谨慎对待抗心律失常的药物治疗

谨慎对待抗心律失常的谨慎对待抗心律失常的药物治疗药物治疗 河北医科大学附属以岭医院院长河北医科大学附属以岭医院院长 冯书文冯书文应用抗心律失常药物仍是心律失常的基本治应用抗心律失常药物仍是心律失常的基本治疗，但药物治疗带来的不都是益处。因此疗，但药物治疗带来的不都是益处。因此什么情况应该用药物什么情况应该用药物?选用何种药物选用何种药物?什么什么情况不需用药物情况不需用药物?应谨慎地对待。应谨慎地对待。一、药物用于危及生命的心律失常治疗一、药物用于危及生命的心律失常治疗 并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及并不是所有的心律失常都需要治疗，只有危及生命的心律失常需治疗。鉴于抗心律失常药物不都生命的心律失常需治疗。鉴于抗心律失常药物不都安全并且心律失常不都危险，因此药物治疗应权衡安全并且心律失常不都危险，因此药物治疗应权衡得失或利弊。得失不再只顾及心律失常本身，如早得失或利弊。得失不再只顾及心律失常本身，如早搏数减少或心律失常发作次数降低，更应顾及患者搏数减少或心律失常发作次数降低，更应顾及患者远期效益，如并发症是否减少，存活率是否上升。远期效益，如并发症是否减少，存活率是否上升。现在众多关注心房颤动现在众多关注心房颤动(房颤房颤)的治疗，房颤虽的治疗，房颤虽不是危及生命的心律失常，但不是良性的心律失常不是危及生命的心律失常，但不是良性的心律失常，因为房颤产生诸多的并发症，应尽可能地及时恢，因为房颤产生诸多的并发症，应尽可能地及时恢复窦性心律，因此房颤也是药物治疗的对象。复窦性心律，因此房颤也是药物治疗的对象。抗心律失常药物几乎都有促心律失常抗心律失常药物几乎都有促心律失常作用，因为经典的抗心律失常药物基本都作用，因为经典的抗心律失常药物基本都作用于离子通道，通过修饰通道活性，调作用于离子通道，通过修饰通道活性，调整心电生理，起抗心律失常作用；但如作整心电生理，起抗心律失常作用；但如作用失平衡，引起电生理障碍，反诱发心律用失平衡，引起电生理障碍，反诱发心律失常，由此起促心律失常作用。失常，由此起促心律失常作用。药物治疗障碍在于促心律失常药物治疗障碍在于促心律失常I I类药物为钠通道阻滞，减慢传导，既可终止折返类药物为钠通道阻滞，减慢传导，既可终止折返，又可诱发折返，造成各种心动过速；，又可诱发折返，造成各种心动过速；类药物为钾通道阻滞，延长复极时间起抗颤作类药物为钾通道阻滞，延长复极时间起抗颤作用，但又可使复极离散加大，起致颤作用；用，但又可使复极离散加大，起致颤作用；类药物为钙通道阻滞，抑制后除极电位，减少类药物为钙通道阻滞，抑制后除极电位，减少触发活性，但可削弱兴奋一收缩耦联，促使心力触发活性，但可削弱兴奋一收缩耦联，促使心力衰竭衰竭(心衰心衰)加重，诱发心律失常。加重，诱发心律失常。抗心律失常药物既可治疗心律失常又可促心律失常抗心律失常药物既可治疗心律失常又可促心律失常，二者作用于相同靶点：二者作用于相同靶点：I CI C类药物类药物(普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼)的钠通道阻滞作用强，诱的钠通道阻滞作用强，诱发不间断室性心动过速发不间断室性心动过速(室速室速)，类似，类似BrugadaBrugada，综合征，综合征，惟药物引起者不表现右束支阻滞图形，无惟药物引起者不表现右束支阻滞图形，无STv13STv13抬高；抬高；类药物类药物IkrIkr阻滞剂阻滞剂(依布利特、索他洛尔依布利特、索他洛尔)诱发尖端扭转诱发尖端扭转型室速型室速(TdP)(TdP)，类似长，类似长QTQT综合征综合征2 2型，且女性多见；型，且女性多见；以以IksIks阻滞剂阻滞剂(Chromanol)(Chromanol)在交感神经激活下，诱发在交感神经激活下，诱发TdPTdP，类似长类似长QTQT综合征综合征1 1型；型；异丙肾上腺素激活异丙肾上腺素激活RyR2RyR2受体磷酸化，释放大量钙，使细胞受体磷酸化，释放大量钙，使细胞内游离钙上升，造成多形性室速，类似儿茶酚胺依赖多形内游离钙上升，造成多形性室速，类似儿茶酚胺依赖多形性室速。性室速。可见只有那些危及生命的心律失常患者应用抗心律失常药可见只有那些危及生命的心律失常患者应用抗心律失常药物治疗才能获益。物治疗才能获益。抗心律失常药物的促心律失常作用，实际上是抗心律失常药物的促心律失常作用，实际上是药物引起的通道病，药物引起的通道病，促心律失常反应既与抗心律失常药物有关，又促心律失常反应既与抗心律失常药物有关，又与心肌的功能状态有关。与心肌的功能状态有关。正常心肌对抗心律失常药物耐受性好；病态心肌、电解质紊乱均正常心肌对抗心律失常药物耐受性好；病态心肌、电解质紊乱均降低对抗心律失常药物的耐受性。心衰心肌，复极已不同步，对降低对抗心律失常药物的耐受性。心衰心肌，复极已不同步，对IkrIkr阻阻滞剂特别敏感，因此在心衰房颤中应用依布利特应小心。缺血心肌，滞剂特别敏感，因此在心衰房颤中应用依布利特应小心。缺血心肌，IksIks已下调，增加对儿茶酚胺敏感性，此时交感激活，很容易诱发室性已下调，增加对儿茶酚胺敏感性，此时交感激活，很容易诱发室性心律失常，因此急性心肌梗死心律失常，因此急性心肌梗死(心梗心梗)者宜及早使用者宜及早使用p p受体阻滞剂。肥大受体阻滞剂。肥大心肌，钠内流密度已下降，此时增加了心肌，钠内流密度已下降，此时增加了I I类药物的敏感性，因此普罗帕类药物的敏感性，因此普罗帕酮不能用于心肌肥大者。低血钾抑制酮不能用于心肌肥大者。低血钾抑制IkrIkr活性，使活性，使QTQT间期延长，增加间期延长，增加类药物敏感性，包括胺碘酮在内，应用前应先纠正低血钾。类药物敏感性，包括胺碘酮在内，应用前应先纠正低血钾。因此即使是危及生命的心律失常，选用抗心律因此即使是危及生命的心律失常，选用抗心律失常药物还应顾及心肌状态，作相应的预防措施。失常药物还应顾及心肌状态，作相应的预防措施。二、药物选用重在安全性二、药物选用重在安全性 抗心律失常治疗应在安全的基础上选用有效的抗心律失常治疗应在安全的基础上选用有效的药物。药物。已有众多的试验和临床报告显示，为减少心梗已有众多的试验和临床报告显示，为减少心梗者室性早搏以防猝死而使用氟卡尼、恩卡尼、右旋者室性早搏以防猝死而使用氟卡尼、恩卡尼、右旋索他洛尔，其死亡率均高于安慰剂组；为预防房颤索他洛尔，其死亡率均高于安慰剂组；为预防房颤复发而使用奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔，其死亡率复发而使用奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔，其死亡率也高于安慰剂组；为预防心脏停搏而使用普鲁卡因也高于安慰剂组；为预防心脏停搏而使用普鲁卡因酰胺，停搏率反高于对照组。由此，抗心律失常药酰胺，停搏率反高于对照组。由此，抗心律失常药物使用的安全性受到质疑。物使用的安全性受到质疑。至今，至今，I AI A类药物已淡出临床，类药物已淡出临床，I BI B类利多卡因已成类利多卡因已成bb类推荐，类推荐，I CI C类药物已不用于心梗、心衰、左室肥大、类药物已不用于心梗、心衰、左室肥大、室内传导障碍者，室内传导障碍者，类、类、类药物也成为有选择性地应用类药物也成为有选择性地应用。惟有。惟有类药物类药物受体阻滞剂远期应用可降低死亡率，推受体阻滞剂远期应用可降低死亡率，推荐用于心律失常治疗的荐用于心律失常治疗的受体阻滞剂有美托洛尔、卡维地受体阻滞剂有美托洛尔、卡维地洛、普奈洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔。心梗、心衰、左室洛、普奈洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔。心梗、心衰、左室功能不全者长期应用功能不全者长期应用受体阻滞剂，减少室性心律失常发受体阻滞剂，减少室性心律失常发生率，提高存活率；长生率，提高存活率；长QTQT综合征综合征1 1型或型或2 2型儿茶酚胺依赖多型儿茶酚胺依赖多形性室速等通道病远期应用形性室速等通道病远期应用受体阻滞剂也可降低猝死率受体阻滞剂也可降低猝死率；受体阻滞剂虽不能转复房颤，但对已转复者，长期应受体阻滞剂虽不能转复房颤，但对已转复者，长期应用用受体阻滞剂可减少由体力活动或情绪波动诱发的房颤受体阻滞剂可减少由体力活动或情绪波动诱发的房颤，对未转复者减慢心室率。可见，只要没有应用，对未转复者减慢心室率。可见，只要没有应用受体阻受体阻滞剂的禁忌证，在心律失常的远期防治中，滞剂的禁忌证，在心律失常的远期防治中，受体阻滞剂受体阻滞剂是常用的药物。是常用的药物。至于胺碘酮，从安全性、有效性来说，是目至于胺碘酮，从安全性、有效性来说，是目前常选的药物，它的处方率已占抗心律失常处方前常选的药物，它的处方率已占抗心律失常处方的的33337070，它能安全地用于心梗、心衰、左，它能安全地用于心梗、心衰、左室肥大、左室功能不全者，终止房性、室性心律室肥大、左室功能不全者，终止房性、室性心律失常都有效，但远期应用不降低总体死亡率，仅失常都有效，但远期应用不降低总体死亡率，仅对心律失常发生率有所降低。限于它的心外不良对心律失常发生率有所降低。限于它的心外不良反应较多，因此远期应用也受到限制，也不推荐反应较多，因此远期应用也受到限制，也不推荐用于一般的良性心律失常。用于一般的良性心律失常。三、药物应用重在心律失常急性发作时的治疗三、药物应用重在心律失常急性发作时的治疗 远期防治少依赖药物远期防治少依赖药物 心律失常急性发作还依赖于药物终止。阵发性室上性心律失常急性发作还依赖于药物终止。阵发性室上性心动过速包括房室结折返性、房室折返性心动过速和阵发心动过速包括房室结折返性、房室折返性心动过速和阵发性房性心动过速通常采用维拉帕米、腺苷、普罗帕酮静脉性房性心动过速通常采用维拉帕米、腺苷、普罗帕酮静脉注射终止发作；阵发性室速无论单形或多形性，只要血流注射终止发作；阵发性室速无论单形或多形性，只要血流动力学稳定，多采用药物终止，常用有胺碘酮动力学稳定，多采用药物终止，常用有胺碘酮(a(a、C)C)、普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺(a(a、C)C)、利多卡因、利多卡因(b(b、C)C)；无脉性室速；无脉性室速、心室颤动者，常选胺碘酮配合电复律终止发作；心梗或、心室颤动者，常选胺碘酮配合电复律终止发作；心梗或埋藏式自动复律除颤器置入者的电风暴发作常用胺碘酮埋藏式自动复律除颤器置入者的电风暴发作常用胺碘酮+受体阻滞剂终止发作或预防远期复发；心脏手术后快受体阻滞剂终止发作或预防远期复发；心脏手术后快速心律失常也需用药物速心律失常也需用药物(胺碘酮、洋地黄胺碘酮、洋地黄)急性终止；阵发急性终止；阵发性房颤快速心室率也需用药物减慢室率，常用为胺碘酮、性房颤快速心室率也需用药物减慢室率，常用为胺碘酮、洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂；房颤复律也有选用胺碘酮、依布受体阻滞剂；房颤复律也有选用胺碘酮、依布利特、普罗帕酮等。利特、普罗帕酮等。可见，在心律失常急性纠治中，抗心律失常可见，在心律失常急性纠治中，抗心律失常药物占重要地位，药物终止心律失常后较少复发药物占重要地位，药物终止心律失常后较少复发，此有别于电复律。但对远期防治，阵发性室上，此有别于电复律。但对远期防治，阵发性室上性心动过速依赖消融治疗；预防心脏猝死依赖埋性心动过速依赖消融治疗；预防心脏猝死依赖埋藏式自动复律除颤器。心脏猝死的一级预防，胺藏式自动复律除颤器。心脏猝死的一级预防，胺碘酮为碘酮为bb级推荐，二级预防为级推荐，二级预防为aa级推荐；房颤级推荐；房颤维持窦性心律，预防远期复发依赖药物维持窦性心律，预防远期复发依赖药物(胺碘酮、胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等索他洛尔、普罗帕酮等)，也有仅在其复发时再作，也有仅在其复发时再作治疗。抗心律失常药物在心律失常远期防治中的治疗。抗心律失常药物在心律失常远期防治中的地位远不及终止急性发作时高。地位远不及终止急性发作时高。四、远期预防重在上游治疗四、远期预防重在上游治疗 重症心律失常基本有病因可查，减少心律失重症心律失常基本有病因可查，减少心律失常复发，尽可能在病因上纠正，治疗基础心脏病常复发，尽可能在病因上纠正，治疗基础心脏病。如基本病因不可逆，尽可能延缓心肌重构。心。如基本病因不可逆，尽可能延缓心肌重构。心肌重构的重要标志为心肌纤维组织增生，心肌间肌重构的重要标志为心肌纤维组织增生，心肌间质增加，使房颤、室速、心室颤动的发生率上升质增加，使房颤、室速、心室颤动的发生率上升。抗纤维组织增生是延缓心肌重构的重要措施。抗纤维组织增生是延缓心肌重构的重要措施。由此，血管紧张素转换酶抑制剂由此，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)、血管紧、血管紧张素张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)、醛固酮拮抗剂甚至他汀、醛固酮拮抗剂甚至他汀类制剂在抗心律失常中广为应用，至于起多大的类制剂在抗心律失常中广为应用，至于起多大的作用，有待进一步临床实践，但至少指明一个方作用，有待进一步临床实践，但至少指明一个方向，可从众多途径中寻求抗心律失常远期防治药向，可从众多途径中寻求抗心律失常远期防治药物。物。可见抗心律失常的药物治疗：可见抗心律失常的药物治疗：(1)(1)重在危及生命的心律失常治疗；重在危及生命的心律失常治疗；(2)(2)重在用药的安全性，在安全的基础上选用重在用药的安全性，在安全的基础上选用有效药物；有效药物；(3)(3)重在终止心律失常的急性发作，远期防治重在终止心律失常的急性发作，远期防治少依赖药物；少依赖药物；(4)(4)远期防治重在病因治疗和抗心肌重构。远期防治重在病因治疗和抗心肌重构。消费者的5种角色谢谢！谢谢！