北京大学第一医院丁燕生

北京大学第一医院丁燕生 快速心律失常药物治疗 进展与选择应用我们面对何种心律失常室性心律失常(特发性器质性）-猝死心房颤动扑动-致残致死室上性心动过速各类期前收缩心律失常处理的原则心律失常处理的原则用药前首先明确：用药前首先明确：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？处理的原则：处理的原则：基础疾病和诱发因素的处理基础疾病和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合 药物 心律平（类药系列）索他洛尔 阝-阻断剂 胺碘酮 Dronedarone 决奈达隆决奈达隆器戒器戒 起搏器（ICD）射频消融心律失常治疗现状药物治疗介入治疗外科治疗阵发性室上性心动过速心房颤动室性心动过速心室颤动满意满意不满意治疗方案治疗方案房颤预后与转归房颤预后与转归 房颤导致的房颤导致的 临床事件临床事件临床事件房颤患者1 死亡死亡率增加2倍2卒中（缺血性和出血性）风险增加且程度更重3住院率住院率增加4生活质量和运动能力不同患者差异显著（无影响至显著影响），可由于心悸和其他房颤相关症状导致抑郁5左室功能不同患者差异显著（无影响至心动过速心肌病伴急性左心衰）新指南首次把新指南首次把“住院住院”与与“死亡、卒中死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标一起列入前三位的房颤治疗目标房颤相关症状评分房颤相关症状评分 房颤相关症状的评分房颤相关症状的评分EHRA评分评分房颤相关症状分级（房颤相关症状分级（EHRA评分）评分）EHRA分级EHRAIEHRAIIEHRAIIIEHRAIV无症状轻微症状，日常活动无影响严重症状，日常活动受影响致残性症状，不能从事日常活动EHRA：欧洲心律学会：欧洲心律学会1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效2010 ESC指南重要更新指南重要更新选择节律控制的原则缓解症状首要目标心率控制松弛有度松弛有度对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的；对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，体力活动时若心率过快需行运动试验及24 h动态心电图检查。药物选择包括受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用胺碘酮控制房颤的心室率 选择节律控制的原则（1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状（2）AAD维持窦律的效果有限（3）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不是消除房颤（4）一种AAD无效时可换用其他AAD（5）药物的促心律失常效应和心外不良反应常见（6）同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性。对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患者），通常不需要接受抗心律失常药物（AAD）治疗 房颤转复药物选择房颤转复药物选择胺碘酮新发房颤的药物转复及药物剂量药物初始剂量后续剂量危险5mg/kg静脉注射（1小时）50mg/h静脉炎、低血压、心室率减慢、房颤转复时间长氟卡尼2mg/kg静脉注射（10分钟）或口服200-300mg不适用1mg静脉注射（10分钟）如未转复间隔10分钟后1mg静脉注射（10分钟）2mg/kg静脉注射（10分钟）或口服450-600mg心律平伊布利特维那卡兰3mg/kg静脉注射（10分钟）如转复间隔15分钟后2mg/kg静脉注射（10分钟）不宜应用在有明显器质性心脏病的患者；延长QRS间期而使QT间期延长；可使房颤转为房扑且1:1下传而加快心室率不宜应用在有明显器质性心脏病的患者；延长QRS间期；轻微减慢心室率，但可因房颤转为房扑且1:1下传而使心室率加快使QT间期延长并导致TdP；出现异常T-U波；减慢心室率截止目前仅在临床试验中被评估；近期被批准使用房颤复发的转复房颤复发的转复房颤复发（48小时）血流动力学紊乱器质性心脏病电复律是否否是静推胺碘酮静推氟卡尼静推心律平静推伊布利特节律控制与室率控制原则节律控制与室率控制原则适当的抗血栓治疗临床评估 阵发 持续永久 节律控制 心率控制 长程持续 节律控制无效 症状存在无器质性心脏病基础房颤药物选择无器质性心脏病基础房颤药物选择待定的决奈达隆氟卡尼心律平索他洛尔胺碘酮迷走神经介导丙吡胺正常或轻度器质性心脏病肾上腺能介导阻滞剂索他洛尔决奈达隆合并器质性心脏病房颤药物选择合并器质性心脏病房颤药物选择无或轻微心脏病变显著的心脏病变 预防重塑ACEI/ARB/他汀/受体阻滞剂（无禁忌症时）治疗潜在病变，预防/逆转重塑 ACEI/ARB/他汀/受体阻滞剂（无禁忌症时）高血压冠心病心衰左室肥厚无左室肥厚稳定的NYHA I/IINYHA III/IV或不稳定的NYHA II决奈达隆/氟卡尼/心律平/索他洛尔决奈达隆决奈达隆/索他洛尔决奈达隆胺碘酮胺碘酮胺碘酮控制心室率药物控制心室率药物依照生活方式及潜在疾病选择药物房颤不活跃的生活方式活跃的生活方式相关疾病无或高血压心衰COPD地高辛阻滞剂地尔硫卓维拉帕米地高辛阻滞剂地高辛地尔硫卓维拉帕米地高辛选择性1阻滞剂胺碘酮仍是节律控制的一线选择根据原发心脏疾病，以下药物根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（索他洛尔（I A）。）。胺碘酮维持窦律的疗效优于其胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（他药物（I A），但由于其器），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（失败或禁忌时选用（I C）。）。NYHA III-IV级，或近期不稳定级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的（一月内有失代偿发作）的NYHA II级心衰患者，应选择级心衰患者，应选择胺碘酮（胺碘酮（I B）。）。步入治疗的新时代决奈达隆在房颤治疗的地位All information in this slide deck is provided for scientific purposes exclusively决奈达隆与胺碘酮的结构差异Kathofer et al.Cardiovasc Drug Rev.2005;23(3):217-30.新型抗心律失常药物新型抗心律失常药物决奈达隆决奈达隆决奈达隆决奈达隆CH3SO2HNO(CH2)3NOO(CH2)3CH3(CH2)3CH3胺碘酮胺碘酮O(CH2)2NOOCH2CH3CH2CH3(CH2)3CH3(CH2)3CH3II不含碘:减少甲状腺毒性甲基磺胺基团:降低组织内聚积减少肺毒性、眼毒性减少神经病变结构差异决定了临床特性的不同决奈达隆临床研究简介决奈达隆临床研究简介首个“聚焦预后”的房颤研究 ATHENA 决奈达隆显著降低了因心血管事件入院和全因死亡的风险24Months01020405030Cumulative Incidence(%)6121824300安慰剂标准治疗决奈达隆400mg bid标准治疗HR=0.76p0.001Placebo23271858162510723853DR 400mg bid23011963177611774032RRR 24%Patients at risk:Hohnloser SH et al.N Engl J Med 2009;360:668-78.新房颤指南对决奈达隆的推荐新房颤指南对决奈达隆的推荐轻度或无心脏疾病显著心脏疾病预防重构：ACEI/ARB/他汀类受体阻滞剂治疗原发病预防/逆转重构：ACEI/ARB/他汀类，受体阻滞剂高血压冠心病慢性心衰无左室肥厚左室肥厚稳定性NYHA I/IINYHA III/IV或不稳定的NYHA II决奈达隆决奈达隆决奈达隆决奈达隆决奈达隆决奈达隆索他洛尔胺碘酮胺碘酮胺碘酮决奈达隆决奈达隆/氟卡尼/普罗帕酮/索他洛尔IIaBIAIIIBIIaBIIaC决奈达隆获得决奈达隆获得2010 ESC房颤指南的全面推荐，成为房颤治疗的一线药物房颤指南的全面推荐，成为房颤治疗的一线药物 心源性猝死的病因学分析冠心病心肌病遗传性心律失常Sumeet S,et al.Prog Cardiovasc Dis.2008;51(3):213228.心血管心血管疾病疾病年龄调整后年龄调整后的比值比的比值比危险因素调整后危险因素调整后的年龄调整后的的年龄调整后的比值比比值比男女男女心梗2.22.41.41.2高血压1.81.71.51.4糖尿病1.72.11.41.6瓣膜病2.23.61.83.4心衰6.18.14.55.9心血管病与心房颤动发生的危险预测Kannel WB,et al.Am J Cardiol.1998 Oct 16;82(8A):2N-9N多数心律失常的出现常继发于心血管疾病多数心律失常的出现常继发于心血管疾病 上游治疗概念上游治疗概念 upstream therapy 方案：针对可能引发心律失常的疾病给予治疗本质：心律失常的基质治疗作用：一级预防和二级预防上游治疗的主要药物-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）他汀类药物-3多不饱和脂肪酸（-3PUFA）ACEI和ARB对AF的防治研究ACEI或ARB预防AF发生的有效率分别为19-50%和22-48%Schneider MP,.,et al J Am Coll Cardiol.2010;55(21):2299-307.牵张心肌细胞AT-II合成增加增加炎性因子心肌细胞肥大成纤维母细胞增殖基质内胶原聚集心肌细胞凋亡影响离子通道活性容量负荷压力负荷激活MAPKs改变细胞间连接激动AT1受体心房纤维化传导异常心房心房颤动颤动ACEIARB可能的机制 心脏猝死在美国，心脏猝死每年发病率为250,000至350,000,平均存活率仅为5%。血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速处理步骤处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷上速处理，可用腺苷有症状的单形宽有症状的单形宽QRSQRS心动过速，可以考虑心动过速，可以考虑同步电复律同步电复律抗心律失常药抗心律失常药室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂静脉注射镁剂 临时起搏临时起搏 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡）、利多卡因（因（b）等）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复定时及时考虑电转复胺碘酮在室率控制中的推荐胺碘酮在室率控制中的推荐急性室率控制紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（I B）。预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）。谢谢