糖尿病急性并发症与护理课件

糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症及护理及护理 主要内容主要内容u伴发病伴发病低血糖症低血糖症感染感染u急性并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒Slide no 2血糖小于血糖小于2.82.8mmol/Lmmol/L（50mg/dl50mg/dl），可诊），可诊断为低血糖症断为低血糖症低血糖（低血糖（WhippleWhipple）三联征：三联征：低血糖症状和体征低血糖症状和体征 血糖浓度降低血糖浓度降低 血糖升高至正常时症状消失或显著减轻血糖升高至正常时症状消失或显著减轻 低血糖症低血糖症 定义定义Slide no 3胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足食物摄入不足过量运动（时间过长、强度过大、突然运动）过量运动（时间过长、强度过大、突然运动）肾功减退导致药物清除率降低肾功减退导致药物清除率降低饮酒过量饮酒过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭糖尿病相关低血糖症糖尿病相关低血糖症 常见原因常见原因Slide no 4低血糖症低血糖症 症状症状 发抖发抖 心慌心慌 乏力想睡乏力想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿 冷汗冷汗 视物不清视物不清 四肢无力四肢无力 头疼头疼 情绪不稳情绪不稳Slide no 5 急性低血糖时的生理反应急性低血糖时的生理反应增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在 体内个组织间的运转体内个组织间的运转产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖Slide no 6 可维持数小时而不惊醒患者，可能导致猝死可维持数小时而不惊醒患者，可能导致猝死 预防措施：如果睡前血糖水平低于预防措施：如果睡前血糖水平低于5.5-5.5-6mmol/L6mmol/L，需在睡前加餐；减少晚饭前或睡，需在睡前加餐；减少晚饭前或睡前胰岛素剂量；若剂型不合理，也需调整；前胰岛素剂量；若剂型不合理，也需调整；加强夜间对患者的监测加强夜间对患者的监测低血糖症注意事项低血糖症注意事项(1)(1)夜间低血糖夜间低血糖Slide no 7低血糖症注意事项低血糖症注意事项(2)(2)黎明现象与黎明现象与SomogyiSomogyi现象现象 胰岛素剂量不足导致早胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖晨空腹高血糖胰岛素剂量过大导致夜间低胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖，并造成早晨反应性高血糖血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平正常血糖水平血糖水平血糖水平黎明现象黎明现象苏木杰现象苏木杰现象Slide no 8 多见于多见于2 2型糖尿病患者早期，型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖后又进一步刺激应迟钝，引起高血糖后又进一步刺激B B细胞，细胞，引起高胰岛素血症，多在进食引起高胰岛素血症，多在进食4 45 5小时后出小时后出现低血糖症状现低血糖症状 患者多超重或肥胖患者多超重或肥胖 治疗上限制热量、减轻体重治疗上限制热量、减轻体重低血糖症注意事项低血糖症注意事项(3)(3)早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖Slide no 9 1 1型糖尿病患者病程超过型糖尿病患者病程超过2020年后，有年后，有5050%患者患者可以出现无意识性低血糖。可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、既往低血糖、睡眠期间以严格的血糖控制、既往低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可诱发无意识性低血糖。及饮酒，均可诱发无意识性低血糖。糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖，应加强监测。生反复的低血糖，应加强监测。低血糖症注意事项低血糖症注意事项(4)(4)无意识性低血糖无意识性低血糖Slide no 10低血糖症低血糖症 治疗治疗进食食物进食食物口服葡萄糖口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖口服蔗糖患者有意识患者有意识静脉输注葡萄糖静脉输注葡萄糖(如如30-50ml 50%葡萄糖葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮胰高糖素肌注或者皮 下注射下注射患者意识障碍患者意识障碍每每15-20分钟检查一次血糖水平分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况确定低血糖恢复情况静脉注射静脉注射5%或者或者10%的的葡萄糖，加用糖皮质激素葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复未见恢复了解发生低血糖的原因了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监建议患者注意经常进行血糖监 测，以避免低血糖再次发生测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复低血糖恢复Slide no 11 低血糖低血糖 教育及护理教育及护理u宣教内容宣教内容低血糖的临床表现低血糖的临床表现常见原因常见原因初步处理的方法初步处理的方法护理注意事项护理注意事项及时监测血糖及时监测血糖进食含糖食物或输注葡萄糖进食含糖食物或输注葡萄糖有效升高血糖但尽量避免高血糖有效升高血糖但尽量避免高血糖Slide no 12糖尿病合并感染糖尿病合并感染部位：泌尿生殖系，呼吸道，口腔，皮肤等部位：泌尿生殖系，呼吸道，口腔，皮肤等病原：细菌，真菌，结核等均比较常见病原：细菌，真菌，结核等均比较常见特点：在血糖控制差的患者中常见，且严重；特点：在血糖控制差的患者中常见，且严重；感染导致难以控制的高血糖，高血糖能感染导致难以控制的高血糖，高血糖能 进一步加重感染进一步加重感染!治疗及护理治疗及护理:应尽早发现，应尽早发现，及时治疗，及时治疗，即使是轻微病变即使是轻微病变Slide no 13 主要内容主要内容u伴发病伴发病低血糖症低血糖症感染感染u急性并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒Slide no 14糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis Diabetic Ketoacidosis，DKADKA）DKADKA是最常见的一种糖尿病急性并发症是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒性酸中毒发病急，病情重，变化快发病急，病情重，变化快Slide no 15糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）什么是酮体？什么是酮体？DKADKA时由于胰岛素缺乏，葡萄糖利用障碍，脂肪时由于胰岛素缺乏，葡萄糖利用障碍，脂肪分解增强，生成游离脂肪酸并进一步代谢生成酮体分解增强，生成游离脂肪酸并进一步代谢生成酮体酮体包括三种成份：酮体包括三种成份：乙酰乙酸乙酰乙酸，丙酮丙酮，-羟丁酸羟丁酸当酮体的生成超过机体氧化能力，即形成酮症当酮体的生成超过机体氧化能力，即形成酮症酮体为酸性物质，大量消耗体内储备碱，导致代谢酮体为酸性物质，大量消耗体内储备碱，导致代谢性酸中毒性酸中毒Slide no 16 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 病理生理病理生理胰岛素绝对或相对不足拮抗激素水平升高血糖升高（通常16.733.3mmol/l）脂肪分解增加，血酮体生成诱因：感染，饮食失控，各种应激因素等血渗透压升高代谢性酸中毒脱水，循环障碍电解质紊乱，低血钾等Slide no 17糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）诱因诱因 胰岛素使用不当，突然减量或者停用胰岛素使用不当，突然减量或者停用 感染感染 饮食失控：过多高糖、高脂肪饮食饮食失控：过多高糖、高脂肪饮食 精神因素：精神创伤，过度激动或劳累精神因素：精神创伤，过度激动或劳累 应激、外伤、手术、麻醉、甲亢、肾上腺皮质应激、外伤、手术、麻醉、甲亢、肾上腺皮质 激素治疗等激素治疗等Slide no 18 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 临床表现临床表现u症状：症状：烦渴、多尿加重，体重下降，疲乏无力烦渴、多尿加重，体重下降，疲乏无力 恶心、呕吐，腹痛恶心、呕吐，腹痛 不同程度意识障碍，严重时意识模糊、昏迷不同程度意识障碍，严重时意识模糊、昏迷 酸中毒时呼吸急促，严重酸中毒时呼吸急促，严重 时有深大呼吸；时有深大呼吸；呼吸有酮味呼吸有酮味 循环衰竭循环衰竭 诱因的表现诱因的表现u体征：脱水征，血压下降，心率加快，呼吸深大体征：脱水征，血压下降，心率加快，呼吸深大Slide no 19血糖：一般为血糖：一般为16.716.7-33.3mmol/L-33.3mmol/L，甚至更高甚至更高尿糖及尿酮呈强阳性尿糖及尿酮呈强阳性血酮体增高，常在血酮体增高，常在4.84.8mmol/L(50mg/dl)mmol/L(50mg/dl)以上以上 COCO2 2CPCP降低，血降低，血pH7.35pH7.35，BEBE负值增大负值增大血钠、血氯降低血钠、血氯降低白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 实验室检查实验室检查Slide no 20目的：目的：纠正急性代谢紊乱纠正急性代谢紊乱 防治并发症防治并发症 降低病死率降低病死率原则：原则：及时及时 合理合理 个别化个别化 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 治疗治疗-目的和原则目的和原则Slide no 21糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则治疗及护理原则u 补液：足量，先快后慢补液：足量，先快后慢 补充血容量，是胰岛素发补充血容量，是胰岛素发 挥正常生理效应的基础挥正常生理效应的基础 补液种类：生理盐水，血糖补液种类：生理盐水，血糖 降至降至13.9mmol/l13.9mmol/l时改为时改为5%5%的的 葡萄糖水或糖盐水葡萄糖水或糖盐水 补液速度：头补液速度：头2 2小时内小时内1000-2000ml1000-2000ml，第，第2-62-6小时小时 输入输入1000-2000ml1000-2000ml，第一天总量约，第一天总量约4000-6000ml4000-6000mlSlide no 22 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则治疗及护理原则u 补充胰岛素补充胰岛素 小剂量持续输注胰岛素：小剂量持续输注胰岛素：0.1U/h.Kg0.1U/h.Kg体重体重 或或4-6U/h4-6U/h 血糖下降速度以每小时血糖下降速度以每小时3.93.9-6.1 mmol/L-6.1 mmol/L为宜为宜 至血糖至血糖13.9mmol/l13.9mmol/l时改为时改为5%5%的葡萄糖水或糖盐水的葡萄糖水或糖盐水 血糖维持在血糖维持在11.1mmol/l11.1mmol/l左右至酮体阴性左右至酮体阴性Slide no 23u 补碱补碱 轻中度轻中度DKADKA胰岛素胰岛素+葡萄糖输液即可纠正葡萄糖输液即可纠正 当血当血pH7.0pH7.0时用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气分析时用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气分析 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则治疗及护理原则Slide no 24u 补钾补钾 补液后已排尿时就开始补钾，补液后已排尿时就开始补钾，2424小时补钾总量：小时补钾总量：氯化钾氯化钾6 6-10-10克；克；如病人有肾功能不全，血钾如病人有肾功能不全，血钾6.0 6.0 mmol/L mmol/L 或无尿时或无尿时暂缓补钾，并注意监测血钾、心电图和尿量变化，暂缓补钾，并注意监测血钾、心电图和尿量变化，及时调整补钾量和速度。及时调整补钾量和速度。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则治疗及护理原则Slide no 25u 监测监测 2 2小时监测一次血糖小时监测一次血糖 监测尿糖和尿酮体监测尿糖和尿酮体 注意血电解质、血气变化注意血电解质、血气变化 进行肝肾功能，心电图等相关检查进行肝肾功能，心电图等相关检查糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 治疗及护理原则治疗及护理原则Slide no 26u 预防预防 增强对增强对DKADKA症状的早期识别症状的早期识别 及时纠正各种诱因及时纠正各种诱因 提醒患者必要时注意治疗方案的调整提醒患者必要时注意治疗方案的调整 在血糖较高时及时查尿酮体在血糖较高时及时查尿酮体 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 预防预防Slide no 27 主要内容主要内容u伴发病伴发病低血糖症低血糖症感染感染u急性并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒Slide no 28糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 Hyperosmosis Hyperosmosis Nonketotic dNonketotic diabetic comaiabetic coma定义：定义：显著的高血糖而无明显的血酮体水平显著的高血糖而无明显的血酮体水平 升高及酸中毒升高及酸中毒Slide no 29应激应激不合理限制液体摄入，饮用大量含糖饮料，静脉内高营养或高不合理限制液体摄入，饮用大量含糖饮料，静脉内高营养或高葡萄糖输液葡萄糖输液血透析或腹膜透析血透析或腹膜透析药物药物糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 诱因诱因Slide no 30糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷胰岛素绝对或相对不足高血糖渗透性利尿，脱水重度失水伴失钠失钾血浆渗透压升高神经系统症状应激应激水摄入不足水摄入不足水丢失增加水丢失增加糖负荷糖负荷药物药物 病理生理病理生理Slide no 31 糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 临床表现临床表现多饮、多饮、多尿多尿多食不明显多食不明显失水加失水加 重重神经、神经、精神精神症状症状 昏昏 迷迷Slide no 32糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 特点特点 是糖尿病的严重急性并发症，死亡率是糖尿病的严重急性并发症，死亡率15%-20%15%-20%，可达，可达40%40%年龄：多见于老年年龄：多见于老年2 2型糖尿病患者，常见于型糖尿病患者，常见于5050-70-70岁岁伴有严重失水及显著高血糖，多数伴有严重失水及显著高血糖，多数33.333.3-66.6 mmol/L-66.6 mmol/L(600(6001200mg/dl)1200mg/dl)，伴高钠血症伴高钠血症(多数多数 150 150 mmol/L)mmol/L)，高高血浆渗透压血浆渗透压(多数多数330330mOsm/L)mOsm/L)常伴有神经系统功能损害症状，严重者可发生昏迷，多无常伴有神经系统功能损害症状，严重者可发生昏迷，多无酮症或仅有较轻微酮症酮症或仅有较轻微酮症Slide no 33糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 实验室检查实验室检查 血糖：一般为血糖：一般为33.333.366.6 66.6 mmol/Lmmol/L 血浆渗透压：血浆渗透压：330330460 460 mmol/Lmmol/L 血钠：可达血钠：可达155 155 mmol/Lmmol/L 无或有轻的酮症无或有轻的酮症Slide no 34u 监测监测每每2 2小时监测一次血糖小时监测一次血糖注意监测血电解质、生命体征注意监测血电解质、生命体征伴有心功能不全时监测中心静脉压，以指伴有心功能不全时监测中心静脉压，以指导输液速度和补液量导输液速度和补液量糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 治疗及护理治疗及护理Slide no 35u 补液补液脱水程度一般较脱水程度一般较DKADKA更为严重，应立即补液纠正脱水状态更为严重，应立即补液纠正脱水状态输液种类：输液种类：血钠血钠150150mmol/Lmmol/L且血压偏低者用生理盐水；且血压偏低者用生理盐水；血钠血钠150150mmol/Lmmol/L且无低血压者可补充且无低血压者可补充0.45%0.45%氯氯化钠溶液；化钠溶液；血糖血糖1 16.9mmol/L6.9mmol/L时可改用时可改用5%5%葡萄糖液加胰岛葡萄糖液加胰岛素素补液速度先快后慢，总补液量约占体重补液速度先快后慢，总补液量约占体重1010-12%-12%糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 治疗及护理治疗及护理Slide no 36 胰岛素：可按治疗胰岛素：可按治疗DKADKA方法，血糖不宜下降方法，血糖不宜下降 过快过低过快过低 补钾：可按治疗补钾：可按治疗DKADKA方法方法 渗透压：注意不宜下降过快渗透压：注意不宜下降过快 去除诱因，积极控制感染及去除诱因，积极控制感染及 其他并发症其他并发症 注意监测：血糖、电解质、生命体征、神志注意监测：血糖、电解质、生命体征、神志 情况情况糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 治疗及护理治疗及护理Slide no 37 定期进行自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范定期进行自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内，围内，1 1型糖尿病病人坚持胰岛素治疗型糖尿病病人坚持胰岛素治疗 在生病，手术，及其他特殊时期应该增加血糖监测在生病，手术，及其他特殊时期应该增加血糖监测频率频率 老年人保证足够饮水老年人保证足够饮水 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时病时保证足够水分摄入，并给予及时处理保证足够水分摄入，并给予及时处理糖尿病非酮症性高渗昏迷糖尿病非酮症性高渗昏迷 预防预防Slide no 38乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 体内无氧酵解的糖的代谢产物乳酸大量堆积，导致体内无氧酵解的糖的代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血高乳酸血症，进一步出现血pHpH降低，即为乳酸性降低，即为乳酸性酸中毒酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒的发生率不高，但是病死率很糖尿病乳酸性酸中毒的发生率不高，但是病死率很高高Slide no 39 糖尿病合并肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等糖尿病合并肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 诱因诱因Slide no 40 急性并发症急性并发症 小结小结起病急，病情重，严重时可危及生命起病急，病情重，严重时可危及生命早发现，早干预，可以明显改善预后早发现，早干预，可以明显改善预后Slide no 41Slide no 42