颅脑损伤的康复治

中山大学附属六院康复科郑停停二零零九年三月 概述 流行病学概况 颅脑损伤是指由于创伤所致的脑部损伤（traumatic brain injury,TBI），是青年人因创伤致死的主要原因之一。颅脑损伤可以发生在任何年龄组，其分布呈两极分化，即1524岁青少年（200/10万人口），6575岁老年人（200/10万人口）居多。老年人死亡率高，与青年人比，老年病人恢复慢甚至难于恢复。男性高于女性，比例为2：1.男性TBI死亡率是女性的34倍。这与交通事故、高空作业、犯罪活动、极限运动等原因有关。分类诊断1 临床分类 开放性颅脑损伤 是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通，有脑脊液漏。闭合性颅脑损伤 是指头皮、颅骨、和硬脑膜的任何一层都保持完整，脑组织不与外界沟通，无脑脊液漏。2 从病理生理角度，颅脑损伤又可分为原发性（局部、弥漫性）和继发性两种。原发性脑损伤 是指暴力作用于头部时立即发生脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等。继发性脑损伤 是指脑部受伤一段时间后出现的脑损伤病变，主要有脑水肿和颅内血肿。区分原发性和继发性脑损伤有重要的临床意义。原发性颅脑损伤无需开颅手术，其预后取决于伤势的轻重；继发性颅脑损伤需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切关系。3 按损伤程度分 分为轻、中、重度颅脑损伤。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS）是颅脑外伤评定中常用的一种国际性评定量表。该量表只有3项（睁眼反应、运动反应、言语反应），评分标准具体可靠。最高计分15分为正常，昏迷越深伤情越重，得分越少。根据昏迷时间长短可将颅脑损伤分为四型：轻型：总分1315分，伤后昏迷20分钟内者；中型：总分912分，伤后昏迷20分钟6小时；重型：总分68分，伤后昏迷后再次昏迷持续6小时以上；特重型：总分35分 GCS量表 内容 标准 评分睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲 3 刺痛时躯体出现异常伸展 2 对刺痛无任何运动反应 1言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当，但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1 颅脑损伤的康复评定 颅脑损伤所造成的功能障碍主要包括有认知、行为、言语、情绪、运动和感觉等。颅脑损伤除了有神经系统疾病的运动感觉功能障碍外，在认知、行为、言语、情绪等方面的障碍尤为突出。严重程度的评定 1 GCS量表。2 盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（GOAT）是评定伤后遗忘（PTA）的客观可靠的方法。患者回答不正确时按规定扣分，总分100分，将100分减去总扣分为得分。75100分为正常；6674为边缘；66为异常。3 HRB神经心理学测验 4 颅脑损伤严重程度的综合评定 GOAT检查的内容 你叫什么名字？（2分）你的生日是什么时候？（4分）你现在哪里？（4分）你现在在什么地方？城市名（5分）医院名（5分）你是哪一天入院的？（5分）你是怎样到医院的？（5分）受伤后你记得的第一件事是什么？（5分）你能详细描述伤后记得的第一件事吗？（5分）如时间、地点、伴随情况等 你能描述事故发生前的最后一件事吗？（5分）你能详述伤前记住的第一件事吗？（5分）现在是几点？几分？（最高5分，与当时间差半小时扣1分）今天是星期几？（最高5分，相差一天扣一分）今天是几号？（最高5分，相差一天扣一分）现在是几月份？（最高15分，相差一月扣5分）今年是公元多少年？（最高30分，相差一年扣10分）功能预后的评定 1 格拉斯哥预后量表（GOS）是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定，根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理等指标将残疾严重程度分为五个等级。该量表一般在颅脑损伤后至少半年才能评定。2 残疾分级量表（DRS）主要用于中重度残疾的颅脑损伤，目的是评定功能状态及其随时间的变化情况。该量表包括6项内容，前3项反映唤醒、觉醒和反应能力，第4项反映自理生活方面的认知能力，第5项反映生活独立水平，第6项反映心理社会适应能力。该量表的残疾水平分为：无残疾（0分）、轻残疾（1分）、部分残疾（23分）、中度残疾（46分）、中重度残疾（711分）、重度残疾（1216分）、极重度残疾（1721分）、植物状态（2224分）、极度植物状态（2529分）、死亡（30分）格拉斯哥预后量表（GOS）等级 标准恢复良好 能恢复正常生活：生活能自理，成人可恢复20%，学生 能继续学习，但可能仍存在轻微的神经或病理缺陷。中度残疾 日常生活能自理，可乘坐交通工具，在专门环境或机构 中可以从事某些工作或学习。重度残疾 生活不能自理，需他人照顾，严重精神及躯体残疾，但 神志清醒。植物状态 长期昏迷，可以有睁眼及周期性睁眼-清醒，但大脑皮 层无任何功能，呈去皮层状态或去脑强直。死亡 死亡 认知功能的评定 1 失认症的评定 失认症是对事物、人体认识能力的丧失，包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失。主要有单侧忽略、疾病失认、视觉失认和Gerstmam综合征。Gerstmam综合征包括左右失定向、手指失认、失写和失读四种症状。2 失用症的评定 失用症是在运动、感觉、反射均无障碍的情况下，患者不能按命令完成曾经学会的动作。包括有结构性失用、运动失用、穿衣失用、意念性失用。3 记忆的评定 韦氏记忆量表；注意的评定；思维的评定等。4 认知功能障碍严重程度的分级（RLA）分级 特点 分级 特点 级 没有反应 级 错乱反应 级 一般反应 级 适当反应 级 局部反应 级 自主反应 级 烦躁反应 级 有目的反应 情绪障碍的评定 常见情绪障碍有淡漠无情感、易冲动、抑郁、焦虑、情绪不稳定、神经过敏、攻击性、呆傻 抑郁可用汉密尔顿抑郁量表，焦虑可用焦虑自评量表。行为障碍评定 颅脑损伤常见的行为障碍 性质 表现 正性 A攻击、B冲动、C脱抑制、D幼稚、E反社会性、F持续 动作 负性 A丧失自知力、B无积极性、C自动性、D迟缓 症状性 A抑郁、B类妄想狂、C强迫观念、D循环性情感（躁狂-抑郁气质）、E情绪不稳、F癔病 言语障碍的评定 常用西方失语成套测验（WAB）运动功能的评定 常用Brunnstrom运动功能评定法或Fugl-Meyer评定法。日常生活能力（ADL）的评定 常用Barthel指数评定或FIM功能独立性评定法。颅脑损伤的康复治疗 急性期的康复治疗 1 康复目标 稳定患者生命体征，有意识障碍的患者促进其意识恢复，加强营养，预防并发症。2 康复治疗方法 药物治疗及营养支持治疗 早期床上良姿位 头的位置不宜过低以利于颅内静脉血回流，防止肢体痉挛的出现。良姿位按神经系统疾病的原侧进行摆放。促醒治疗 严重的颅脑损伤患者会出现不同程度的意识障碍，除临床上应用药物改善脑细胞代谢，调整脑血流量，促进神经细胞恢复外，还可给予各种感觉刺激帮助患者恢复。常用的方法有：听觉刺激 A定期播放患者病前较熟悉的音乐；B亲属定期于患者谈话。视觉刺激 在患者头上放置五彩灯，通过不断变化的彩光刺激视网膜、大脑皮层。肢体运动觉及皮肤觉刺激 肢体体位摆放、被动活动各关节、刺激肌肉及各种方法刺激皮肤。穴位刺激 常用头皮针刺激运动区、感觉区等以及一些体针对相应穴位的刺激，这些刺激有助于解除大脑皮层的抑制状态，起到开窍醒脑的作用。运动治疗 治疗原侧：维持ROM、刺激肌肉维持肌张力，预防关节挛缩、预防肌肉萎缩。治疗技术可应用神经肌肉促通法等。物理因子疗法 低中频电刺激疗法、生物电子反馈等预防并发症 由于长期卧床，患者易出现各种并发症，主要以呼吸系统、泌尿系统、压疮、骨质疏松等。常用的方法有：保持呼吸道的通畅，徒手叩击、拍打胸背部帮助排痰，预防肺部感染。使用气垫床预防压疮，每2小时变换1次体位。长时间卧床患者一旦生命体征稳定，应及早坐、站及运动训练，不能坐站的患者可使用站立床及摇床坐起。恢复期的康复治疗 1 康复目标 使颅脑损伤患者在感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社会生活技能恢复到可能达到的最大限度。2 运动功能的康复 由于颅脑损伤造成的运动功能障碍与脑卒中引起的功能障碍一样，所使用的治疗技术和方法也一样。3 感觉功能障碍的康复 颅脑损伤患者常伴有感觉障碍，如感觉缺失、感觉减退、感觉过敏、疼痛和感觉异常等。感觉是运动的动力，治疗时常用多感觉刺激法，与运动有关的感觉障碍有关节位置觉、运动觉、偏盲和疼痛等。A偏盲的训练 让患者了解自己的缺陷进行两侧活动的训练；用拼板拼左右两面的图案；用文字删除法训练患者。B深感觉训练患肢关节负重、手法挤压关节、PNF等；平衡训练、直立反应训练、保护性反应训练；视觉生物反馈训练、镜前训练（视觉提示）；放置训练，肢体空间位置保持的训练。C实体觉训练 通过触摸来鉴别手中物体的大小、形状和性质等 4 认知障碍的康复治疗 认知是认识和理解事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。对于颅脑损伤的患者，认知障碍是相当突出的问题。运动功能的恢复也需要良好的认知功能为前提。主要的认知功能训练包括失认症、失用症、记忆、注意力及解决问题能力的训练。失认症的训练 单侧忽略训练法 A 提醒患者注意其忽略的一侧、利用色彩鲜艳的物品置于患侧提醒患者对患侧的注意 B 站在忽略侧于患者谈话 C对忽略侧加强各种感刺激 D训练患者越过中线取物 E鼓励患者上下肢体参与翻身运动 视觉失认 A颜色失认：用各种颜色的图片和拼板，反复训练患者的辨认能力。B面容失认：先用亲人的照片反复让患者看，然后把亲人的照片混入众多无关的照片中让患者辨认出亲人的照片。C方向失认：让患者画房屋或在市区路线图上画出回家的路线。D结构失认：让患者按要求用火柴、积木、拼板等拼出不同图案。Gerstmam综合症 A左右失认：反复辨认自己身体的左右侧，再辨认左方、右方的物品。B手指失认：给患者手指以触觉刺激，让其说出该手指的名称，反复在不同的手指上进行。C失读：让患者按自动语序辨认和读出数字，让患者阅读短句、短文等，给予提示，帮助理解意义。D失写：辅助患者书写并告知所写材料的意义，着重训练健侧手书写。失用症的训练 先分解后完整，先粗大后精细。A结构失用：如训练患者对家庭常用物品的排列、摆放等，可给予示范让患者模仿，再逐步增加难度。B运动失用：训练患者日常生活自理的动作如刷牙、洗脸等。C穿衣失用：可暗示、提醒指导患者穿衣。D意念失用：当患者不能按指令要求完成系列动作时，如泡茶后喝茶等，可通过视觉暗示提醒患者。E意念运动性失用：患者不能按命令完成有意识的运动，但过去曾学习过的无意识运动常能自发的发生。记忆训练：A记忆训练课 由四部分组成：小组成员先报告家庭作业；讨论所经历的实际记忆问题；介绍一个新的和切实可行的记忆策略；课程结束时，介绍与家务有关的作业。记忆策略：姓名和面容记忆；单词记忆；地址和电话号码的记忆日常生活活动记忆。B辅助记忆法 是利用身体外部的辅助物或提示来帮助记忆的方法，常用的辅助工具有：日记本；时间表；地图；闹钟、手表、各种电子辅助物；记忆提示工具，包括清单、标签、记号、提示等。注意力训练 A猜测游戏；B删除游戏；C时间感；D数目顺序；E代币法。解决问题能力的训练 A指出报纸中的消息；B排列数字；C问题状况的处理；D从一般到特殊的推理；E分类；F作预算。5 行为障碍的康复 行为障碍包括正性（攻击、冲动、脱抑制、幼稚）、负性（丧失自知力、无积极性、无主动性）和症状性（抑郁、类妄想狂、强迫症）。躁动不安的康复处理 躁动不安是颅脑损伤患者表现出来的神经行为综合症，包括认识混乱、极度情感不稳定、运动活动过度、身体或语言性攻击等。处理方法：A排除引起躁动不安的原因，如体内电解质紊乱、营养不良、睡眠障碍、癫痫等。B减少环境中的刺激因素，允许患者一定程度的情感宣泄，避免患者自伤或伤害他人，降低患者的认知混乱。异常行为的康复处理 A一致性 在减少破坏性行为方面，一致性是关键。如同一环境、时间、地点及治疗方法，并给予适当的解释。B适当鼓励 治疗中给予适当的鼓励，向正常行为看齐。C让患者清楚了解其行为造成的影响，并从中吸取教训。D将建立责任感放在治疗计划中，在治疗计划范围内控制患者的一些不良行为。E提高兴趣 尽可能将患者的兴趣和努力结合起来，以激发患者的兴趣和积极性。F不要强迫患者停留在不舒服的环境中，适当改变环境。G尽量减少对患者的刺激，用平静的语调且与身体言语一致。H设法将患者的注意力从挫折的原因中引开。6 语言障碍的康复 7 心理障碍的康复 后遗症期的康复治疗 1 康复目标 对功能恢复到一定程度的颅脑损伤患者要学会应付功能不全状况；对轻度颅脑损伤患者需重新获得丧失的功能；对中重度患者则要学会新的方法来代偿不可逆的功能，以便回归家庭或社会。2 康复治疗方法 此期患者遗留的各种功能障碍恢复减慢或停滞不前，患者出现焦虑、抑郁、痛苦等不良情绪，担心自己成为家庭和社会的负担和累赘丧失生活的信心。此时争取患者家属的配合，制定长期的家庭训练方案，包括运动、作业、语言、心理的训练，长期坚持不懈。同时也需要改造家居环境以及社会的关心，最大限度地改善患者的功能和生活质量。