脑卒中的防治与社区管理ppt课件

仅供医疗专业人士使用12Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en心血管疾病包括心脏病和脑卒中320102010年年中国卫生统计提要中国卫生统计提要数据数据中国卫生部：http:/ Jun 26;265(24):3255-642)Br Med J(Clin Res Ed).1985 July 27;291(6490):277278 3)Lancet.1997 Sep 13;350(9080):757-64.4)J Hypertens.1996 Oct;14(10):1237-45.5)J Hypertens.1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9.6)Hypertens Res.2000 Jan;23(1):33-7.脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国美国英格兰英格兰欧洲欧洲中国中国中国中国日本日本发病率（事件发病率（事件/1000高血压患者）高血压患者）5我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管疾病报告20066150-135-120-105-90-75-60-45-30-15-0-标化死亡率（标化死亡率（1/101/10万）万）1985 1990 1995 2000 2005脑血管脑血管疾病疾病冠心病冠心病16-14-12-10-8-6-4-2-0-风心病风心病 高血压高血压 冠心病冠心病 脑血管病脑血管病 其他其他标化死亡率（标化死亡率（1/10万）万）中国卒中杂志.2007年第2卷第1期：20-3778脑卒中脑卒中缺血性脑卒中（2/3）脑梗死脑梗死短暂性脑缺血短暂性脑缺血发作（发作（TIA）出血性脑卒中出血性脑卒中（1/3）脑出血脑出血蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血中国全科医生教程：1479中国脑血管病防治指南2007：210黄久仪等.中国慢性病预防与控制2007年10月第15卷第5期:416-9.11JNC 7.Hypertension.2003;42:12061252.12ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.国际脑卒中研究（INTERSTROKE）纳入全球22个国家（包括中国）的3000例初发急性脑卒中患者和3000例对照受试者13J Hypertens.2009;27(3):468475.14中华流行病学杂志.2006;27(9):744-7.15l 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关l 房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为3-5%3-5%，占血栓栓塞性卒中的占血栓栓塞性卒中的50%50%l 缺血性卒中约有缺血性卒中约有20%20%是心源性栓塞是心源性栓塞l 急性心梗后近期内有急性心梗后近期内有0.8%0.8%的患者发生脑卒中，的患者发生脑卒中，6 6年内发生率年内发生率 为为10%10%中国脑血管病防治指南2007：516l糖尿病为脑卒中的重要危险因素，且常合并高血压和心脏病糖尿病为脑卒中的重要危险因素，且常合并高血压和心脏病l糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会增加增加l糖尿病使脑卒中的发生危险增加糖尿病使脑卒中的发生危险增加2.62.6倍，其中缺血性卒中增倍，其中缺血性卒中增加加3.63.6倍倍l脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制程度有关程度有关中国脑血管病防治指南2007：5-617l应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率l有有3 3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S4S、美国的美国的CARECARE、澳大利亚的、澳大利亚的LIPIDLIPID试验）显示他汀类药物预试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19-31%19-31%中国脑血管病防治指南2007：7-818l吸烟是脑卒中的独立危险因素，吸烟者发生缺血性卒中的吸烟是脑卒中的独立危险因素，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为相对危险度约为2.5-5.62.5-5.6，其危险度随吸烟量而增加，其危险度随吸烟量而增加l长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者增加增加1.821.82l酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性l长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素中国脑血管病防治指南2007：8-919l肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为2.22.2l男性腹部肥胖和女性体重指数（男性腹部肥胖和女性体重指数（BMIBMI）增高是卒中的一个）增高是卒中的一个独立危险因素独立危险因素 分类分类体重指数体重指数（kg/mkg/m2 2）相关疾病危险度相关疾病危险度*腰围（cm）男：85女：80男：85-95女：80-90男：95女：95体重过低9593320.54(0.42 to 0.69)未报告2130.63(0.21 to 1.92)所有试验4554200.70(0.64 to 0.76)治疗前SBP(mmHg)110-11900 120-1292270.56(0.26 to 1.17)130-1391213010.75(0.63 to 0.89)140-149817090.77(0.62 to 0.95)150-1591113390.69(0.60 to 0.80)160-16944790.66(0.50 to 0.87)17052610.58(0.46 to 0.74)未报告43040.62(0.49 to 0.77)0.5 0.7 1 1.4 2倾向于治疗倾向于治疗倾向于安慰剂倾向于安慰剂34标准治疗标准治疗(N=2371)强化治疗强化治疗(N=2363)非致死性卒中发生率非致死性卒中发生率随访时间（年）随访时间（年）HR：0.63(0.410.96)N Engl J Med.2010 Mar 14.Epub ahead of print37%35NEJM.2008;358:1887-9830%0 1 2 3 4安慰剂组安慰剂组N=1912活性治疗组活性治疗组N=1933P=0.055876543210随访时间（年）随访时间（年）事件数事件数/100名患者名患者所有卒中所有卒中事件数事件数/100100名患者名患者0 1 2 3 439%致死性卒中致死性卒中P=0.046随访时间（年）随访时间（年）54321036Asia Pacific Cohort Studies Collaboration.Journal of Hypertension 2003;21:707-16.N=42532537 中国高血压防治指南（2005年修订版）P2.38中国高血压指南2005年修订版39ACEACE抑制剂抑制剂(ACEI)(ACEI)血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB)受体阻滞剂受体阻滞剂 (BB)(BB)利尿剂利尿剂 (DD)(DD)中国高血压指南2005年修订版40M R Law,et al.BMJ 2009;338:b1665对对147147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险卒中事件卒中事件试验数试验数事件数事件数相对风险相对风险（95%CI）相对风险相对风险（95%CI）利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ACEIARBCCB开放药物选择开放药物选择所有药物类别所有药物类别107130943813706901220097676347120.62（0.53-0.72）0.83（0.70-0.99）0.78（0.66-0.92）0.66（0.58-0.75）0.96（0.75-1.23）0.73（0.66-0.80）药物更好药物更好安慰剂更好安慰剂更好0.5 0.7 1 1.4 241Journal of Hypertension 2009,27:1136115111/235377/90486/66316/828207/2196617/12970ABCDALLHAT aceCAMELOT aceJMIC-BSTOP-2 ace小计小计(l-squared=0.0%,P=0.479)比较 P=0.016ARBCASE-JMOSESVALUE小计小计(l-squared=54.1.0%,P=0.113)比较 P=0.48总体总体(l-squared=25.4%,P=0.123)比较 P=0.0001CCBs较好较好试验试验0.20.52危险比危险比(95%可信区间可信区间)ACEI事件事件CCBs事件事件非非CCBs15ACEI或安慰剂好或安慰剂好0.82(0.71,0.94)0.76(0.27,2.18)0.99(0.49,2.00)0.96(0.79,1.18)0.87(0.78,0.79)1.59(0.62,4.06)7/235457/90548/67316/822215/2205703/129891.29(088,1.89)1.20(0.76,1.89)0.87(0.74,1.03)0.95(0.82,1.10)0.86(0.82,0.9)47/235436/681322/7649405/106843505/9455960/234942/671281/7596383/10616278/8812642降压疗效出色降压疗效出色,且血压变异率小且血压变异率小联合用药谱广联合用药谱广具有抗动脉粥样具有抗动脉粥样硬化机制硬化机制延缓颈动脉粥样延缓颈动脉粥样硬化进展硬化进展43Peter M Rothwell,et al.Lancet 2010;375:895905经平均收缩压调整的收缩压标准差经平均收缩压调整的收缩压标准差(SBP(SBP变异率变异率)最高十分位数最高十分位数与卒中发生风险的相关性与卒中发生风险的相关性(3.037.74)(1.7810.36)(1.6811.50)(1.212.62)(1.636.87)（n=1324）（n=1012）（n=999）（n=1247）（n=3150）44血压血压 变异率（变异率（95%CI）0.890.961.171.201.001.151.331.26CCBs非二氢非二氢吡啶类吡啶类CCBs非袢非袢利尿剂利尿剂ARBACEI阻滞剂阻滞剂1阻滞剂阻滞剂 安慰剂安慰剂Alastair J S Webb,et al.Lancet 2010;375:90615.一项比较不同种类降压药物在随访期间收缩压的血压变异率的荟萃分析，共纳入了389项随机对照研究，将试验中提出的收缩压均值的基线及随访数据，利用随机效应荟萃分析进行汇总评估45与所有其他种类药物的比较与所有其他种类药物的比较CCBCCB 34413CCBND 1419DD 30214ARB 1142ACEI 44018BB 41124与安慰剂比较与安慰剂比较CCBCCB 2718DD 3036ARB 341ACEI 1544BB 44311药物种类之间的比较药物种类之间的比较CCB vs BB CCB vs BB 1575CCB vs ACE CCB vs ACE 3755CCB vs DD CCB vs DD 1182DD vs BB 2175DD vs ACE 2054ARB vs ACE 802ACE vs BB 2167 0.72(0.580.90)0.0001 0.72(0.471.10)0.1297 0.83(0.661.04)0.1124 1.59(0.843.01)0.1450 1.13(0.931.37)0.1834 1.40(1.151.71)0.0018 0.56(0.390.80)0.0016 0.86(0.621.20)0.3900 1.40(0.513.87)0.5100 0.94(0.591.52)0.8100 1.03(0.781.36)0.8400 0.54(0.330.87)0.0110 0.78(0.581.05)0.1000 0.84(0.501.43)0.5200 0.68(0.461.02)0.0610 0.80(0.541.20)0.2900 1.59(0.833.06)0.1600 1.02(0.681.53)0.9200 患者患者 试验试验变异率变异率(95%CI)P值值Alastair J S Webb,et al.Lancet 2010;375:90615.46European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.ONTARGETASCOTACCOMPLISHASCOTACCOMPLISHASCOTALLHAT47-阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂（n=9618）ACEI+CCB（n=9639）平均差异平均差异=1.9,P 0.0001时间时间(年年)血压血压(mm Hg)6010001.02.03.04.05.0终点终点00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差异平均差异=2.7,P 0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4Dahlf B et al;ASCOT Investigators.Lancet.2005;366:895-906.ASCOT-BPLA研究研究48基线时的基线时的达标率达标率37.337.3ACEI/HCTZN=5733达标率达标率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809072.475.4随访随访30个月时：个月时：P0.001目标血压：目标血压：140/90 mm Hg(伴有伴有糖尿病或肾病的患者糖尿病或肾病的患者推荐推荐130/80 mm Hg)Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.ACCOMPLISH研究研究49脑血管疾病脑血管疾病缺血性心脏病缺血性心脏病外周血管疾病外周血管疾病Circulation.2001;104:365-37250N Engl J of Med 1999;340:14-2251中国老年学杂志.2006年 第06期:738细胞内胆固醇脂水解，细胞内胆固醇脂水解，胆固醇沉积和降低低密度脂蛋白胆固醇沉积和降低低密度脂蛋白高密度脂蛋白浓度高密度脂蛋白浓度 氧化型底密度脂蛋白的形成氧化型底密度脂蛋白的形成 单核细胞对脂肪摄取单核细胞对脂肪摄取,巨噬细胞释放脂质巨噬细胞释放脂质 ASAS形成形成内皮细胞损伤和泡沫细胞形成内皮细胞损伤和泡沫细胞形成ASAS硬化斑块中硬化斑块中Ca2+Ca2+的沉积和细胞死亡的沉积和细胞死亡保护血管保护血管内皮细胞内皮细胞 血小板聚集和血小板与血管壁作用血小板聚集和血小板与血管壁作用 ASAS的扩大，还可使的扩大，还可使PGI2PGI2和和TXA2TXA2比值平衡比值平衡 血栓形成血栓形成抗血小板抗血小板聚集聚集 AS AS斑块的增厚斑块的增厚抑制血管抑制血管平滑肌细胞平滑肌细胞增生增生钙拮抗剂钙拮抗剂影响脂肪影响脂肪代谢代谢抗氧化抗氧化作用作用52KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERAAll trials研究研究 人数人数基线内基线内-中膜中膜厚度厚度(m)m)改变改变/年年(m)m)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs-22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100有利于有利于CCB有利于有利于ACEls 23 m(42 to 4)p=0.02差异差异(m/m/年年,95%,95%可信区间可信区间)Wang Jiguang.Stroke 2006;37:1933-194053苏卫红等.北京医学.2009年第31卷第7期:416-8.54有利于有利于CCB 有利于有利于NCCB研究名称研究名称事件事件CCB事件事件NCCBOR（95%CI)0.76(0.57,1.01)0.50(0.20,1.27)0.70(0.58,0.85)82/38256/663177/4841108/384012/65525/48701.09(0.93,1.29)0.72(0.36,1.44)0.72(0.53,0.97)320/382514/66371/4841296/384019/65599/48700.94(0.841.06)0.72(0.43,1.18)0.69(0.60,0.80)673/382528/663339/4841711/384038/655478/4870卒中卒中心梗心梗主要心血管事件主要心血管事件ACTIONCAMELOT placeboFEVERACTIONCAMELOT placeboFEVERACTIONCAMELOT placeboFEVER 0.2 0.5 1 2 5 Journal of Hypertension 2009,27:1136115155中国脑血管病防治指南2007：556中国脑血管病防治指南2007：657中国脑血管病防治指南2007：7-858中国脑血管病防治指南2007：95960中国脑血管病防治指南2007：18-2161中国脑血管病防治指南2007：18-216263中国脑血管病防治指南2007：6164Hypertens Res,2009,32:3-107.治疗目的在开始治疗后治疗目的在开始治疗后1-31-3个月个月,达到达到140/90mmHg140/90mmHg治疗药物治疗药物钙拮钙拮抗剂抗剂ACEIARB利尿剂利尿剂慢性期慢性期(发生后发生后1 1个月或更长时间个月或更长时间)65Thulin T,et al.J Hypertens.1993 Jan;11(1):83-8.脑血流（脑血流（ml/100g/min）治疗前治疗前N=12静脉注射时静脉注射时N=122030405060口服治疗口服治疗3周周N=10378401037766Japan J Pharmacol.1990;52:273-9.0-10-20-30-40 40 30 20 10 0 0.3 1 3 100.3 1 3 10脑血管阻力（脑血管阻力（变化变化%）剂量（剂量（g/kg）脑血流量（脑血流量（变化变化%）剂量（剂量（g/kg）非洛地平（非洛地平（n=6）尼卡地平（尼卡地平（n=6）非洛地平（非洛地平（n=6）尼卡地平（尼卡地平（n=6）P0.05P0.05P0.0567 降压治疗应慎重降压治疗应慎重 血压过高血压过高(收缩压收缩压200mmHg)200mmHg)时或病情稳定后再进行降时或病情稳定后再进行降压治疗，收缩压如需降至压治疗，收缩压如需降至180mmHg180mmHg，24h24h的降压幅度应的降压幅度应15%15%急性脑梗死急性脑梗死72h72h 收缩压收缩压180mmHg180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg160/90mmHg急性脑出血急性脑出血 应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平药，逐步将血压控制在较理想水平(130/80mmHg)(130/80mmHg)有卒中、短暂性有卒中、短暂性脑缺血发作病史脑缺血发作病史者者 降压治疗应慎重，收缩压一般不应降压治疗应慎重，收缩压一般不应150mmHg150mmHg伴有双侧颈动脉伴有双侧颈动脉70%70%狭窄者狭窄者中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-546869中国全科医生教程：147-15470中国脑血管病防治指南2007：2571中国脑血管病防治指南2007：2672中国全科医生教程：1547374757677787980CV-1103-BE-009081 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、以、以问题为基础(problem based learning PBL)、以以护理程序为框架为框架,PBL与病程相结合与病程相结合的护理查房。旨在培养的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确查房目天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料阅相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般为一般为1小时小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为要求以病人为中心，以护理程序为框架，以框架，以解决护理问题解决护理问题为目的，突出对重点内容为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标教学目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：、床边查房：入病房：入病房：（1）、）、主查护生和指导老师在前主查护生和指导老师在前，及其他人员随，及其他人员随后，按要求站位后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房家属配合，注意病房其他病人其他病人的反应的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮肤、生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点结合目标，有重点）2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师应结指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况合本次查房目标及病人实际情况，进行，进行现场指导、操作示教现场指导、操作示教等等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人病人用物归位，整理床单位向病人致谢致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。发表意见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学、按教学大纲要求计划教学内容内容3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前、时间安排（一般至少提前两至三天）两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查重点体格检查。生命体征测量、专。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以科体查等，带教老师予以现场指导或纠正现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教教师起指导作用。师起指导作用。1 1、注意是分析、注意是分析病人病人，不是分析，不是分析疾病疾病2 2、密切结合病人，深入讨论护理问题、密切结合病人，深入讨论护理问题3 3、示范科学的临床思维方式与过程，、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题解决实际问题4 4、通过有序的分析，使学生学习如何、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和发现问题，提出问题和解决问题解决问题的方法的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果教学效果。2、对一些、对一些重点重点和和难点难点，采用，采用提出问题提出问题的形式引导学生思考，使学生的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑条理性、逻辑性和对重点问题性和对重点问题的的准确准确把握，本身就是很好的启发。把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作1.呼应呼应教学目标教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的点评学生在查房中的表现表现，提出，提出改进改进的意见。的意见。3.根据需要，根据需要，提出问题和布置提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准下一次查房内容，要求学生作好准备。备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的老师通过自身的仪表仪表，语言语言和与和与病人沟通病人沟通的艺术，渗透对学的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和生的医学伦理、人道主义和“以人为本以人为本”的人文教育，塑造学的人文教育，塑造学生的生的健康人格和崇高医德健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！