普外胆囊结石教学查房.ppt

教学查房 淮南市第一人民医院 普外二病区 第一阶段 查房疾病及目的 查房疾病： 急性胆囊炎 查房目的： 掌握急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴 别诊断、治疗原则。 掌握急性胆囊炎的实验室检查及临床意 义。 病史简介 姓名：鲍 XX 性别：男 年龄： 69岁 入院日期： 2018年 10月 15日 入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石 主诉： 右上腹疼痛不适 4小时 现病史： 患者 4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续 性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒 高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程 中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。 既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有 2型糖尿病 病史。 个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。 婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。 家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。 体格检查： 生命体征： T 37.4 ， P 90次 /分， R 20次 /分， BP 150/90mmHg。 一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜： 皮肤巩膜无黄染 ，无瘀点瘀斑。 浅表淋巴结：未扪及明显肿大。 头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率 90 次 /分，律尚齐。 腹部： 腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。 右上腹腹肌略紧张，压痛（ +），反跳痛（ +）， Murphy 征（ +）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音 45次 /分。 腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。 其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。 辅助检查 2018-10-15 急诊检查 ： 血常规： WBC 15.52*109/L NEUT 92.8 血淀粉酶未见明显异常 。 心电图 、 全胸片未见明显异常 。 上腹部 CT：胆囊饱满 ， 体部及颈部多发大小不等的 高密度结石影 。 2018-10-16 住院检查： 肝功能： TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L AST 985u/L ALT 1373u/L - GGT 430u/L 肾功能 、 电解质 、 血凝未见明显异常 。 腹部 CT 床位规培学员汇报病史 姓名：鲍 XX 性别：男 年龄： 69岁 入院日期： 2018年 10月 15日 入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石 主诉：右上腹疼痛不适 4小时 现病史： 患者 4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感 右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗， 现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本 正常，未解大便。 既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有 2型糖尿病 病史。 个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。 婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。 家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。 体格检查 生命体征： T 37.4 ， P 90次 /分， R 20次 /分， BP 150/90mmHg。 一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。 浅表淋巴结：未扪及明显肿大。 头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿 性啰音。心率 90次 /分，律尚齐。 腹部：腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉 曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（ +），反跳痛（ +） ， Murphy征（ +）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊 音，肠鸣音 45次 /分。 腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。 其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。 2018-10-15 急诊检查 ： 血常规： WBC 15.52*109/L NEUT 92.8 血淀粉酶未见明显异常 。 心电图 、 全胸片未见明显异常 。 上腹部 CT：胆囊饱满 ， 体部及颈部多发大小不等的 高密度结石影 。 2018-10-16 住院检查： 肝功能： TBIL 45umol/L DBIL 25umol/L AST 985u/L ALT 1373u/L - GGT 430u/L 肾功能 、 电解质 、 血凝未见明显异常 。 辅检： 其他规培医师补充 患者发病前晚饭进食大量油腻食物。 床位主治医师补充 患者入院后再次复查血淀粉提示： 血淀粉酶 367u/L 第二阶段 查房站位 头侧 床 位 患 者 1.主持人 2.经管规培 医师 5.其他规培 医师 7.其他医师 4.责任护士 3.经治医生 6.护士长 进房顺序： 1-2-3-4-5-6-7 出房顺序： 7-6-4-1-3-2-5 主查医师纠正病史 既往史： 患者既往有无类似发作史，是否正规治疗？ 患者既往有高血压、 2型糖尿病病史，是否正 规使用药物控制血压、血糖，平素血压、血 糖水平。 床边体检 规培医师重点体检查视巩膜有无黄染及腹部 压痛、反跳痛、 Murphy征。 主查医师规范演示 Murphy征体检。 床边提问 急性胆囊炎鉴别诊断？ 1.十二指肠溃疡穿孔 2.急性胰腺炎 3.高位急性阑尾炎 4.急性肠梗阻 5.右肾结石 6.右侧大叶性肺炎和胸膜炎 7.冠状动脉病变 第三阶段 小结病史 患者，男， 69岁，主诉“右上腹疼痛不适 4小时”入院。 病史： 1.既往 5年前有类似发作，未正规诊疗。 2.此次发作前进食油腻饮食。 体检：一般情况可，右上腹腹肌略紧张，压痛（ +），反 跳痛（ +）， murphy征（ +）。余（ -）。 辅检： WBC NEUT TBIL DBIL AST ALT - GGT ， 血淀粉酶有异常升高趋势 。 上腹部 CT提示急性胆囊炎 、 胆囊结石 。 现行治疗：禁食水 、 抗感染 、 保肝 、 营养支持 。 向规培医师提问 1: 诊治是否完善与补充？ 分析讨论 1.急性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确。 2.根据病史、辅检不排除胆总管结石、 胆源性胰腺炎可能。 3.应当完善 MRCP、尿淀粉酶等辅检进 一步明确诊断，复查腹部 CT，监测血 尿淀粉酶水平变化。 向规培医师提问 2： 急性胆囊炎手术治疗的指征 急性胆囊炎在无手术禁忌情况下拟进行急 诊手术，其手术指征有以下几种情况： 胆囊的坏疽、穿孔并发急性腹膜炎； 急性胆囊炎反复急性发作； 急性胆囊炎发作后经过积极保守治疗病情 进展恶化。 向规培医师提问 3： 该患者目前诊断考虑 “胆源性胰腺炎 ”可能， “胰腺炎 ”血尿淀粉酶水平的变化规律？ 引导规培医师向主查医师提问 ： 手术时机及手术方式的选择？ 手术时机的选择一般认为应采用早期手术。 一般指在发病时间不超过 72小时的前提下进 行手术。 早期手术并不增加手术的死亡率和并发症。 对非手术治疗有效的患者可采用延期手术， 一般在 6 8周之后进行。 急性期可以采用急诊胆囊造口术。 诊疗方案 1.完善 MRCP、尿淀粉酶等辅检进一步明确诊 断，复查腹部 CT，监测血尿淀粉酶水平变化 。 2.患者经治后腹痛减轻，暂予以继续禁食水 、抗感染、保肝、营养支持。 3.密切关注腹部体征，积极完善术前准备， 必要时急诊手术治疗。 归纳总结 1.本次教学查房希望诸位可以掌握 急性胆囊 炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原 则 。以及实验室 检查及临床意义 。 2.本次教学查房可能内容较为基础，但千里 之行始于足下，希望诸位能够以扎实的基 础面对以后的学习。 思考及推荐 1.患者可能的预后及并发症 2.如患者行手术治疗，术中可能遇到的情况 及处理原则 推荐读物： 胆道外科手术学 梁力建教授主编