法律肺痿肺痈门肺痿肺痈门“总总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥”，“于是肺于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。”(二二)病理性质有虚热、虚寒之分。病理性质有虚热、虚寒之分。热在上焦，津枯则肺燥，清肃之令不行热在上焦，津枯则肺燥，清肃之令不行脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养 肺气虚冷，不能温化，固摄津液肺气虚冷，不能温化，固摄津液阴伤及阳，气不化津阴伤及阳，气不化津 肺虚津伤肺虚津伤虚热肺痿虚热肺痿肺失濡养肺失濡养虚寒肺痿虚寒肺痿【诊查要点诊查要点】一、诊断依据一、诊断依据(一一)临床以咳吐浊唾涎沫为主症，唾呈细临床以咳吐浊唾涎沫为主症，唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘或竟不咳，气息短，或动则气喘。(二二)常伴有面色常伴有面色白或青苍，形体瘦削，白或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。(三）有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。三）有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。二、病证鉴别二、病证鉴别 1 1、肺痿与肺痈的鉴别、肺痿与肺痈的鉴别 肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痈以肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主证。主证。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺痿。痿。肺痿、肺痈类证鉴别表肺痿、肺痈类证鉴别表病名病名病因病因病机病机性质性质症状症状肺痈肺痈 风热舍肺风热舍肺蕴结不解蕴结不解热壅血瘀，热壅血瘀，成痈化脓。成痈化脓。实实咳剧、胸痛、吐脓咳剧、胸痛、吐脓血痰、有腥臭味。血痰、有腥臭味。肺痿肺痿 热在上焦热在上焦肺中虚冷肺中虚冷肺叶枯痿不肺叶枯痿不用用虚虚咳轻，胸不痛，吐咳轻，胸不痛，吐浊唾涎沫，而无腥浊唾涎沫，而无腥臭味。臭味。2 2、肺痿与肺痨的鉴别、肺痿与肺痨的鉴别 肺痨主证为咳嗽、咳血，潮热、盗汗等肺痨主证为咳嗽、咳血，潮热、盗汗等与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重证。证。三、相关检查三、相关检查（一）（一）X X线检查线检查 可观察病变程度和范围，可观察病变程度和范围，且常可查出病变的某些原因。且常可查出病变的某些原因。（二）肺功能检查（二）肺功能检查 反映肺脏功能的状况，反映肺脏功能的状况，动态观察肺功能对诊断、疗效评价、病情动态观察肺功能对诊断、疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。进展和判断预后有一定参考价值。（三）其它如肺核素扫描、支气管肺泡灌（三）其它如肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、洗、CTCT、核磁共振等检查有助于原发病、核磁共振等检查有助于原发病的鉴别。的鉴别。【辨证论治辨证论治】一一.辨证要点辨证要点 主要辨虚热虚寒。主要辨虚热虚寒。虚热虚热易火逆上气，常伴咳逆喘息；易火逆上气，常伴咳逆喘息；虚寒虚寒常见上不制下，小便频数或遗尿常见上不制下，小便频数或遗尿。二二.治疗原则治疗原则 总以补肺生津为原则。总以补肺生津为原则。虚热证虚热证生津清热以润其枯；生津清热以润其枯；虚寒证虚寒证温肺益气而摄涎沫。温肺益气而摄涎沫。治应时刻注意保护津液，重视调理脾、治应时刻注意保护津液，重视调理脾、肾。肾。三、证治分类三、证治分类 (一一)虚热证虚热证 1 1、症状：、症状：主症：主症：咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嘎，痰带血，咳声不扬，甚则音嘎，兼证：兼证：气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯。形体消瘦，皮毛干枯。舌脉：舌脉：舌红而干，脉虚数。舌红而干，脉虚数。2 2、证机概要：、证机概要：肺阴亏耗，虚火内炽，肺肺阴亏耗，虚火内炽，肺失肃降。失肃降。3 3、治法：滋阴清热，润肺生津。、治法：滋阴清热，润肺生津。4 4、主方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减。、主方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减。前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，咽喉干燥不利，咯痰粘浊不爽。后方养阴咽喉干燥不利，咯痰粘浊不爽。后方养阴润燥，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干润燥，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干咳痰少咳痰少,咽痒气逆。咽痒气逆。5 5、常用药：、常用药：太子参、甘草、大枣、粳米太子参、甘草、大枣、粳米益气生津，益气生津，甘缓补中；甘缓补中；桑叶、石膏桑叶、石膏清泄肺经燥热；清泄肺经燥热；阿胶、麦冬、胡麻仁阿胶、麦冬、胡麻仁滋肺养阴；滋肺养阴；杏仁、枇杷叶、半夏杏仁、枇杷叶、半夏化痰止咳，下气化痰止咳，下气降逆。降逆。6 6、加减：、加减：如火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆者，如火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆者，则则去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆；去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆；如咳吐浊痰口干欲饮，则可加天花粉、如咳吐浊痰口干欲饮，则可加天花粉、知母、川贝母清热化痰；知母、川贝母清热化痰；津伤甚者津伤甚者加沙参、玉竹以养肺津；加沙参、玉竹以养肺津；潮热潮热加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸。加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸。(二二)虚寒证虚寒证 1 1、症状：、症状：主症：主症：咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息。短气不足以息。兼症：兼症：头眩，神疲乏力，食少，形寒，小头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿。便数，或遗尿。舌脉：舌脉：舌质淡，脉虚弱。舌质淡，脉虚弱。2 2、证机概要：、证机概要：肺气虚寒，气不化津，津肺气虚寒，气不化津，津反为涎。反为涎。3 3、治法：温肺益气。、治法：温肺益气。4 4、主方：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减、主方：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。前方甘辛合用前方甘辛合用,甘以滋液，辛以散寒。后甘以滋液，辛以散寒。后方则以补脾助肺，益气生津为主。方则以补脾助肺，益气生津为主。5 5、常用药：、常用药：甘草、干姜甘草、干姜温肺脾；温肺脾；人参、大枣、白术、茯苓人参、大枣、白术、茯苓甘温补脾，益甘温补脾，益气生津。气生津。6 6、加减：、加减：肺虚失约，唾沫多而尿频者加煨益智；肺虚失约，唾沫多而尿频者加煨益智；肾虚不能纳气，喘息、短气者可配钟乳石、肾虚不能纳气，喘息、短气者可配钟乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。五味子，另吞蛤蚧粉。肺痿辩证论治简表肺痿辩证论治简表证证 型型虚虚 热热 证证虚虚 寒寒 证证病病 机机肺燥津伤肺燥津伤肺气虚冷肺气虚冷症症状状咯痰咯痰咯吐浊唾涎沫，质较粘稠或带血。咯吐浊唾涎沫，质较粘稠或带血。咯吐涎沫，质清稀、量多。咯吐涎沫，质清稀、量多。咳嗽咳嗽咳声不扬或音嘎咳声不扬或音嘎不咳或少咳不咳或少咳呼吸呼吸气急喘促气急喘促气短，动则不足以息。气短，动则不足以息。其它其它潮热，消瘦，皮毛干枯。潮热，消瘦，皮毛干枯。形寒、神疲、头眩、小便数形寒、神疲、头眩、小便数或遗尿。或遗尿。渴渴口渴咽燥口渴咽燥口不渴口不渴舌脉舌脉舌红而干，脉虚数。舌红而干，脉虚数。舌质淡，脉动虚弱。舌质淡，脉动虚弱。治治 法法滋阴清热，润肺生津。滋阴清热，润肺生津。温肺益气温肺益气主主 方方麦门冬汤、清燥救肺汤加减。麦门冬汤、清燥救肺汤加减。甘草干姜汤或生姜甘草汤加甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。减。【预防调护预防调护】一、积极治疗肺部咳喘等疾患，防止其向一、积极治疗肺部咳喘等疾患，防止其向肺痿转变。肺痿转变。二、戒烟，减少对呼吸道刺激，以利肺气二、戒烟，减少对呼吸道刺激，以利肺气恢复。恢复。三、饮食宜甘淡，忌寒凉油腻。居处要清三、饮食宜甘淡，忌寒凉油腻。居处要清洁，避免烟尘刺激。洁，避免烟尘刺激。四、加强体育锻炼，尤其是注意耐寒锻炼，四、加强体育锻炼，尤其是注意耐寒锻炼，适应气候变化，增强肺卫功能。适应气候变化，增强肺卫功能。【结结 语语】一、一、肺痿是指肺叶痿弱不用的病证，肺痿是指肺叶痿弱不用的病证，为肺脏的慢性虚损性疾患，临床以咳吐浊为肺脏的慢性虚损性疾患，临床以咳吐浊唾涎为主症。唾涎为主症。系多种慢性肺系疾病后期发系多种慢性肺系疾病后期发展而成。展而成。二、二、发病机理发病机理主要为热在上焦，肺燥主要为热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。其病位在肺，亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。其病位在肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关。但与脾、胃、肾等脏密切相关。三、辨证：有肺脏虚热和肺气虚冷两大三、辨证：有肺脏虚热和肺气虚冷两大类，以虚热证较为多见。治疗总以补肺生津为类，以虚热证较为多见。治疗总以补肺生津为原则。虚热证，润肺生津，清金降火；虚寒证，原则。虚热证，润肺生津，清金降火；虚寒证，温肺益气。但虚热久延伤气，亦可转为虚寒证，温肺益气。但虚热久延伤气，亦可转为虚寒证，治疗上也要法随证转。治疗上也要法随证转。四、肺痿的预后：四、肺痿的预后：肺痿属内伤虚证，病肺痿属内伤虚证，病情较重而迁延难愈，如治疗对症，调理适宜，情较重而迁延难愈，如治疗对症，调理适宜，病症稳定改善，可带病延年，或可获愈。如治病症稳定改善，可带病延年，或可获愈。如治疗不当，或不注意调摄，则使病情恶化，以至疗不当，或不注意调摄，则使病情恶化，以至不治。若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮不治。若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。良。【临证备要临证备要】一重视调补脾胃。一重视调补脾胃。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚者宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚虚者宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气。肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气。二不可妄投燥热，亦忌苦寒滋腻。二不可妄投燥热，亦忌苦寒滋腻。肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津，无论寒热，肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津，无论寒热，皆不宜妄用温燥之药，消灼肺津，即使虚寒肺痿，皆不宜妄用温燥之药，消灼肺津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。亦必须掌握辛甘合用的原则。三慎用驱痰峻剂。三慎用驱痰峻剂。肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒，宜缓图取效。之戒，宜缓图取效。病案讨论病案讨论 安某某，女，安某某，女，3737岁。岁。19951995年年3 3月月2222日初诊。日初诊。主诉：发热、咳嗽、咯吐稠粘痰五天。主诉：发热、咳嗽、咯吐稠粘痰五天。病史：患者于病史：患者于3 3月月1818日以来，发热，微恶寒，咳日以来，发热，微恶寒，咳嗽，咯吐粘稠痰，口干，胸痛不甚，心悸，头晕。曾嗽，咯吐粘稠痰，口干，胸痛不甚，心悸，头晕。曾服发汗药治疗，未见效。既往有长期慢性咳嗽史。服发汗药治疗，未见效。既往有长期慢性咳嗽史。检查：体温检查：体温3939度，神志清楚，呈急性病容。发育度，神志清楚，呈急性病容。发育营养欠佳，形体消瘦，皮肤干燥，面色晦滞。左右胸营养欠佳，形体消瘦，皮肤干燥，面色晦滞。左右胸廓对称。听诊：右肺下部呼吸音减弱，左肺末闻异常，廓对称。听诊：右肺下部呼吸音减弱，左肺末闻异常，舌红少津，脉细数。舌红少津，脉细数。X X线胸部摄片：右肺下部有片状线胸部摄片：右肺下部有片状模糊阴影，边缘不清；右侧位可见：右肺中叶呈密度模糊阴影，边缘不清；右侧位可见：右肺中叶呈密度一致的三角形阴影。化验检查：白细胞一致的三角形阴影。化验检查：白细胞14.914.9*1010的的9 9次次方方/L/L，中性，中性84%84%，淋巴，淋巴15%15%。要求：请回答：中医病名、证型的诊断及病机、要求：请回答：中医病名、证型的诊断及病机、治法、方药。治法、方药。病案讨论答案病案讨论答案中医病名：肺痿中医病名：肺痿证证 型：虚热证型：虚热证证机概要：阴伤火旺，肺津干枯。证机概要：阴伤火旺，肺津干枯。治治 法：滋阴清热，润肺生津，佐以宣法：滋阴清热，润肺生津，佐以宣肺化痰。肺化痰。主主 方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减药药 物：麦冬、太子参、半夏、浙贝、物：麦冬、太子参、半夏、浙贝、杏仁、瓜蒌、知母、甘草等。杏仁、瓜蒌、知母、甘草等。【复习思考题复习思考题】一什么是肺痿？临床表现有何特征？并一什么是肺痿？临床表现有何特征？并说明其发病机理。说明其发病机理。二肺痿主要应与哪些病证相鉴别？二肺痿主要应与哪些病证相鉴别？三试比较肺痿虚热证和虚寒证的临床表三试比较肺痿虚热证和虚寒证的临床表现有何不同？现有何不同？四肺痿的辨治要点是什么？四肺痿的辨治要点是什么？