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携手提高 ICU护理文书书写质量 ICU 孙静 2013.2.29 更改护理文书的目的 简化护理文书书写 ， 促进护士贴近患者 。 护士 需要填写或书写的护理文书包括：体温单 、 医嘱单 、 病程记录中的手术清点记录和病危 、 病重患者护理记 录 。 11/17/2020 护理文书的重要性 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第 一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 11/17/2020 护理文书书写基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件， 应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意 见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确， 标点符号应用正确。 11/17/2020 基本要求 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记 录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双 横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖 或抹去原来的字迹。 5病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24小时制记录。 6护士需要填写或书写的 护理文书包括：体温单、 医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理 记录。 11/17/2020 体温单 1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日 期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、 出入液量、体重、药物过敏记录等。用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、 入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首 页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨 月份的第一天需写月、日，其余只填日。 11/17/2020 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩） 次日为手术后第 1天，依次填写直至 14天为止。第二次手 术在日期栏内写 ，手术后日数填写同上。若在第一次手 术后的 14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后 面画一斜线，再填写 “ ” 。例如，术后日数： 1 2 3 4 5 6 l 7 2 8 3 9 4(用红墨水 笔 )。 11/17/2020 体温单 . 在 40 42 所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或 死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科 由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后 面填写新的科室和床号，并用括号表示。 11/17/2020 用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用 “ ” 表示，腋温用 “ ” 表示，肛温用 “ O” 表示，两次体温之间用蓝线相连。 物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一 纵格内，以红 “ O” 表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前 体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护 理记录中作相应的记录。 体温不升，低于 35 者，在 35 线处画记体温标记。 患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在 34 线以下 相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写 “ 外出 ” 、 “ 拒测 ” 等字样，前 后两次体温曲线断开不相连，每天最多写 2次外出 (7Am， 3Pm)。 11/17/2020 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸 2次 (7Am， 3Pm)， 连 续 3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸 1次 (3Pm)。体温达到 37.5 及以上者、大手术、病危患者每 日测体温、脉搏、呼吸 3次 (7Am， 3Pm， 7Pm)；体温达到 38.5 及以上者，每 4小时测体温、脉搏、呼吸 1次（至少 每日 5次，若 11Pm体温在 38.5 以下， 3Am可以不测），至 体温降至 38.5 以下连续 3天者每日测体温、脉搏、呼吸 3 次，恢复正常 3天后改为每日 1次。体温达到 38.5 及以上 者须行物理或药物降温。 11/17/2020 （ 2）脉搏、心率曲线的绘制： 脉搏用红 “ ” 表示，两次脉搏之间用红线相连。 如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画 于其外。 脉搏短绌的患者，其心率用红 “ O” 表示，两次心率之 间也用红直 线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “ ” 表示，相邻 心率用红线 相连。 心率大于 180次 /分的患者，其心率绘制于 180次 /分处。 11/17/2020 （ 3）呼吸的绘制： 呼吸用蓝 “ O” 表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 使用呼吸机的患者，呼吸应以 “ ” 表示，相邻两次呼吸用蓝线相 连。 如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。 11/17/2020 6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、 血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需 填数字，不必写单位。 7. 大便失禁或人造肛门者用 “ *” 表示，灌肠用 “ E” 表示；灌肠后 排便一次用 “ l E” 表示。导尿以 “ C” 表示：如保留导尿，需记尿 量，画斜线表示， “ C” 为分母，尿量为分子。例如： 24小时内保留 导尿共 1500ml，则表示为 “ l500/C” 。记出量时在尿量下的空格内写 上 “ 其它（ ml） ” ，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。 11/17/2020 8. 新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏 内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内； 危重患者或不能下地活动者，应以 “ 卧床 ” 表示。 9. 药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过 敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。 10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等 生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的 测量数值。 11/17/2020 医嘱执行记录 1医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单 分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、 页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、 医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医 嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士 签名等。 2. 医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。 医嘱须经两人核对并签名。 11/17/2020 医嘱执行记录 3. 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误 后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。 4.护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等， 由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存 2年 （ 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（征 求意见稿） ） 11/17/2020 第四节 危重患者护理记录 l. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情 对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 2. 依据卫生部 综合医院分级护理指导原则（试行） ， 医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患 者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦 须记录。 11/17/2020 3. 记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班 至少记录 1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重 患者至少 2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录 完毕后护士签名 。 病危患者应当至少每 2小时记录 1次；病重患者可以根 据患者病情状况，每 4小时记录 1次。患者发生病情变化时， 应当及时客观记录。 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理 文书的通知（征求意见稿） 11/17/2020 4. 记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、 护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱 记录。体温记录根据体温记录要求 11/17/2020 记出入量的内容及要求： （ 1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、 TEN(胃肠内 营养 )、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应 使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算 含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯 血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对 尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记 录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容 器内测量记录。 11/17/2020 病情观察及处理 ： 包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排 泄、呕吐、咯血、 异常化验结果 （异常化验值：影响病人 安危、与护理有关、有医嘱处理的，如异常血钾）等方面 的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者 效 果 病情观察及处理：病情变化、药物反应、皮肤、饮食、 睡眠、排泄、呕吐、异常化验结果等方面的异常情况，针 对异常情况采取的措施以及处置后患者 反应、结果。（ 病历书写规范 2004版） 。 11/17/2020 1、首次记录及跨年需写年、月、日时间，其余只写月、日、 时间。 2、记录内容及签名左对齐（首行顶格写），签名与最后一 行对齐，不需上下签名。 3、转科记录仅记因什么原因转科，不要重复医生记的阳性 体征。 4、不记录正常情况，只描写异常情况。 11/17/2020 5、记录我们所做的，记录我们看到的客观资料及病人主诉， 记录要体现连续性。 6、接班后首次记录，病情变化随时记录。 7、出入量画线仅限表格栏内，在项目栏内写日间和 24小时 表示小计和总计。 8、原则上生命体征和病情记录在一页纸上。 11/17/2020 危重病人记录单 1. 危重病人评估压疮、跌倒高危因素，其分值记录在 “ 病 情变化及措施栏 ” 。 2.表格栏按备注填写代码 ,病情变化栏不重复记录。 3.七岁以下的病重患儿应测量心率、脉搏、血压。 4.出入量记录至少记录早、中、晚餐的饮水、饮食、静脉 入量等。 11/17/2020 各种评估单 评估单 入院评估表 .doc 评估单 淮南朝阳医院压疮风险评估单 .doc 评估单 管道滑脱评估表 .doc 评估单 淮南朝阳医院跌倒坠床风险评估 .doc 评估单 输血安全护理单 .doc.doc 评估单 输血反应登记表 评估单 淮南朝阳医院院内病人转科交接记录 .doc 11/17/2020 医疗病历与护理病历关系 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确 11/17/2020 举证倒置 于 2002年 4月 1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、 观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状， 患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉 11/17/2020 记录的重点是护理行为，包括： 1、 护理措施 2、 病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （ 但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念 ） 11/17/2020 原则上只要有护理措施就应有护理效果 患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。 11/17/2020 我科室需要注意事项： 1、血制品输入中，交接班要记录。 2、外购蛋白，要写清楚。发票要复印黏贴。 3、麻醉单回科后，没有签字。 3、护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签 名。 4、 存在有涂改现象如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了 病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。 5、 缺乏连续性、及时性、完整性 11/17/2020 6、 语言表述不恰当 患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体 征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变 化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和 麻烦。 7、 无重点、无意义，缺乏个性化 应根据专科特点及患者的客 观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。 8、 11/17/2020 8、病情变化与医生沟通应注意的问题 : （ 1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （ 2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （ 3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题， 而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。 11/17/2020 记录总原则：切记！ 记录客观存在的，不要主观的。 记你所做的，做你所记的。 记录患者陈述的，写你观察到的 维持最新的资料 11/17/2020 小结 齐心协力，一起监督，共同进步！ 谢谢聆听