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培训材料，仅供内部使用真菌病诊断治疗策略真菌病诊断治疗策略及常用抗真菌药物介绍及常用抗真菌药物介绍培训材料，仅供内部使用目目 录录l真菌病的诊断真菌病的诊断l真菌病的治疗策略真菌病的治疗策略l抗真菌药物介绍抗真菌药物介绍l作用机制作用机制l体外抗真菌谱体外抗真菌谱l药代动力学药代动力学l主要适应症主要适应症l临床试验临床试验l各类药在权威指南中的地位各类药在权威指南中的地位l各类真菌病的推荐治疗各类真菌病的推荐治疗培训材料，仅供内部使用深部真菌感染的诊断深部真菌感染的诊断培训材料，仅供内部使用深部真菌感染的诊断深部真菌感染的诊断l深部真菌感染的诊断常较困难，原因在于深部真菌感染的诊断常较困难，原因在于 -深部真菌病的临床表现缺乏特征性深部真菌病的临床表现缺乏特征性 免疫抑制患者炎症反应弱，症状体征不明显免疫抑制患者炎症反应弱，症状体征不明显 -患者的原发病重笃，感染症状易于被掩盖患者的原发病重笃，感染症状易于被掩盖 -大多数深部真菌，尤其条件致病性真菌是人体的正常大多数深部真菌，尤其条件致病性真菌是人体的正常寄殖菌，口咽部、粪便、尿液等标本检测出念珠菌等寄殖菌，口咽部、粪便、尿液等标本检测出念珠菌等条件致病菌，并不能轻易诊断为深部真菌病，必须结条件致病菌，并不能轻易诊断为深部真菌病，必须结合其他临床表现方可考虑诊断是否成立合其他临床表现方可考虑诊断是否成立 -条件致病性真菌所致感染可与细菌性感染同时存在。条件致病性真菌所致感染可与细菌性感染同时存在。培训材料，仅供内部使用临床提示真菌感染的情况临床提示真菌感染的情况l患者有诱发真菌感染的危险因素患者有诱发真菌感染的危险因素l新的发热（体温正常或已下降）或持续性发热新的发热（体温正常或已下降）或持续性发热l除外尿路、肺、实质脏器、脓肿、鼻窦、伤口等细除外尿路、肺、实质脏器、脓肿、鼻窦、伤口等细菌感染。菌感染。l恰当的广谱抗生素治疗，疗效不佳，或早期显示有恰当的广谱抗生素治疗，疗效不佳，或早期显示有效，后又效，后又“复发复发”l高危患者痰液，尿液中发现真菌，菌丝。高危患者痰液，尿液中发现真菌，菌丝。l高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌 培训材料，仅供内部使用真菌诊断标准真菌诊断标准l 欧洲癌症研究和治疗组织欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组侵袭性真菌感染协作组 和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组共识组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组共识组 (EORTC/MSG)制定的侵袭性真菌病诊断标准是目前全球制定的侵袭性真菌病诊断标准是目前全球广泛应用的标准。广泛应用的标准。l2002年制定，年制定，2008年进行修订。年进行修订。l国内指南普遍以国内指南普遍以2002年年EORTC标准为基础。标准为基础。培训材料，仅供内部使用真菌感染的诊断真菌感染的诊断l需要考虑需要考虑l患者免疫状态患者免疫状态l微生物学证据微生物学证据l相应的临床症状相应的临床症状/体征体征/影像学影像学l诊断确定的程度分为诊断确定的程度分为l确诊确诊l临床诊断临床诊断l拟诊拟诊培训材料，仅供内部使用EORTC/MSG诊断标准（诊断标准（20082008版）版）l确诊确诊（最可靠，两个主要指标是（最可靠，两个主要指标是组织病理学检查真菌阳组织病理学检查真菌阳性、无菌体腔体液中分离和培养出真菌性、无菌体腔体液中分离和培养出真菌）标本及分析标本及分析霉菌霉菌酵母菌酵母菌显微镜检查：显微镜检查：无菌组织无菌组织穿刺或活检标本病理学或直接显微镜穿刺或活检标本病理学或直接显微镜检查可见菌丝，并有组织损害的相关检查可见菌丝，并有组织损害的相关证据证据正常无菌部位穿刺或活检标本病理正常无菌部位穿刺或活检标本病理学或直接显微镜检查见酵母，例如学或直接显微镜检查见酵母，例如隐球菌属见荚膜芽生酵母、念珠菌隐球菌属见荚膜芽生酵母、念珠菌属见假菌丝属见假菌丝无菌组织培养无菌组织培养正常无菌部位（不包括支气管肺泡盥正常无菌部位（不包括支气管肺泡盥洗液、头颅窦腔、尿液标本）取得的洗液、头颅窦腔、尿液标本）取得的标本培养出霉菌标本培养出霉菌正常无菌部位（包括新鲜留置正常无菌部位（包括新鲜留置 24小时内的引流标本）培养出酵母小时内的引流标本）培养出酵母血培养血培养血培养霉菌阳性（血培养曲霉阳性一血培养霉菌阳性（血培养曲霉阳性一律视为污染）并于感染病过程一致律视为污染）并于感染病过程一致血培养酵母（念珠菌属、隐球菌属）血培养酵母（念珠菌属、隐球菌属）阳性阳性血清学分析：血清学分析：脑脊液脑脊液不适用不适用脑脊液隐球菌抗原阳性脑脊液隐球菌抗原阳性培训材料，仅供内部使用EORTC/MSG诊断标准（诊断标准（20082008版）版）l临床诊断：临床诊断：符合符合1项宿主因素项宿主因素+1项临床标准项临床标准+1项微生物学标准项微生物学标准l拟诊拟诊：符合符合1项宿主因素项宿主因素+1项临床标准，项临床标准，但不符合微生物学标准但不符合微生物学标准 EORTC/MSG诊断标准诊断标准1.1.宿主因素宿主因素2002版原标准版原标准2008修订后标准修订后标准粒细胞缺乏粒细胞缺乏(0.51010天）天）粒细胞缺乏粒细胞缺乏(0.51010天）天）与真菌发病即时相关与真菌发病即时相关持续发热持续发热96 h，合理的广谱抗生素治疗无效，合理的广谱抗生素治疗无效遗传性严重免疫缺陷疾病遗传性严重免疫缺陷疾病(如慢性肉芽肿性疾病、严重联合免疫缺陷病如慢性肉芽肿性疾病、严重联合免疫缺陷病)体温体温38或或3周周(除外过敏性支气管肺曲霉病患者除外过敏性支气管肺曲霉病患者)EORTC/MSG诊断标准诊断标准2.2.临床标准临床标准2008版修订后标准版修订后标准下呼吸道真菌病（下呼吸道真菌病（需检查除外其他原因需检查除外其他原因）CT检出下列任何检出下列任何1项征象：项征象：致密、边界清晰的损害，伴或不伴晕轮征致密、边界清晰的损害，伴或不伴晕轮征(halo sign)空气新月征空气新月征(air crescent sign)空洞空洞气管支气管炎气管支气管炎支气管镜检见气管支气管溃疡、结节、假膜、斑点或结痂支气管镜检见气管支气管溃疡、结节、假膜、斑点或结痂 鼻窦感染鼻窦感染影像学显示鼻窦炎影像学显示鼻窦炎,并具备下列中至少并具备下列中至少1 项：项：急性局部疼痛急性局部疼痛(包括疼痛放射至眼部包括疼痛放射至眼部)鼻黏膜溃疡伴黑痂鼻黏膜溃疡伴黑痂 自鼻窦延伸超越骨屏障自鼻窦延伸超越骨屏障,包括进入眼眶包括进入眼眶 中枢神经系统感染中枢神经系统感染符合下列符合下列2项中项中1项：项：影像学检查提示局灶损害影像学检查提示局灶损害 MRI或或CT显示脑膜增厚显示脑膜增厚播散性真菌感染播散性真菌感染近近2周内出现念珠菌菌血症后周内出现念珠菌菌血症后,且且符合下列符合下列任意任意1项项:肝或脾中有小的、周边分布的靶状脓肿肝或脾中有小的、周边分布的靶状脓肿(牛眼征牛眼征)眼底检查视网膜渗出呈进行性加重眼底检查视网膜渗出呈进行性加重EORTC/MSG诊断标准诊断标准3.3.微生物学标准微生物学标准 2008年修订后标准年修订后标准直接检查直接检查(细胞学、直接镜检或培养细胞学、直接镜检或培养)1.痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性 显示下列中显示下列中1 项项：呈现真菌成分提示为霉菌呈现真菌成分提示为霉菌 培养检出霉菌培养检出霉菌(即曲霉、镰刀霉、接合菌或赛多孢子菌即曲霉、镰刀霉、接合菌或赛多孢子菌)间接检查间接检查(检测抗原或细胞壁组分检测抗原或细胞壁组分)2.曲霉病曲霉病：（GM试验）试验）血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检出半乳甘露聚糖抗原血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检出半乳甘露聚糖抗原3.侵袭性真菌病侵袭性真菌病（G试验）试验）：血清血清-D葡聚糖检测葡聚糖检测阳性阳性（除外隐球菌病和接合菌病）（除外隐球菌病和接合菌病）培训材料，仅供内部使用关于真菌血清学检测关于真菌血清学检测l隐球菌抗原隐球菌抗原l乳胶凝集法检测新型隐球菌病患者的荚膜多糖抗原乳胶凝集法检测新型隐球菌病患者的荚膜多糖抗原lGM试验（试验（半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖）：阳性提示曲霉感染）：阳性提示曲霉感染lG试验（试验（-D葡聚糖葡聚糖）:阳性提示真菌感染阳性提示真菌感染 G试验无特异性，不能确定种属试验无特异性，不能确定种属 G试验不能检测接合菌（毛霉、根霉）试验不能检测接合菌（毛霉、根霉）半乳甘露聚糖是曲霉细胞壁的成分半乳甘露聚糖是曲霉细胞壁的成分-D葡聚糖是多种真菌细胞壁的成分葡聚糖是多种真菌细胞壁的成分培训材料，仅供内部使用小小 结结l临床上哪些情况可能提示真菌感染？临床上哪些情况可能提示真菌感染？l深部真菌感染的诊断需要考虑哪些因素？深部真菌感染的诊断需要考虑哪些因素？l深部真菌感染诊断的确定程度如何分级？深部真菌感染诊断的确定程度如何分级？l确诊确诊l临床诊断临床诊断l拟诊拟诊l真菌诊断有哪些实验室手段？真菌诊断有哪些实验室手段？l病理病理l培养培养l血清学血清学l曲霉病的诊断有哪些手段？曲霉病的诊断有哪些手段？培训材料，仅供内部使用真菌病的治疗原则真菌病的治疗原则培训材料，仅供内部使用深部真菌病的治疗原则深部真菌病的治疗原则l根据患者基础状况、感染部位、怀疑病原菌种类选根据患者基础状况、感染部位、怀疑病原菌种类选择用药择用药l经验性治疗治疗应及早开始经验性治疗治疗应及早开始l疗程需较长，一般为疗程需较长，一般为6-12周或更长周或更长l严重感染治疗宜采用全身性强效抗真菌药严重感染治疗宜采用全身性强效抗真菌药l治疗条件致病菌感染，在应用抗真菌药物的同时，治疗条件致病菌感染，在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗原发病，增强机体免疫功能应积极治疗原发病，增强机体免疫功能l深部真菌感染的局部感染灶，除药物治疗外，尚需深部真菌感染的局部感染灶，除药物治疗外，尚需根据病情有指征时进行外科手术治疗。根据病情有指征时进行外科手术治疗。培训材料，仅供内部使用小结小结l深部真菌感染的治疗原则有什么？深部真菌感染的治疗原则有什么？培训材料，仅供内部使用预防性治疗预防性治疗（所有高危患者）（所有高危患者）经验经验治疗治疗确诊确诊治疗治疗先发先发治疗治疗有高危因素有高危因素无真菌感染无真菌感染拟诊拟诊确诊确诊临床诊断临床诊断培训材料，仅供内部使用l预防治疗预防治疗l经验治疗经验治疗l先发先发治疗治疗l确诊治疗确诊治疗培训材料，仅供内部使用预防治疗预防治疗l指在真菌感染高危的患者中指在真菌感染高危的患者中,真菌感染尚未发真菌感染尚未发生时，预先应用抗真菌治疗。生时，预先应用抗真菌治疗。培训材料，仅供内部使用l适合进行预防性治疗的患者群包括适合进行预防性治疗的患者群包括 -接受高强度免疫抑制治疗的接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者骨髓移植患者 从从0天到移植物植入或中性粒细胞天到移植物植入或中性粒细胞(ANC)1000 -实体器官移植高危患者实体器官移植高危患者 血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤需要应用大剂量化疗或免疫抑制剂者需要应用大剂量化疗或免疫抑制剂者l常用药物：氟康唑、伊曲康唑常用药物：氟康唑、伊曲康唑培训材料，仅供内部使用 经验性治疗经验性治疗 l经验性治疗指在免疫缺陷、或长期应用激素或免疫经验性治疗指在免疫缺陷、或长期应用激素或免疫抑制剂治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗抑制剂治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗4 47 7天无效者；或者起初有效但天无效者；或者起初有效但3-73-7天后再现发热天后再现发热,在积极寻找病因的同时在积极寻找病因的同时,可经验性应用抗真菌治疗可经验性应用抗真菌治疗l可选药物：氟康唑、两性霉素可选药物：氟康唑、两性霉素B B及其脂质剂型、伊及其脂质剂型、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净培训材料，仅供内部使用l早期经验性治疗早期经验性治疗:-对有高危因素的患者，根据其临床症状和体征，高度怀疑对有高危因素的患者，根据其临床症状和体征，高度怀疑 为真菌感染的，在未获得真菌培养结果之前，早期即开始进为真菌感染的，在未获得真菌培养结果之前，早期即开始进 行抗真菌治疗。行抗真菌治疗。l早期经验性治疗的意义早期经验性治疗的意义：-对于高危患者的真菌感染，越早使用抗真菌药物，越容易对于高危患者的真菌感染，越早使用抗真菌药物，越容易 治愈。治愈。-及早使用抗真菌药物治疗，可以减少患者感染恶化的及早使用抗真菌药物治疗，可以减少患者感染恶化的 机会，及时挽救患者的生命。机会，及时挽救患者的生命。-深部真菌病治疗成败的关键就在于早期诊断、早期深部真菌病治疗成败的关键就在于早期诊断、早期治疗。治疗。培训材料，仅供内部使用注意区别注意区别“经验性治疗经验性治疗”和和“预防预防”l预防：预防：患者无感染症状和体征，可能有发生患者无感染症状和体征，可能有发生SFISFI的高危因素；的高危因素；因担心因担心SFISFI的发生而给予抗真菌药物的行为。（医生未的发生而给予抗真菌药物的行为。（医生未做也无法做实验室真菌检测）做也无法做实验室真菌检测）l经验性治疗：经验性治疗：患者已有感染的症状和体征，同时具备高危因素，实患者已有感染的症状和体征，同时具备高危因素，实验室真菌检查可有定植或感染证据（医生可能做真菌验室真菌检查可有定植或感染证据（医生可能做真菌培养，也可能没做），但医生是在真菌培养结果出来培养，也可能没做），但医生是在真菌培养结果出来之前就进行了抗真菌治疗。之前就进行了抗真菌治疗。培训材料，仅供内部使用 l先发治疗先发治疗(pre-emptive therapy)(pre-emptive therapy)：又称抢先治疗又称抢先治疗，指对已高度怀疑为某种真菌的侵袭性感染，但尚未，指对已高度怀疑为某种真菌的侵袭性感染，但尚未达到确诊的患者达到确诊的患者开始治疗开始治疗。l很少有针对先发治疗的研究很少有针对先发治疗的研究l推荐治疗药物推荐治疗药物:药物选择可参考确诊治疗和经验性药物选择可参考确诊治疗和经验性治疗治疗培训材料，仅供内部使用 l确诊治疗：即对已确诊真菌感染的治疗确诊治疗：即对已确诊真菌感染的治疗 l针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。l药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。临床病情和患者耐受性等因素后选定。培训材料，仅供内部使用培训材料，仅供内部使用分类分类代表药物代表药物多烯类多烯类两性霉素两性霉素B唑类唑类氟康唑、伏立康唑氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑伊曲康唑、泊沙康唑、泊沙康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑丙烯胺类丙烯胺类特比萘芬特比萘芬棘白菌素类棘白菌素类卡泊芬净卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净米卡芬净、阿尼芬净 其他其他5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶培训材料，仅供内部使用治疗深部真菌感染常用药物治疗深部真菌感染常用药物l两性霉素两性霉素Bl两性霉素两性霉素B脂质剂型脂质剂型l锋克松锋克松 上海新先锋上海新先锋l唑类唑类l氟康唑氟康唑（大扶康）（大扶康）辉瑞辉瑞l伊曲康唑伊曲康唑（斯皮仁诺）（斯皮仁诺）西安杨森西安杨森l伏立康唑伏立康唑（威凡）（威凡）辉瑞辉瑞l泊沙康唑泊沙康唑默沙东（原先灵葆雅产品）（预计默沙东（原先灵葆雅产品）（预计2010年底上市）年底上市）l棘白菌素类棘白菌素类l卡泊芬净卡泊芬净（科赛斯）（科赛斯）默沙东默沙东l米卡芬净米卡芬净（米开民）（米开民）安斯泰来安斯泰来l阿尼芬净阿尼芬净辉瑞（国内未上市）辉瑞（国内未上市）临床药理学常用抗深部真菌药物化学结构Amphotericin B两性霉素两性霉素B(分子量分子量:924.1)多烯类多烯类 三唑类三唑类 Fluconazole氟康唑氟康唑(分子量分子量:306.3)Voriconazole伏立康唑伏立康唑(分子量分子量:349.3)Itraconazole伊曲康唑伊曲康唑(分子量分子量:705.6)棘白菌素类棘白菌素类 Caspofungin卡泊芬净卡泊芬净(分子量分子量:1213.4)Micafungin米卡芬净米卡芬净(分子量分子量:1292.3)Flucytosine氟胞嘧啶氟胞嘧啶(分子量分子量:129.1)其它类其它类 培训材料，仅供内部使用培训材料，仅供内部使用Posaconazole泊沙康唑泊沙康唑(分子量分子量:700.8)Anidulafungin阿尼芬净阿尼芬净(分子量分子量:1140.2)临床药理学化学结构*伏立康唑是在氟康唑的基础上衍生而来伏立康唑是在氟康唑的基础上衍生而来1.加入甲基：对曲霉的细胞色素加入甲基：对曲霉的细胞色素P450依赖性依赖性14-固醇去固醇去甲基酶（三唑类药物的作用靶位）的亲和力显著增强甲基酶（三唑类药物的作用靶位）的亲和力显著增强2.以嘧啶环取代三唑环：抗真菌活性增强以嘧啶环取代三唑环：抗真菌活性增强3.嘧啶环的嘧啶环的5位上加入一个氟原子：提高体内抗真菌活性位上加入一个氟原子：提高体内抗真菌活性*李光辉，张婴元。三唑类抗真菌新药李光辉，张婴元。三唑类抗真菌新药:伏立康唑。中国抗感染化疗杂志伏立康唑。中国抗感染化疗杂志2003年年8月第月第3卷第卷第4期。期。培训材料，仅供内部使用培训材料，仅供内部使用培训材料，仅供内部使用l作用于细胞膜的固醇作用于细胞膜的固醇-唑类、多烯类、丙烯胺类唑类、多烯类、丙烯胺类l作用于细胞壁的药物作用于细胞壁的药物-葡聚糖合成抑制剂棘白菌素类葡聚糖合成抑制剂棘白菌素类l抑制核酸合成抑制核酸合成-5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶培训材料，仅供内部使用真菌细胞结构真菌细胞结构真菌细胞真菌细胞细胞膜和细胞壁细胞膜和细胞壁麦角固醇麦角固醇角角鲨烯鲨烯麦角固醇合成麦角固醇合成DNA/RNA DNA/RNA 合成合成甘露糖蛋白甘露糖蛋白b b-(1,6)-葡聚糖葡聚糖b b-(1,3)-葡聚糖葡聚糖几丁质几丁质细胞膜磷脂双分子层细胞膜磷脂双分子层b b-(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶培训材料，仅供内部使用影响细胞膜固醇的药物（影响细胞膜固醇的药物（1）l多烯类（多烯类（直接与麦角固醇结合）直接与麦角固醇结合）-代表药物：两性霉素代表药物：两性霉素B B -与真菌细胞膜中与真菌细胞膜中的固醇类，主要是的固醇类，主要是麦角固醇结合麦角固醇结合，改变细胞膜渗透性改变细胞膜渗透性，细胞内成分渗漏，真菌死亡，细胞内成分渗漏，真菌死亡培训材料，仅供内部使用多烯类药物（两性霉素多烯类药物（两性霉素B）作用机制）作用机制细胞膜细胞膜麦角固醇麦角固醇两性霉素两性霉素B与麦角固醇直接结与麦角固醇直接结合，插入细胞膜合，插入细胞膜K+Na+Ca+Ca+Na+K+细胞内离子和蛋白泄漏细胞内离子和蛋白泄漏两性霉素B作用机制动画链接培训材料，仅供内部使用影响细胞膜固醇的药物（影响细胞膜固醇的药物（2）l唑类，又称吡咯类唑类，又称吡咯类 -代表药物：氟康唑（大扶康）代表药物：氟康唑（大扶康）伊曲康唑（斯皮仁诺）伊曲康唑（斯皮仁诺）伏立康唑（威凡）伏立康唑（威凡）-作用于真菌的作用于真菌的14-14-固醇去甲基酶固醇去甲基酶（该酶催（该酶催 化化羊毛固醇转化为麦角固醇），羊毛固醇转化为麦角固醇），从而抑制真菌麦角从而抑制真菌麦角 固醇的合成固醇的合成。羊毛固醇的堆积与麦角固醇的损耗破。羊毛固醇的堆积与麦角固醇的损耗破 坏了细胞膜的结构与功能，因而抑制真菌生长。坏了细胞膜的结构与功能，因而抑制真菌生长。培训材料，仅供内部使用麦角固醇的合成麦角固醇的合成麦角固醇合成的关键步骤麦角固醇合成的关键步骤14-固醇去甲基酶固醇去甲基酶 培训材料，仅供内部使用唑类药物作用机制唑类药物作用机制(氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑)真菌细胞真菌细胞甘露糖蛋白甘露糖蛋白b b-(1,6)-葡聚糖葡聚糖b b-(1,3)-葡聚糖葡聚糖几丁质几丁质细胞膜磷脂双分子层细胞膜磷脂双分子层真菌细胞膜和细胞壁真菌细胞膜和细胞壁麦角固醇麦角固醇b b-(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶角鲨烯角鲨烯 氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑作用于真菌的作用于真菌的14-固醇去甲基酶固醇去甲基酶从而抑制麦角固醇的合成从而抑制麦角固醇的合成羊毛固醇羊毛固醇羊毛固醇羊毛固醇14-14-固醇去甲基酶固醇去甲基酶唑类唑类麦角固醇麦角固醇培训材料，仅供内部使用影响细胞膜固醇的药物（影响细胞膜固醇的药物（3）l丙烯胺类丙烯胺类 -代表药物：代表药物：特比奈芬特比奈芬-抑制抑制麦角固醇生物合成的早期，主要作用于角鲨烯麦角固醇生物合成的早期，主要作用于角鲨烯环氧化酶，角鲨烯大量积聚导致细胞膜破坏和断裂环氧化酶，角鲨烯大量积聚导致细胞膜破坏和断裂培训材料，仅供内部使用丙烯胺类（特比奈芬）作用机制丙烯胺类（特比奈芬）作用机制麦角固醇麦角固醇角鲨烯角鲨烯 特比奈芬特比奈芬作用于真菌的作用于真菌的角鲨烯环氧化酶角鲨烯环氧化酶从而抑制羊毛固醇的合成从而抑制羊毛固醇的合成羊毛固醇羊毛固醇角鲨烯角鲨烯角鲨烯环氧化酶角鲨烯环氧化酶丙烯胺类丙烯胺类羊毛固醇羊毛固醇真菌细胞真菌细胞甘露糖蛋白甘露糖蛋白b b-(1,6)-葡聚糖葡聚糖b b-(1,3)-葡聚糖葡聚糖几丁质几丁质细胞膜磷脂双分子层细胞膜磷脂双分子层真菌细胞膜和细胞壁真菌细胞膜和细胞壁b b-(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶培训材料，仅供内部使用作用于真菌细胞壁的药物作用于真菌细胞壁的药物l棘白菌素棘白菌素 -代表药物：卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净等代表药物：卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净等 -葡聚糖抑制合成酶的抑制剂，葡聚糖抑制合成酶的抑制剂，抑制抑制-(1,3)-D-(1,3)-D-葡葡 聚糖聚糖（真菌（真菌细胞壁细胞壁的重要组成部分）的重要组成部分）的合成的合成甘露糖蛋白甘露糖蛋白(1,6)-葡聚糖葡聚糖(1,3)-葡聚糖葡聚糖几丁质几丁质细胞膜细胞膜磷脂双分子层磷脂双分子层(1,3)葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶棘白菌素类药物棘白菌素类药物抑制抑制(1,3)葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶细胞壁细胞壁(1,3)葡聚糖损耗葡聚糖损耗 棘白菌素类药物作用机制（卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）棘白菌素类药物作用机制（卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净）卡泊芬净作用机制动画链接培训材料，仅供内部使用抑制核酸合成抑制核酸合成l5氟胞嘧啶氟胞嘧啶 -代表药物：代表药物：5氟胞嘧啶氟胞嘧啶-通过通过真菌细胞的渗透酶系统进入细胞内，经胞嘧啶真菌细胞的渗透酶系统进入细胞内，经胞嘧啶 去氨基酶的作用转化位去氨基酶的作用转化位5氟尿嘧啶，后转化成氟氟尿嘧啶，后转化成氟磷酸尿苷替代尿嘧啶结合进入真菌磷酸尿苷替代尿嘧啶结合进入真菌RNA，破坏蛋白，破坏蛋白质合成。质合成。培训材料，仅供内部使用2009桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)体外抗真菌活性念珠菌和隐球菌微生物微生物抗真菌药物抗真菌药物氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素类棘白菌素类 两性霉素两性霉素B白色念珠菌白色念珠菌+光滑念珠菌光滑念珠菌+热带念珠菌热带念珠菌+近平滑念珠菌近平滑念珠菌+(MIC高高)+克柔念珠菌克柔念珠菌-+季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌+(MIC高高)+葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌+新型隐球菌新型隐球菌+-+-无活性；无活性；可能有活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）有活性，作三线用药（至少临床有效）+有活性，二线用药有活性，二线用药(临床作用稍差）；临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）有活性，一线用药（临床常常有效）出处：出处：20092009第第3939版桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）版桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）培训材料，仅供内部使用2009IDSA念珠菌病指南体外抗真菌活性：念珠菌念珠菌种类念珠菌种类氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶 两性霉素两性霉素B 棘白菌素棘白菌素 白色念珠菌白色念珠菌S S S S S S S热带念珠菌热带念珠菌S S S S S S S 近平滑念珠菌近平滑念珠菌 S S S S S S S to R光滑念珠菌光滑念珠菌S-DD to R S-DD to RS-DD to R S-DD to RS S to IS克柔念珠菌克柔念珠菌R S-DD to RSSI to R S to IS葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌S S S S S S to RS S：susceptible 敏感；敏感；I：intermediately susceptible 中度敏感中度敏感 R：resistant 耐药；耐药；S-DD：susceptible dose-dependent 剂量依赖性敏感；剂量依赖性敏感；出处：出处：2009IDSA念珠菌病治疗指南念珠菌病治疗指南培训材料，仅供内部使用唑类药物对白色念珠菌的作用唑类药物对白色念珠菌的作用暴露前暴露前暴露后暴露后暴露后念珠菌细胞变形、出芽减少暴露后念珠菌细胞变形、出芽减少培训材料，仅供内部使用体外抗真菌活性曲霉菌和其它真菌体外抗真菌活性曲霉菌和其它真菌-无活性；无活性；可能有活性；可能有活性；+有活性，作三线用药（至少临床有效）有活性，作三线用药（至少临床有效）+有活性，二线用药有活性，二线用药(临床作用稍差）；临床作用稍差）；+有活性，一线用药（临床常常有效）有活性，一线用药（临床常常有效）出处：出处：20092009第第3939版桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）版桑福德抗微生物治疗指南（热病指南）微生物微生物抗真菌药物抗真菌药物氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑棘白菌素类棘白菌素类两性霉素两性霉素B烟曲霉烟曲霉-+黄曲霉黄曲霉-+(MIC高高)土曲霉土曲霉-+-镰刀菌属镰刀菌属-+-+(脂质剂型脂质剂型)足放线病菌：足放线病菌：尖端赛多孢子菌尖端赛多孢子菌-+足放线病菌：足放线病菌：多育赛多孢子菌多育赛多孢子菌-接合菌纲接合菌纲(如毛霉如毛霉/根霉根霉)-+-+(脂质剂型脂质剂型)培训材料，仅供内部使用体外抗真菌活性体外抗真菌活性两性霉素两性霉素Bl两性霉素两性霉素B B-抗菌谱：念珠菌、曲霉菌、隐球菌、镰刀菌、抗菌谱：念珠菌、曲霉菌、隐球菌、镰刀菌、接合菌接合菌 地方性真菌地方性真菌-土曲霉菌耐药土曲霉菌耐药，治疗曲霉菌常需要高剂量，治疗曲霉菌常需要高剂量，镰刀菌耐镰刀菌耐药常见，足放线病菌活性差药常见，足放线病菌活性差-两性霉素两性霉素B B与泊沙康唑是目前仅有的对接合菌与泊沙康唑是目前仅有的对接合菌 （根霉、毛霉）有活性的药物（根霉、毛霉）有活性的药物培训材料，仅供内部使用体外抗真菌活性卡泊芬净、米卡芬净体外抗真菌活性卡泊芬净、米卡芬净l卡泊芬净、米卡芬净卡泊芬净、米卡芬净-抗菌谱：念珠菌（抗菌谱：念珠菌（对近平滑、对近平滑、季也蒙的季也蒙的敏感性相敏感性相对较差对较差），曲霉菌，肺孢子菌），曲霉菌，肺孢子菌-对隐球菌对隐球菌、接合菌（毛霉、根霉等）、镰刀菌、接合菌（毛霉、根霉等）、镰刀菌、足放线病菌足放线病菌耐药耐药培训材料，仅供内部使用体外抗真菌活性伊曲康唑体外抗真菌活性伊曲康唑l伊曲康唑伊曲康唑-抗菌谱：曲霉菌，念珠菌（光滑和克柔敏感性低），抗菌谱：曲霉菌，念珠菌（光滑和克柔敏感性低），隐球菌，地方性真菌隐球菌，地方性真菌-不敏感：接合菌纲（根霉，毛霉），镰刀菌，足放不敏感：接合菌纲（根霉，毛霉），镰刀菌，足放线病菌线病菌培训材料，仅供内部使用体外抗真菌活性氟康唑体外抗真菌活性氟康唑l氟康唑氟康唑-念珠菌属（克柔耐药，光滑敏感性较低）；新型隐球念珠菌属（克柔耐药，光滑敏感性较低）；新型隐球菌感染，地方性真菌菌感染，地方性真菌-耐药：克柔念珠菌、曲霉菌耐药：克柔念珠菌、曲霉菌、镰刀菌、足放线病菌、接合菌镰刀菌、足放线病菌、接合菌培训材料，仅供内部使用体外抗真菌活性伏立康唑体外抗真菌活性伏立康唑l伏立康唑伏立康唑-抗真菌谱最广的药物之一抗真菌谱最广的药物之一-念珠菌、曲霉菌、隐球菌、念珠菌、曲霉菌、隐球菌、镰刀菌、足放线病菌、地方性真菌镰刀菌、足放线病菌、地方性真菌-耐药：接合菌（毛霉、根霉）耐药：接合菌（毛霉、根霉）培训材料，仅供内部使用体外抗真菌活性泊沙康唑体外抗真菌活性泊沙康唑l泊沙康唑泊沙康唑-抗真菌谱最广的药物之一抗真菌谱最广的药物之一-抗菌谱：念珠菌、曲霉菌、隐球菌、抗菌谱：念珠菌、曲霉菌、隐球菌、镰刀菌、足放线病菌、地方性真菌、镰刀菌、足放线病菌、地方性真菌、接合菌接合菌-与伏立康唑抗菌谱和抗菌活性基本一致，但对接合菌与伏立康唑抗菌谱和抗菌活性基本一致，但对接合菌（毛霉、根霉）有活性（毛霉、根霉）有活性培训材料，仅供内部使用总总 结结l常用抗真菌药物的体外抗真菌谱常用抗真菌药物的体外抗真菌谱培训材料，仅供内部使用药代动力学药代动力学l吸收吸收l分布分布l代谢代谢l排泄排泄氟康唑呈线性特点，其余为非线性氟康唑呈线性特点，其余为非线性培训材料，仅供内部使用药代动力学药代动力学吸收吸收l两性霉素两性霉素B和卡泊芬净口服不吸收和卡泊芬净口服不吸收l伊曲康唑胶囊在餐后立即服用生物利用度最高。胃酸伊曲康唑胶囊在餐后立即服用生物利用度最高。胃酸减少时吸收减少。口服吸收个体差异大减少时吸收减少。口服吸收个体差异大l伊曲康唑口服液与食物同服时生物利用度伊曲康唑口服液与食物同服时生物利用度55，空腹，空腹 服用生物利用度最大，食物可减少其吸收。吸收比胶服用生物利用度最大，食物可减少其吸收。吸收比胶囊改善。囊改善。培训材料，仅供内部使用药代动力学药代动力学吸收吸收l氟康唑口服吸收良好，生物利用度氟康唑口服吸收良好，生物利用度90以上。口服吸以上。口服吸收不受进食影响收不受进食影响l伏立康唑口服吸收迅速而完全，口服后绝对生物利用伏立康唑口服吸收迅速而完全，口服后绝对生物利用度约为度约为96%。高脂肪餐同时服用可能减少吸收。胃液。高脂肪餐同时服用可能减少吸收。胃液pH值改变对吸收无影响。值改变对吸收无影响。l5-氟胞嘧啶口服吸收良好。氟胞嘧啶口服吸收良好。培训材料，仅供内部使用药代动力学药代动力学组织分布组织分布l两性霉素两性霉素B-胸水和支气管分泌物中药物浓度低，肾组织浓度最胸水和支气管分泌物中药物浓度低，肾组织浓度最高，依次为肝、脾、肺等，脑脊液渗透甚少。高，依次为肝、脾、肺等，脑脊液渗透甚少。l伊曲康唑伊曲康唑 -肺、肾、肝、骨、胃、脾和肌肉中的药物浓度为相肺、肾、肝、骨、胃、脾和肌肉中的药物浓度为相应血药浓度的应血药浓度的2 23 3倍，中枢神经系统渗透较低。倍，中枢神经系统渗透较低。l卡泊芬净卡泊芬净-缺乏人类组织分布资料，动物试验中对正常血脑屏缺乏人类组织分布资料，动物试验中对正常血脑屏障透过较少。障透过较少。培训材料，仅供内部使用组织或体液组织或体液氟康唑比值氟康唑比值 组织组织 (体液体液)/)/血浆浓度血浆浓度*脑脊液脑脊液 0.5-0.9 0.5-0.9 唾液唾液1 1 痰痰1 1 水疱液水疱液1 1 尿尿10 10 正常皮肤正常皮肤10 10 指甲指甲 1 1 起泡的皮肤起泡的皮肤2 2 阴道组织阴道组织 1 1 阴道液阴道液0.4-0.7 0.4-0.7 Relative to concurrent concentrations in plasma in subjects with normal renal function.Independent of degree of meningeal inflammation.氟康唑的组织分布氟康唑的组织分布培训材料，仅供内部使用伏立康唑有良好而广泛的组织分布伏立康唑有良好而广泛的组织分布平均值平均值 g/gg/g样本数样本数眼眼18.318.31 1心脏心脏16.216.23 3肾肾23.923.93 3肝肝44.044.04 4肺肺14.714.77 7脾脾23.623.64 4脑脑35.135.12 2脑脊液脑脊液g/mlg/ml6.76.78 8最近最近Blair Capitano Blair Capitano 报道服用伏立康唑患者肺泡上皮衬液报道服用伏立康唑患者肺泡上皮衬液(ELF)(ELF)的药物浓度为血浆的的药物浓度为血浆的1111倍倍培训材料，仅供内部使用伏立康唑在真菌主要致病部位药物浓度高伏立康唑在真菌主要致病部位药物浓度高参考资料：参考资料：(1)Elter T et al.Int J Antimicrob Agents.2006;28:262-265.(2)Lutsar I et al.Clin Infect Dis.2003;37:728-732.(3)Capitano et al.Antimicrob Agents Chemother.2006;50:1878-1880.(1)脑组织：脑组织：23倍血浆浓度倍血浆浓度(2)脑脊液：脑脊液：0.5倍血浆浓度倍血浆浓度(3)肺：肺泡上皮衬液中达肺：肺泡上皮衬液中达11倍血浆浓度倍血浆浓度培训材料，仅供内部使用蛋白结合率蛋白结合率药品名称药品名称蛋白结合率蛋白结合率传统两性霉素传统两性霉素B91%95%氟康唑氟康唑400mg oral11-12%伊曲康唑伊曲康唑99%伏立康唑伏立康唑58%卡泊芬净卡泊芬净70mg，后，后50mg97米卡芬净米卡芬净99培训材料，仅供内部使用药代动力学药代动力学代谢和排泄代谢和排泄代谢代谢排泄排泄透析透析两性霉素两性霉素B（脱氧（脱氧胆酸盐）胆酸盐）无无缓慢从尿中排出缓慢从尿中排出不能经透析清除不能经透析清除两性霉素两性霉素B脂质体脂质体不明不明缓慢从粪便和尿中排出缓慢从粪便和尿中排出不能经透析清除不能经透析清除氟康唑氟康唑无无主要以肾脏排泄主要以肾脏排泄，80以原形在尿中排出以原形在尿中排出可经血液透析清除可经血液透析清除伊曲康唑伊曲康唑主要通过肝细胞色素主要通过肝细胞色素P450酶代谢酶代谢少量以原形从粪便中排少量以原形从粪便中排出，尿排出原形微量出，尿排出原形微量不能经透析清除不能经透析清除伏立康唑伏立康唑主要通过肝细胞色素主要通过肝细胞色素P450酶代谢酶代谢代谢产物从尿中排出代谢产物从尿中排出可经血液透析清除可经血液透析清除卡泊芬净卡泊芬净水解和水解和N-乙酰化作用乙酰化作用缓慢代谢缓慢代谢代谢产物从粪便和尿排代谢产物从粪便和尿排出出不能经透析清除不能经透析清除培训材料，仅供内部使用剂型和贮藏（剂型和贮藏（1）l两性霉素两性霉素B-传统两性霉素传统两性霉素B B为脱氧胆酸盐剂型，仅有静脉（或有为脱氧胆酸盐剂型，仅有静脉（或有局部）剂型，避光保存局部）剂型，避光保存-脂质脂质剂型分为脂质体两性霉素剂型分为脂质体两性霉素B（LAMB），两），两性霉素性霉素B脂质复合体（脂质复合体（ABLC），两性霉素），两性霉素B胶体悬胶体悬液（液（ABCD），），25度以下室温下保存度以下室温下保存u原理：多烯类药物与脂质体结合可参与一种选择原理：多烯类药物与脂质体结合可参与一种选择性药物转运机制，使药物易于到达真菌细胞膜中性药物转运机制，使药物易于到达真菌细胞膜中含麦角固醇的作用靶位。含麦角固醇的作用靶位。培训材料，仅供内部使用两性霉素两性霉素B脂质复合物脂质复合物培训材料，仅供内部使用剂型和贮藏（剂型和贮藏（2）l氟康唑和伊曲康唑氟康唑和伊曲康唑 -伏伏立康唑均有口服和静脉剂型，室温保存立康唑均有口服和静脉剂型，室温保存u氟康唑：胶囊、注射剂氟康唑：胶囊、注射剂u伏立康唑：片剂、注射剂、口服干混悬液伏立康唑：片剂、注射剂、口服干混悬液u伊曲康唑：胶囊、口服溶液、注射剂伊曲康唑：胶囊、口服溶液、注射剂l卡泊芬净仅有静脉剂型，需卡泊芬净仅有静脉剂型，需2-8摄氏度保存摄氏度保存培训材料，仅供内部使用主要适应症主要适应症 两性霉素两性霉素Bl两性霉素两性霉素B脱氧胆酸盐脱氧胆酸盐-适用于适用于敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈进行敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈进行性发展者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐球菌性发展者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐球菌及其它真菌）、腹腔感染（包括与透析相关者）、及其它真菌）、腹腔感染（包括与透析相关者）、肺部感染、尿路感染和眼内炎等肺部感染、尿路感染和眼内炎等 l两性霉素两性霉素B脂质剂型脂质剂型-安浮特克（两性霉素安浮特克（两性霉素B胶体悬液）胶体悬液）:两性霉素两性霉素B脱氧脱氧胆酸盐无效或有毒性的侵袭性曲霉病胆酸盐无效或有毒性的侵袭性曲霉病培训材料，仅供内部使用主要适应症主要适应症 卡泊芬净卡泊芬净 l卡泊芬净卡泊芬净-治疗对其它治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病治疗对其它治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病-疑为真菌感染的粒细胞缺乏伴发热患者的经验性治疗疑为真菌感染的粒细胞缺乏伴发热患者的经验性治疗（2009年底新增）年底新增）培训材料，仅供内部使用主要适应症主要适应症 伊曲康唑（斯皮仁诺）伊曲康唑（斯皮仁诺）胶囊胶囊口服液口服液注射剂注射剂中中国国妇科：外阴阴道念珠菌病妇科：外阴阴道念珠菌病皮肤科皮肤科/眼科眼科系统性真菌感染：系统性曲系统性真菌感染：系统性曲霉病（包括隐球菌性脑膜霉病（包括隐球菌性脑膜炎）炎）*及念珠菌病、隐球菌病及念珠菌病、隐球菌病组织胞浆菌病、孢子丝菌组织胞浆菌病、孢子丝菌病、巴西副球孢子菌病、芽病、巴西副球孢子菌病、芽生菌病和其它各种少见的系生菌病和其它各种少见的系统性或热带真菌病统性或热带真菌病HIVHIV阳性或免疫系统损害阳性或免疫系统损害患者的口腔和患者的口腔和/或食道念或食道念珠菌病。珠菌病。预防：血液系统肿瘤、骨预防：血液系统肿瘤、骨髓移植和预计发生中性粒髓移植和预计发生中性粒细胞减少者细胞减少者注射剂的序贯治疗：发热注射剂的序贯治疗：发热伴粒减疑为系统性真菌伴粒减疑为系统性真菌曲霉病、念珠菌曲霉病、念珠菌 病、病、隐球菌病隐球菌病*（包括隐（包括隐球菌性球菌性 脑膜炎）和脑膜炎）和组织胞浆菌病组织胞浆菌病*对于免疫受损的隐球菌病患者及所有中枢神经形态隐球菌病，只在一线对于免疫受损的隐球菌病患者及所有中枢神经形态隐球菌病，只在一线药物不适用或无效时，方可使用本品治疗药物不适用或无效时，方可使用本品治疗培训材料，仅供内部使用主要适应症主要适应症氟康唑（氟康唑（-念珠菌性菌血症念珠菌性菌血症-播散性念珠菌症播散性念珠菌症-其他形式的侵入性念珠菌感染其他形式的侵入性念珠菌感染:如腹膜如腹膜,心内膜心内膜,肺及泌尿道感染肺及泌尿道感染-口咽口咽,食道食道,非侵入性支气管肺部感染非侵入性支气管肺部感染-念珠菌尿症念珠菌尿症-皮肤粘膜和慢性萎缩性口腔念珠菌病皮肤粘膜和慢性萎缩性口腔念珠菌病-隐球菌性脑膜炎及其他部位隐球菌性脑膜炎及其他部位(如肺、皮肤如肺、皮肤)的隐球菌感染的隐球菌感染接受放、化疗的白血病病人及其他恶性肿瘤病人接受放、化疗的白血病病人及其他恶性肿瘤病人 接受器官移植（如肝、肾）和骨髓移植的病人接受器官移植（如肝、肾）和骨髓移植的病人-球孢子菌病，类球孢子菌病，孢子丝菌病和组织胞桨菌病球孢子菌病，类球孢子菌病，孢子丝菌病和组织胞桨菌病 培训材料，仅供内部使用主要适应症主要适应症氟康唑（氟康唑（口服剂型口服剂型口服剂型另可用于：口服剂型另可用于：l急性或复发性阴道念珠菌病急性或复发性阴道念珠菌病l皮肤真菌病：包括体癣、手癣、足癣、花斑癣、头癣、皮肤真菌病：包括体癣、手癣、足癣、花斑癣、头癣、指趾甲癣等皮肤真菌感染。指趾甲癣等皮肤真菌感染。l皮肤着色真菌病皮肤着色真菌病 培训材料，仅供内部使用主要适应症主要适应症 伏立康唑伏立康唑l伏立康唑伏立康唑-治疗侵袭性曲霉病。治疗侵袭性曲霉病。-治疗非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症。治疗非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症。-治疗对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染治疗对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染（包括克柔念珠菌）（包括克柔念珠菌）-治疗由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。治疗由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。-应主要用于治疗患有进行性、可能威胁生命的感染的应主要用于治疗患有进行性、可能威胁生命的感染的患者。患者。培训材料，仅供内部使用国内适应症国内适应症两性霉素两性霉素B 卡泊芬净卡泊芬净米卡芬净米卡芬净伊曲康唑伊曲康唑氟康唑氟康唑伏立康唑伏立康唑粒缺发热患者粒缺发热患者经验性治疗经验性治疗念珠菌病念珠菌病曲霉菌病曲霉菌病二线二线（美国二线）（美国二线）隐球菌病隐球菌病二线（美国未批二线（美国未批)双相真菌病双相真菌病接合菌病接合菌病足放线病菌引足放线病菌引起的感染起的感染镰刀菌病镰刀菌病培训材料，仅供内部使用安全性和耐受性安全性和耐受性l伊曲康唑伊曲康唑-消化道反应，消化道反应，头痛、头痛、肝酶升高、肝炎、肝酶升高、肝炎、眩晕和过敏眩晕和过敏反应、外周神经系统疾病、反应、外周神经系统疾病、Stevens-Johnson 综合征、综合征、脱发、低血钾、水脱发、低血钾、水 肿、肿、充血性心力衰竭（黑框警告）充血性心力衰竭（黑框警告）和肺水肿。致命性的和肺水肿。致命性的 急性肝脏衰竭在内的严重肝脏毒急性肝脏衰竭在内的严重肝脏毒性的病例曾有报道。性的病例曾有报道。l伏立康唑伏立康唑-视觉视觉异常（异常（30），发热、皮疹），发热、皮疹(7%)、恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹泻、头痛、败血症、周围性水肿、腹痛以及呼吸功腹泻、头痛、败血症、周围性水肿、腹痛以及呼吸功能紊乱。与治疗有关的，导致停药的最常见不良事件能紊乱。与治疗有关的，导致停药的最常见不良事件包括肝功能试验值增高、皮疹和视觉障碍包括肝功能试验值增高、皮疹和视觉障碍培训材料，仅供内部使用伏立康唑的特殊不良反应伏立康唑的特殊不良反应l视觉异常视觉异常 临床研究中，约临床研究中，约30%的受试者出现视觉改变的受试者出现视觉改变/增强，视力模糊，色觉改增强，视力模糊，色觉改变或畏光。视觉障碍呈一过性，可以完全恢复。大多数在变或畏光。视觉障碍呈一过性，可以完全恢复。大多数在60分钟内自行分钟内自行缓解，未见有临床意义的长期视觉反应。有证据表明伏立康唑重复给药缓解，未见有临床意义的长期视觉反应。有证据表明伏立康唑重复给药后这种情况减轻。视觉障碍一般为轻度，导致停药的情况罕见，没有长后这种情况减轻。视觉障碍一般为轻度，导致停药的情况罕见，没有长期后遗症。视觉障碍可能与血药浓度较高和期后遗症。视觉障碍可能与血药浓度较高和/或剂量较大有关。或剂量较大有关。l皮疹皮疹 临床研究中，伏立康唑治疗的患者皮肤反应常见。但这些患者患有严重临床研究中，伏立康唑治疗的患者皮肤反应常见。但这些患者患有严重的基础疾病，合并使用了多种伴随药物。大多数皮疹为轻到中度。伏立的基础疾病，合并使用了多种伴随药物。大多数皮疹为轻到中度。伏立康唑治疗期间患者出现严重皮肤反应的情况罕见，这些严重反应包括康唑治疗期间患者出现严重皮肤反应的情况罕见，这些严重反应包括Stevens-Johnson综合征，中毒性表皮坏死松解和多形性红斑。综合征，中毒性表皮坏死松解和多形性红斑。如果患者如果患者出现皮疹，应当密切观察，如果病损进展，则要停用伏立康唑。已有光出现皮疹，应当密切观察，如果病损进展，则要停用伏立康唑。已有光敏反应的报告，特别是在长期治疗期间。敏反应的报告，特别是在长期治疗期间。l幻觉（相对少见）幻觉（相对少见）培训材料，仅供内部使用安全性和耐受性安全性和耐受性卡泊芬净 不良反应：发生率1%者有发热，头痛，腹痛，腹泻，恶心，呕吐，肝酶增高，贫血，静脉炎，血栓性静脉炎，皮疹，搔痒等实验检查可有酸性粒细胞增多、血尿、蛋白尿、低血钙、低血钾等两性霉素B 不良反应多，发生率高，其中最主要的是肾毒性。肾毒性。培训材料，仅供内部使用药物药物肝毒性肝毒性(baseline bilirubin or transaminases 3)因肝毒性而停药因肝毒性而停药病例数病例数百分数百分数(95%CI)病例数病例数百分数百分数(95%CI)AMB15616.0(10.923.1)1,294 0.2(0.21.7)ABLC4318.6(8.433.5)656 1.1(0.83.1)ABCD 499 0.4(0.22.6)LAMB32714.1(10.818.8)1,345 0.4(0.31.9)氟康唑氟康唑1031.9(0.26.9)1,230 0.3(0.21.7)伊曲康唑伊曲康唑7631.6(21.343.3)442 1.6(1.04.2)药物药物肝功能异常发生率肝功能异常发生率伏立康唑伏立康唑ALT=10.7 to 18.9%;AST=11.7 to 20.3%;ALP=10.2 to 16%;Bili=4.3 to 19.4%卡泊芬净卡泊芬净ALT=10.8 to 13%;AST=10.5 to 10.8%;Bili=2.3%肝功能异常的发生率肝功能异常的发生率培训材料，仅供内部使用临床试验临床试验培训材料，仅供内部使用卡泊芬净临床试验卡泊芬净临床试验l其它治疗不耐受或无效的侵袭性曲霉病其它治疗不耐受或无效的侵袭性曲霉病-多中心，非对照，开放研究多中心，非对照，开放研究-包括确诊侵袭性曲霉病，对其它治疗不耐受或无效包括确诊侵袭性曲霉病，对其它治疗不耐受或无效 8383例，治疗结束时的临床反应例，治疗结束时的临床反应4545l疑似真菌感染的发热粒缺病人的经验性治疗疑似真菌感染的发热粒缺病人的经验性治疗-真正确诊真菌感染者真正确诊真菌感染者5 5-Vs-Vs 两性霉素两性霉素B脂质体主要终点为复合终点：脂质体主要终点为复合终点：33.9%VsVs 33.7%培训材料，仅供内部使用卡泊芬净临床试验卡泊芬净临床试验l侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病-多中心，随机双盲，对照研究，对照药为两性霉素多中心，随机双盲，对照研究，对照药为两性霉素B B-主要为念珠菌血症主要为念珠菌血症-共包括共包括224例患者，主要终点为治疗结束时的临床疗效，例患者，主要终点为治疗结束时的临床疗效，分别为分别为73和和62（P0.09)l口咽部食道念珠菌病（对照为两性霉素口咽部食道念珠菌病（对照为两性霉素B或氟康唑或氟康唑,结论为结论为与两性霉素与两性霉素B，氟康唑等效），氟康唑等效）所有试验结论均未得出优效结论所有试验结论均未得出优效结论培训材料，仅供内部使用伊曲康唑临床试验伊曲康唑临床试验l疑似真菌感染的发热粒缺病人的经验性治疗疑似真菌感染的发热粒缺病人的经验性治疗-开放，随机试验，静脉转口服伊曲康唑与两性霉素开放，随机试验，静脉转口服伊曲康唑与两性霉素B B对照对照-包括包括384384例发热粒缺患者（排除异基因造血干细胞例发热粒缺患者（排除异基因造血干细胞移植）移植）-采用复合终点采用复合终点-ITT-ITT 有效率分别为有效率分别为 47 Vs 38。但更多伊曲康唑组的患者因持续发热换用其它抗生素但更多伊曲康唑组的患者因持续发热换用其它抗生素而中止治疗，两性霉素而中止治疗，两性霉素B多因不耐受而中止治疗多因不耐受而中止治疗培训材料，仅供内部使用伊曲康唑临床试验伊曲康唑临床试验l曲霉病（胶囊）曲霉病（胶囊）-一项开放，非对照研究一项开放，非对照研究-包括包括190例对两性霉素例对两性霉素B治疗无效或不耐受的病例治疗无效或不耐受的病例（病人构成不详）（病人构成不详）l无侵袭性念珠菌病临床试验证据无侵袭性念珠菌病临床试验证据 培训材料，仅供内部使用伊曲康唑临床试验伊曲康唑临床试验l口咽部念珠菌病（口服液）口咽部念珠菌病（口服液）-随机对照试验，伊曲康唑与大扶康片对照随机对照试验，伊曲康唑与大扶康片对照-包括包括344344例例口咽部念珠菌病口咽部念珠菌病 结论：结论：二者的临床疗效无显著性差别二者的临床疗效无显著性差别l食道念珠菌病（口服液）食道念珠菌病（口服液）-随机双盲试验，伊曲康唑与大扶康片对照，均随机双盲试验，伊曲康唑与大扶康片对照，均100mg/100mg/天天 -包括包括119119例例食道念珠菌病食道念珠菌病 -症状消除后继续治疗症状消除后继续治疗2 2周，共周，共3-83-8周周 结论结论：二者的临床疗效无显著性差别二者的临床疗效无
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