类风湿关节炎课件

第九篇第九篇 风湿性疾病风湿性疾病 1第一节第一节 类风湿关节炎类风湿关节炎 2 病例导入病例导入3 病例导入病例导入4概概 述述56一一.病因与发病机制病因与发病机制 7（一）病因（一）病因1 1遗传因素：遗传因素：与与HLA-DR4HLA-DR4抗原相关抗原相关2 2感染因素：感染因素：（诱发、始动因素）（诱发、始动因素）细菌、病细菌、病毒等。毒等。3 3免疫功能低下：免疫功能低下：免疫调节紊乱免疫调节紊乱4.4.性激素因素：性激素因素：雌激素可能促进类风湿关节雌激素可能促进类风湿关节炎的发生，孕激素可能减轻或防止类风湿关炎的发生，孕激素可能减轻或防止类风湿关节炎的发生。节炎的发生。8（二）发病机制（二）发病机制最先受累最先受累9二二.临床表现临床表现 10（一）（一）关节表现：关节表现：以以手足小关节对称性手足小关节对称性受累为主，受累为主，以腕、掌指间、近端指间关节及跖趾关节病变以腕、掌指间、近端指间关节及跖趾关节病变最常最常见。见。（1 1）晨僵：）晨僵：RARA最为最为突出突出的临床表现。的临床表现。与滑膜炎症病情与滑膜炎症病情严重程度严重程度呈呈正比正比。判断活动判断活动的重要指标的重要指标 （2 2）痛与压痛：关节痛）痛与压痛：关节痛-最早症状最早症状（3 3）关节肿胀：关节腔积液或关节周围炎症引起）关节肿胀：关节腔积液或关节周围炎症引起（4 4）功能障碍）功能障碍 11（5 5）畸形：晚期患者）畸形：晚期患者 滑膜炎的绒毛滑膜炎的绒毛-关节纤维性或骨性强直关节纤维性或骨性强直 肌腱、韧带受损肌腱、韧带受损-关节半脱位关节半脱位 常见关节畸形：近端指间关节常见关节畸形：近端指间关节 梭形肿大、近端指间关节过伸、远端指间关节梭形肿大、近端指间关节过伸、远端指间关节屈曲畸形屈曲畸形-鹅颈样畸形鹅颈样畸形121314151617（二）关节外表现（二）关节外表现 1.1.类风湿结节：见于晚期，类风湿结节：见于晚期，RFRF（+）和严重全）和严重全身症状者。身症状者。常对称发生在常对称发生在关节隆突部及受压部位关节隆突部及受压部位皮肤下，皮肤下，也可发生在心包、胸膜、心脏、肺脏、脑等也可发生在心包、胸膜、心脏、肺脏、脑等内脏处。内脏处。类 风 湿 皮 下 结 节18 2.2.类风湿血管炎：类风湿血管炎：小血管常受影响，可累及机小血管常受影响，可累及机体的任何脏器和组织，并引起相应的症状。体的任何脏器和组织，并引起相应的症状。193.3.肺肺 肺间质病变肺间质病变 结节样改变结节样改变 胸膜炎胸膜炎4.4.心脏损害：心脏损害：心包炎是最常见心脏受累的表现。心包炎是最常见心脏受累的表现。5.5.胃肠道：胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤6.6.肾损害：肾损害：药物损伤，淀粉样变性。药物损伤，淀粉样变性。7.7.神经病变损害：神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。8.8.血液系统血液系统 贫血、白细胞减少、血小板减少贫血、白细胞减少、血小板减少 Fetly Fetly综合征（综合征（Fetly syndromeFetly syndrome）：RARA伴有脾大、中性粒细胞减少等。伴有脾大、中性粒细胞减少等。9.9.干燥综合征干燥综合征 约约30%30%50%50%患者有继发性患者有继发性SSSS。20vRARA病人的关节表现和关节外表病人的关节表现和关节外表现哪个更突出现哪个更突出?v关节表现中哪个症状又更突出关节表现中哪个症状又更突出?21三、辅助检查及诊断要点三、辅助检查及诊断要点 22（一）辅助检查（一）辅助检查 1 1血液检查：血液检查：一般有轻、中度贫血。活动期患者血小板增高。一般有轻、中度贫血。活动期患者血小板增高。血沉快、血沉快、C C反应蛋白增高反应蛋白增高-观察疾病活动和严重观察疾病活动和严重程度指标。程度指标。RF RF（+）-数量和疾病活动和严重程度成正比，数量和疾病活动和严重程度成正比，但是特异性差。但是特异性差。2 2免疫复合物和补体：免疫复合物和补体：免疫复合物阳性、补体升高。免疫复合物阳性、补体升高。3.3.自身抗体：自身抗体：抗角蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗抗角蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗SaSa抗体、抗抗体、抗环瓜氨酸肽抗体等对环瓜氨酸肽抗体等对RARA的敏感性较的敏感性较RFRF低，但特异性较低，但特异性较RFRF高，高，达达9090以上。以上。有助于有助于RARA的早期诊断。的早期诊断。4.4.关节液检查：关节腔内滑液量增多。有关节液检查：关节腔内滑液量增多。有WBCWBC和和N N增多。增多。5 5类风湿结节活检：有助于本病的诊断。类风湿结节活检：有助于本病的诊断。23（一）辅助检查（一）辅助检查 6 6关节关节X X线检查：线检查：以手指及腕关节的以手指及腕关节的X X线片改变线片改变最有价值！最有价值！-关节病变的分期关节病变的分期 ：关节及周围软组织肿胀，关节端：关节及周围软组织肿胀，关节端骨质疏松骨质疏松：关节间隙狭窄关节间隙狭窄：关节面虫蚀样破坏：关节面虫蚀样破坏：关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直：关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直 2425v 美国风湿病学会美国风湿病学会19871987年的年的RARA分类标准分类标准。v 一些早期或不典型的患者，需结合一些早期或不典型的患者，需结合RARA临床特临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析。析。（二）诊断要点（二）诊断要点 26RARA分类标准分类标准 （美国风湿病学会（美国风湿病学会19871987年）年）晨僵持续晨僵持续1 1小时小时(每天每天)，病程至少，病程至少6 6周；周；有有3 3个或个或3 3个以上的关节肿，至少个以上的关节肿，至少6 6周；周；腕、掌指、近端指关节肿，至少腕、掌指、近端指关节肿，至少6 6周；周；对称性关节肿至少对称性关节肿至少6 6周；周；有皮下结节；有皮下结节；手手X X线片改变线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清类风湿因子含量升高。血清类风湿因子含量升高。有上述有上述7 7项中项中4 4项者即可诊断为类风湿关节炎。项者即可诊断为类风湿关节炎。27（二）诊断要点（二）诊断要点 v评价类风湿关节炎活动的指评价类风湿关节炎活动的指标有：标有：等。等。28鉴别诊断鉴别诊断v风湿性关节炎？风湿性关节炎？29四、治疗及预防要点四、治疗及预防要点 30治疗目的：治疗目的：v减轻症状减轻症状v控制疾病发展控制疾病发展v促进已破坏骨的愈合，改善功能促进已破坏骨的愈合，改善功能311.1.一般治疗一般治疗:休息、制动、锻炼、理疗等。休息、制动、锻炼、理疗等。2 2药物治疗药物治疗 最主要最主要（1 1）非甾体类抗炎药：）非甾体类抗炎药：是是首选首选药之一。有解药之一。有解热镇痛作用。热镇痛作用。（2 2）慢作用抗风湿药：）慢作用抗风湿药：能改善能改善RARA患者的关节患者的关节症状，阻止关节结构的破坏。症状，阻止关节结构的破坏。起效较慢。起效较慢。上两种药物早期、联合应用控制上两种药物早期、联合应用控制RARA活动性活动性和防止关节破坏。和防止关节破坏。32常用的常用的DMARDDMARD种类种类v甲氨蝶呤甲氨蝶呤(methotrexatemethotrexate，MTX)MTX)v柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(sulfasalazinesulfasalazine)v来氟米特来氟米特(1(1eflunomide)eflunomide)v羟氯喹羟氯喹(hydroxychloroquinehydroxychloroquine)v金制剂金制剂(gold salts)gold salts)v青霉胺青霉胺(penicillaminepenicillamine)v硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprineazathioprine)v环孢素环孢素(ciclosporinciclosporin)v肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF)TNF)拮抗剂拮抗剂 33（3 3）糖皮质激素：）糖皮质激素：强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。关节功能。适用于有适用于有关节外症状关节外症状者或关节炎明显或急性发作者或关节炎明显或急性发作者。者。长期应用不良反应多。长期应用不良反应多。（4 4）植物药制剂：）植物药制剂：雷公藤总苷、青藤碱等。雷公藤总苷、青藤碱等。3 3手术治疗：手术治疗：适用关节畸形、失去功能者。适用关节畸形、失去功能者。滑膜切除术、人工关节置换术。滑膜切除术、人工关节置换术。344.4.预防要点：预防要点：v避免寒冷潮湿等诱因避免寒冷潮湿等诱因v清除慢性感染灶清除慢性感染灶v疾病早期及时治疗疾病早期及时治疗 35课堂小结课堂小结v 类风湿关节炎是自身免疫性疾病。类风湿关节炎是自身免疫性疾病。v 典型症状典型症状是手足小关节对称性肿、痛、是手足小关节对称性肿、痛、畸形、功能障碍。晨僵是畸形、功能障碍。晨僵是最突出最突出临床表现。临床表现。3 3年内可致残。年内可致残。v 以以药物治疗为主药物治疗为主，非甾体类抗炎药与慢，非甾体类抗炎药与慢作用抗风湿药联合应用。作用抗风湿药联合应用。v 避免接触寒冷潮湿环境，早期、积极、避免接触寒冷潮湿环境，早期、积极、正确的治疗可使大部分患者病情缓解。正确的治疗可使大部分患者病情缓解。36复习题复习题v1.1.类风湿性关节炎是类风湿性关节炎是A A免疫性疾病免疫性疾病B B内分泌性疾病内分泌性疾病C C免疫缺陷性疾病免疫缺陷性疾病D D代谢性疾病代谢性疾病E E退化性疾病退化性疾病37v2 2类风湿性关节炎最早出现的部位是类风湿性关节炎最早出现的部位是 A A足趾足趾 B B膝关节膝关节 C C踝关节踝关节 D D肘关节肘关节 E E腕、掌指、近端指关节腕、掌指、近端指关节38v3 3患者，女性，患者，女性，5353岁，双手腕关节肿岁，双手腕关节肿痛痛3 3个月，双手第个月，双手第3 3、4 4指间关节及第指间关节及第2 2掌掌指关节肿痛指关节肿痛2 2个月，晨僵个月，晨僵2 2小时，低热，小时，低热，最可能的疾病诊断是最可能的疾病诊断是A A系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮B B风湿性关节炎风湿性关节炎C C多发性肌炎多发性肌炎D D类风湿性关节炎类风湿性关节炎E E重症肌无力重症肌无力394.风湿性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎最风湿性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎最主要的治疗目的是主要的治疗目的是 vA减轻和缓解症状减轻和缓解症状vB防止反复发作防止反复发作vC心理安慰心理安慰vD康复康复vE防止并发症防止并发症5.风湿性关节炎的特点为风湿性关节炎的特点为 vA指间小关节疼痛指间小关节疼痛vB四肢大关节固定性肿痛四肢大关节固定性肿痛vC四肢大关节游走性肿痛四肢大关节游走性肿痛vD易出现关节畸型易出现关节畸型vERF（+）6.在类风湿性关节炎中最先受累的关节组织是在类风湿性关节炎中最先受累的关节组织是 vA骨组织骨组织vB软骨组织软骨组织vC滑膜组织滑膜组织vD韧带韧带vE血管翳血管翳407.类风湿性关节炎的表现哪一条不正确类风湿性关节炎的表现哪一条不正确 A可有骨质破坏可有骨质破坏B骶髂关节被累及骶髂关节被累及C好发于手、腕、足的小关节好发于手、腕、足的小关节D好发于末端指间关节好发于末端指间关节E多关节受累多关节受累8.哪项不是类风湿性关节炎的常见关节表现哪项不是类风湿性关节炎的常见关节表现 A晨僵晨僵B关节肿胀关节肿胀C关节痛及压痛关节痛及压痛D游走性关节红、肿、热、痛游走性关节红、肿、热、痛E关节畸形关节畸形4142