颅脑损伤的康复治

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中山大学附属六院康复科郑停停二零零九年三月 概述 流行病学概况 颅脑损伤是指由于创伤所致的脑部损伤(traumatic brain injury,TBI),是青年人因创伤致死的主要原因之一。颅脑损伤可以发生在任何年龄组,其分布呈两极分化,即1524岁青少年(200/10万人口),6575岁老年人(200/10万人口)居多。老年人死亡率高,与青年人比,老年病人恢复慢甚至难于恢复。男性高于女性,比例为2:1.男性TBI死亡率是女性的34倍。这与交通事故、高空作业、犯罪活动、极限运动等原因有关。分类诊断1 临床分类 开放性颅脑损伤 是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损,脑组织与外界沟通,有脑脊液漏。闭合性颅脑损伤 是指头皮、颅骨、和硬脑膜的任何一层都保持完整,脑组织不与外界沟通,无脑脊液漏。2 从病理生理角度,颅脑损伤又可分为原发性(局部、弥漫性)和继发性两种。原发性脑损伤 是指暴力作用于头部时立即发生脑损伤,主要有脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等。继发性脑损伤 是指脑部受伤一段时间后出现的脑损伤病变,主要有脑水肿和颅内血肿。区分原发性和继发性脑损伤有重要的临床意义。原发性颅脑损伤无需开颅手术,其预后取决于伤势的轻重;继发性颅脑损伤需及时开颅手术,其预后与处理是否及时、正确有密切关系。3 按损伤程度分 分为轻、中、重度颅脑损伤。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)是颅脑外伤评定中常用的一种国际性评定量表。该量表只有3项(睁眼反应、运动反应、言语反应),评分标准具体可靠。最高计分15分为正常,昏迷越深伤情越重,得分越少。根据昏迷时间长短可将颅脑损伤分为四型:轻型:总分1315分,伤后昏迷20分钟内者;中型:总分912分,伤后昏迷20分钟6小时;重型:总分68分,伤后昏迷后再次昏迷持续6小时以上;特重型:总分35分 GCS量表 内容 标准 评分睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲 3 刺痛时躯体出现异常伸展 2 对刺痛无任何运动反应 1言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当,但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1 颅脑损伤的康复评定 颅脑损伤所造成的功能障碍主要包括有认知、行为、言语、情绪、运动和感觉等。颅脑损伤除了有神经系统疾病的运动感觉功能障碍外,在认知、行为、言语、情绪等方面的障碍尤为突出。严重程度的评定 1 GCS量表。2 盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查(GOAT)是评定伤后遗忘(PTA)的客观可靠的方法。患者回答不正确时按规定扣分,总分100分,将100分减去总扣分为得分。75100分为正常;6674为边缘;66为异常。3 HRB神经心理学测验 4 颅脑损伤严重程度的综合评定 GOAT检查的内容 你叫什么名字?(2分)你的生日是什么时候?(4分)你现在哪里?(4分)你现在在什么地方?城市名(5分)医院名(5分)你是哪一天入院的?(5分)你是怎样到医院的?(5分)受伤后你记得的第一件事是什么?(5分)你能详细描述伤后记得的第一件事吗?(5分)如时间、地点、伴随情况等 你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分)你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)现在是几点?几分?(最高5分,与当时间差半小时扣1分)今天是星期几?(最高5分,相差一天扣一分)今天是几号?(最高5分,相差一天扣一分)现在是几月份?(最高15分,相差一月扣5分)今年是公元多少年?(最高30分,相差一年扣10分)功能预后的评定 1 格拉斯哥预后量表(GOS)是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定,根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理等指标将残疾严重程度分为五个等级。该量表一般在颅脑损伤后至少半年才能评定。2 残疾分级量表(DRS)主要用于中重度残疾的颅脑损伤,目的是评定功能状态及其随时间的变化情况。该量表包括6项内容,前3项反映唤醒、觉醒和反应能力,第4项反映自理生活方面的认知能力,第5项反映生活独立水平,第6项反映心理社会适应能力。该量表的残疾水平分为:无残疾(0分)、轻残疾(1分)、部分残疾(23分)、中度残疾(46分)、中重度残疾(711分)、重度残疾(1216分)、极重度残疾(1721分)、植物状态(2224分)、极度植物状态(2529分)、死亡(30分)格拉斯哥预后量表(GOS)等级 标准恢复良好 能恢复正常生活:生活能自理,成人可恢复20%,学生 能继续学习,但可能仍存在轻微的神经或病理缺陷。中度残疾 日常生活能自理,可乘坐交通工具,在专门环境或机构 中可以从事某些工作或学习。重度残疾 生活不能自理,需他人照顾,严重精神及躯体残疾,但 神志清醒。植物状态 长期昏迷,可以有睁眼及周期性睁眼-清醒,但大脑皮 层无任何功能,呈去皮层状态或去脑强直。死亡 死亡 认知功能的评定 1 失认症的评定 失认症是对事物、人体认识能力的丧失,包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失。主要有单侧忽略、疾病失认、视觉失认和Gerstmam综合征。Gerstmam综合征包括左右失定向、手指失认、失写和失读四种症状。2 失用症的评定 失用症是在运动、感觉、反射均无障碍的情况下,患者不能按命令完成曾经学会的动作。包括有结构性失用、运动失用、穿衣失用、意念性失用。3 记忆的评定 韦氏记忆量表;注意的评定;思维的评定等。4 认知功能障碍严重程度的分级(RLA)分级 特点 分级 特点 级 没有反应 级 错乱反应 级 一般反应 级 适当反应 级 局部反应 级 自主反应 级 烦躁反应 级 有目的反应 情绪障碍的评定 常见情绪障碍有淡漠无情感、易冲动、抑郁、焦虑、情绪不稳定、神经过敏、攻击性、呆傻 抑郁可用汉密尔顿抑郁量表,焦虑可用焦虑自评量表。行为障碍评定 颅脑损伤常见的行为障碍 性质 表现 正性 A攻击、B冲动、C脱抑制、D幼稚、E反社会性、F持续 动作 负性 A丧失自知力、B无积极性、C自动性、D迟缓 症状性 A抑郁、B类妄想狂、C强迫观念、D循环性情感(躁狂-抑郁气质)、E情绪不稳、F癔病 言语障碍的评定 常用西方失语成套测验(WAB)运动功能的评定 常用Brunnstrom运动功能评定法或Fugl-Meyer评定法。日常生活能力(ADL)的评定 常用Barthel指数评定或FIM功能独立性评定法。颅脑损伤的康复治疗 急性期的康复治疗 1 康复目标 稳定患者生命体征,有意识障碍的患者促进其意识恢复,加强营养,预防并发症。2 康复治疗方法 药物治疗及营养支持治疗 早期床上良姿位 头的位置不宜过低以利于颅内静脉血回流,防止肢体痉挛的出现。良姿位按神经系统疾病的原侧进行摆放。促醒治疗 严重的颅脑损伤患者会出现不同程度的意识障碍,除临床上应用药物改善脑细胞代谢,调整脑血流量,促进神经细胞恢复外,还可给予各种感觉刺激帮助患者恢复。常用的方法有:听觉刺激 A定期播放患者病前较熟悉的音乐;B亲属定期于患者谈话。视觉刺激 在患者头上放置五彩灯,通过不断变化的彩光刺激视网膜、大脑皮层。肢体运动觉及皮肤觉刺激 肢体体位摆放、被动活动各关节、刺激肌肉及各种方法刺激皮肤。穴位刺激 常用头皮针刺激运动区、感觉区等以及一些体针对相应穴位的刺激,这些刺激有助于解除大脑皮层的抑制状态,起到开窍醒脑的作用。运动治疗 治疗原侧:维持ROM、刺激肌肉维持肌张力,预防关节挛缩、预防肌肉萎缩。治疗技术可应用神经肌肉促通法等。物理因子疗法 低中频电刺激疗法、生物电子反馈等预防并发症 由于长期卧床,患者易出现各种并发症,主要以呼吸系统、泌尿系统、压疮、骨质疏松等。常用的方法有:保持呼吸道的通畅,徒手叩击、拍打胸背部帮助排痰,预防肺部感染。使用气垫床预防压疮,每2小时变换1次体位。长时间卧床患者一旦生命体征稳定,应及早坐、站及运动训练,不能坐站的患者可使用站立床及摇床坐起。恢复期的康复治疗 1 康复目标 使颅脑损伤患者在感觉运动功能、生活自理功能、认知功能、言语交流功能和社会生活技能恢复到可能达到的最大限度。2 运动功能的康复 由于颅脑损伤造成的运动功能障碍与脑卒中引起的功能障碍一样,所使用的治疗技术和方法也一样。3 感觉功能障碍的康复 颅脑损伤患者常伴有感觉障碍,如感觉缺失、感觉减退、感觉过敏、疼痛和感觉异常等。感觉是运动的动力,治疗时常用多感觉刺激法,与运动有关的感觉障碍有关节位置觉、运动觉、偏盲和疼痛等。A偏盲的训练 让患者了解自己的缺陷进行两侧活动的训练;用拼板拼左右两面的图案;用文字删除法训练患者。B深感觉训练患肢关节负重、手法挤压关节、PNF等;平衡训练、直立反应训练、保护性反应训练;视觉生物反馈训练、镜前训练(视觉提示);放置训练,肢体空间位置保持的训练。C实体觉训练 通过触摸来鉴别手中物体的大小、形状和性质等 4 认知障碍的康复治疗 认知是认识和理解事物过程的总称,包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。对于颅脑损伤的患者,认知障碍是相当突出的问题。运动功能的恢复也需要良好的认知功能为前提。主要的认知功能训练包括失认症、失用症、记忆、注意力及解决问题能力的训练。失认症的训练 单侧忽略训练法 A 提醒患者注意其忽略的一侧、利用色彩鲜艳的物品置于患侧提醒患者对患侧的注意 B 站在忽略侧于患者谈话 C对忽略侧加强各种感刺激 D训练患者越过中线取物 E鼓励患者上下肢体参与翻身运动 视觉失认 A颜色失认:用各种颜色的图片和拼板,反复训练患者的辨认能力。B面容失认:先用亲人的照片反复让患者看,然后把亲人的照片混入众多无关的照片中让患者辨认出亲人的照片。C方向失认:让患者画房屋或在市区路线图上画出回家的路线。D结构失认:让患者按要求用火柴、积木、拼板等拼出不同图案。Gerstmam综合症 A左右失认:反复辨认自己身体的左右侧,再辨认左方、右方的物品。B手指失认:给患者手指以触觉刺激,让其说出该手指的名称,反复在不同的手指上进行。C失读:让患者按自动语序辨认和读出数字,让患者阅读短句、短文等,给予提示,帮助理解意义。D失写:辅助患者书写并告知所写材料的意义,着重训练健侧手书写。失用症的训练 先分解后完整,先粗大后精细。A结构失用:如训练患者对家庭常用物品的排列、摆放等,可给予示范让患者模仿,再逐步增加难度。B运动失用:训练患者日常生活自理的动作如刷牙、洗脸等。C穿衣失用:可暗示、提醒指导患者穿衣。D意念失用:当患者不能按指令要求完成系列动作时,如泡茶后喝茶等,可通过视觉暗示提醒患者。E意念运动性失用:患者不能按命令完成有意识的运动,但过去曾学习过的无意识运动常能自发的发生。记忆训练:A记忆训练课 由四部分组成:小组成员先报告家庭作业;讨论所经历的实际记忆问题;介绍一个新的和切实可行的记忆策略;课程结束时,介绍与家务有关的作业。记忆策略:姓名和面容记忆;单词记忆;地址和电话号码的记忆日常生活活动记忆。B辅助记忆法 是利用身体外部的辅助物或提示来帮助记忆的方法,常用的辅助工具有:日记本;时间表;地图;闹钟、手表、各种电子辅助物;记忆提示工具,包括清单、标签、记号、提示等。注意力训练 A猜测游戏;B删除游戏;C时间感;D数目顺序;E代币法。解决问题能力的训练 A指出报纸中的消息;B排列数字;C问题状况的处理;D从一般到特殊的推理;E分类;F作预算。5 行为障碍的康复 行为障碍包括正性(攻击、冲动、脱抑制、幼稚)、负性(丧失自知力、无积极性、无主动性)和症状性(抑郁、类妄想狂、强迫症)。躁动不安的康复处理 躁动不安是颅脑损伤患者表现出来的神经行为综合症,包括认识混乱、极度情感不稳定、运动活动过度、身体或语言性攻击等。处理方法:A排除引起躁动不安的原因,如体内电解质紊乱、营养不良、睡眠障碍、癫痫等。B减少环境中的刺激因素,允许患者一定程度的情感宣泄,避免患者自伤或伤害他人,降低患者的认知混乱。异常行为的康复处理 A一致性 在减少破坏性行为方面,一致性是关键。如同一环境、时间、地点及治疗方法,并给予适当的解释。B适当鼓励 治疗中给予适当的鼓励,向正常行为看齐。C让患者清楚了解其行为造成的影响,并从中吸取教训。D将建立责任感放在治疗计划中,在治疗计划范围内控制患者的一些不良行为。E提高兴趣 尽可能将患者的兴趣和努力结合起来,以激发患者的兴趣和积极性。F不要强迫患者停留在不舒服的环境中,适当改变环境。G尽量减少对患者的刺激,用平静的语调且与身体言语一致。H设法将患者的注意力从挫折的原因中引开。6 语言障碍的康复 7 心理障碍的康复 后遗症期的康复治疗 1 康复目标 对功能恢复到一定程度的颅脑损伤患者要学会应付功能不全状况;对轻度颅脑损伤患者需重新获得丧失的功能;对中重度患者则要学会新的方法来代偿不可逆的功能,以便回归家庭或社会。2 康复治疗方法 此期患者遗留的各种功能障碍恢复减慢或停滞不前,患者出现焦虑、抑郁、痛苦等不良情绪,担心自己成为家庭和社会的负担和累赘丧失生活的信心。此时争取患者家属的配合,制定长期的家庭训练方案,包括运动、作业、语言、心理的训练,长期坚持不懈。同时也需要改造家居环境以及社会的关心,最大限度地改善患者的功能和生活质量。
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