麻醉药品和精神药品

麻醉药品和麻醉药的区别 麻醉药品，是指对中枢神经有麻醉作用，连续使用、滥用或者不合理使用，易产生身体依赖性和精神依赖性，能成瘾癖的药品。常用的麻醉药品有醋托啡、乙酰阿法甲基芬太尼、醋美沙朵等。麻醉药是一种能使整个机体或机体局部暂时、可逆性失去知觉及痛觉的药物。如：吸入用七氟烷、丙泊酚、依托咪酯（福尔利）、普鲁卡因、利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等。这些药品在药理上有麻醉作用，当不具有依赖性。精神药品 是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。依据人体对精神药品产生的依赖性和危害人体健康的程度，将其分为一类和二类精神药品。第一类精神药品在毒性和成瘾性等方面较第二类精神药品要强临床常见的麻醉、精神药品 麻醉药品：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、布桂嗪、可待因、双氢可待因、舒芬太尼、瑞芬太尼、氢吗啡酮 一类精神药品：三唑仑、氯胺酮、司可巴比妥、哌醋甲酯 二类精神药品：地西泮、苯巴比妥、巴比妥、阿普唑仑、艾司唑仑、咪达唑仑、咪吡坦、佐匹克隆、扎来普隆、曲马多采购-印鉴卡 医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡（以下称印鉴卡）。医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。设区的市级人民政府卫生主管部门发给医疗机构印鉴卡时，应当将取得印鉴卡的医疗机构情况抄送所在地设区的市级药品监督管理部门，并报省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门备案。省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门应当将取得印鉴卡的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。医疗机构取得印鉴卡应当具备下列条件：（一）有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员；（二）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；（三）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。注意事项：防盗设施：保险柜、报警装置、摄像头 专人负责：交接班记录 批号管理和追踪：药库-药房-病区，三级管理 回收：空安瓿或者用过的贴剂，登记 患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。违规-法律责任 具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，违反本条例的规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照临床应用指导原则的要求使用麻醉药品和第一类精神药品的，由其所在医疗机构取消其麻醉药品和第一类精神药品处方资格；造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。执业医师未按照临床应用指导原则的要求使用第二类精神药品或者未使用专用处方开具第二类精神药品，造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方，由县级以上人民政府卫生主管部门给予警告，暂停其执业活动；造成严重后果的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。处方的调配人、核对人违反本条例的规定未对麻醉药品和第一类精神药品处方进行核对，造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。处方要求 医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。医疗机构应当将具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及其变更情况，定期报送所在地设区的市级人民政府卫生主管部门，并抄送同级药品监督管理部门。医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合本条例规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国务院卫生主管部门规定。不得为自己开具处方保存期限麻醉药品和第一类精神药品处方：3年第二类精神药品处方：2年麻醉药品和精神药品使用知情同意书 麻醉药品和精神药品管理条例于 2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利（四）权利；受侵害时向有关部门投诉的权利。二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗经办人签名：患者（家属）签名：年 月 日 年 月 日麻醉、一精药品处方剂量注射剂注射剂控缓释制剂控缓释制剂其他剂型其他剂型一般患者一日常用量7日常用量3日常用量癌痛、中重度慢痛患者3日常用量15日常用量7日常用量哌醋甲酯治疗儿童多动症；15日常用量盐酸二氢埃托啡一次用量，仅限二级医院以上应用盐酸哌替啶一次用量，仅限于医疗机构内使用住院患者逐日开具，每张处方为1日常用量癌痛、慢痛患者 要求长期使用，每三个月复诊或随诊一次 麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用除需长期使用麻醉药品和一精药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外。吗啡消耗量及人均消耗量 标准：衡量一个国家患者疼痛控制好与否标准 标志：国家发展和人民健康水平的重要标志麻醉性镇痛药药品名称规格剂型氨酚羟考酮片（泰勒宁）10片（325mg/5mg）片剂氨酚双氢可待因片（路盖克）510mg*24片片剂盐酸布桂嗪注射液1mg：0.1g注射剂盐酸布桂嗪片30mg*20片剂丁丙诺啡透皮贴剂（若思本）5mg*1贴贴剂磷酸可待因片30mg*20片剂洛索洛芬缓释片（思为普）0.2g:13mg*20片缓释片剂曲马多缓释片（奇曼丁）100mg*10片缓释片剂芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）8.4mg贴剂枸橼酸芬太尼注射液2ml：0.1mg注射剂芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）4.2mg贴剂盐酸吗啡片10mg*20片片剂硫酸吗啡注射液10mg注射剂硫酸吗啡缓释片（美施康定）30mg*10缓释片剂盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）40mg*10片缓释片剂盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）10mg*10片缓释片剂 阿片类中毒解毒剂 注射用盐酸纳洛酮 1mg 盐酸纳美芬注射液 1ml：0.1mg芬太尼透皮贴剂用法 本品用于治疗中度到重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片样镇痛药治疗的难消除的疼痛。在躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮肤表面贴用。如有毛发，应在使用前剪除(勿用剃须刀剃除)。在使用本品前可用清水清洗贴用部位，不能使用肥皂，油剂，洗剂或其它可能会刺激皮肤或改变皮肤性状的用品。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。本品应在打开密封袋后立即使用。在使用时需用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分。本品可以持续贴用72小时。在更换贴剂时，应更换粘贴部位。几天后才可在相同的部位重复贴用。芬太尼透皮贴剂的特别注意事项 本品禁用于已知对芬太尼或对本贴剂中粘附剂敏感的患者。不建议使用：需要经常调整剂量的不稳定性疼痛。禁忌：发热、局部加热、局部用力挤压。不能刺穿或剪开 在起始使用的8-24小时期间，应开具吗啡或其他短效阿片类药物。芬太尼透皮贴剂的持续时间通常为72小时，某些患者可能每48小时就需要更换。癌痛的特点肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛：肿瘤相关性疼痛-癌痛；肿瘤治疗相关性疼痛；非肿瘤相关性疼痛癌痛特点：往往是持续性疼痛-按时用药得不到缓解容易发展为顽固性癌痛有多痛？-量化评估面部表情评估量表；数字分级法（NRS）；主诉疼痛分级法（VRS）NRS评估法：0：无痛；1-3，轻度疼痛（睡眠不受影响）；4-6，中度疼痛（睡眠受影响）；7-10，重度疼痛（严重影响睡眠）。睡眠？-快速判断疼痛程度重度：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。中度：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。轻度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。有多痛？轻度：可忍受，睡眠无干扰。未用止痛药：不治疗OR一阶梯止痛药物（非甾体类消炎药）已用止痛药：继续目前治疗。中重度：不可忍受，睡眠受干扰或严重干扰。使用OR换用阿片类药物如何止痛？WHO三阶梯止痛原则癌痛的治疗方法病因：抗肿瘤治疗药物止痛非药物治疗WHO三阶梯止痛治疗原则 1.口服给药 2.按时给药 3.按阶梯给药 4.个体化给药 5.注意具体细节1、口服给药 是主要的、首选无创给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量，更有自主性 不易成瘾，不易耐药经皮肤给药：芬太尼贴剂（多瑞吉）不作为首选 只能用于阿片耐受患者（二线）不能口服者可作为首选（一线）缓慢起效 不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗，洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间影响因素较多，不易掌控。如：个体差异，皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示：发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放Ih im iv 盐酸吗啡注射液10mg ih （最快速奇效 重度疼痛解救）强痛定：不推荐，不禁用 杜冷丁：禁止用于癌痛适用证：1.各种剧痛的止痛，如创伤、烧伤、烫伤、术后疼痛等。2.心源性哮喘。3.麻醉前给药。4.内脏剧烈绞痛（胆绞痛、肾绞痛需与阿托品合用）。5.与氯丙嗪、异丙嗪等合用进行人工冬眠。杜冷丁禁用于脑损伤、颅内疑有占位性病变、慢性阻塞性肺部疾患、支气管哮喘。对严重肝功能不全者慎用。吗啡对各种疼痛如钝痛、锐痛或绞痛有效，但因有成瘾性，一般仅在急性锐痛如严重创伤、战伤、烧伤等使用其他镇痛药无效时才用。吗啡对心源性哮喘时除采用吸入氧气、注射氨茶碱及快的强心甙以外，静脉注射吗啡常能收到良好效果，可使病人解除气促和窒息感，并促进肺水肿液的吸收。吗啡可用于急、慢性腹泻以减轻症状，常可选用阿片酊或复方樟脑酊。吗啡具有成瘾性，一旦停药则可产生戒断症状。吗啡能通过胎盘或乳汁抑制新生儿呼吸，同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，因此禁用于分娩止痛及哺乳妇止痛。慢性疼痛不提倡使用杜冷丁 弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10 长：体内代谢半衰期13-18小时 短：作用时间仅小时 易产生流弊 代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为：轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身 重者：癫痫大发作中枢 心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低电压 长期使用 对人体危害严重 不符合 三阶梯止痛原则 不符合 全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊2、按时给药 癌痛持续存在需要持续给药以维持血药浓度持续缓解疼痛 首选缓释制剂 按照规定的时间间隔给药（无论给药当时病人是否发作疼痛）如：奥施康定 盐酸羟考酮缓释片q12h 环视制剂需要加量时“加量不加次”不是按需给药3、按阶梯止痛 一级：轻度疼痛（非阿片辅助用药）二级：中度疼痛（弱阿片类非阿片辅助用药）三级：重度疼痛（强阿片类非阿片辅助用药）按阶梯给药 按阶梯而不是爬阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一、二阶梯用药有“天花板效应”以吗啡为代表的第三阶梯药物无“天花板效应”天花板效应：能产生所期望效果的药物最大剂量强阿片类无天花板效应第一阶梯药物 非甾体消炎药 芬必得（布洛芬）西乐葆（塞来昔布）对乙酰氨基酚（会导致严重肝损害）对乙酰氨基酚日限剂量2017NCCN成人癌痛指南 对于肝功能正常的成年患者，对乙酰氨基酚650mg q4h或1g q6h（每日最高剂量：4g/d）。对于长期给药的患者，考虑到肝脏毒性的风险，每日最大剂量限制在3g/d。考虑到肝脏毒性的风险，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚或不使用阿片类药物-对乙酰氨酚复方制剂。2011癌痛规范化诊疗 非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d 对乙酰氨基酚2000mg/d 塞来昔布400mg/d NSAIDs使用时长限制 对乙酰氨基酚：退热不超过3天，镇痛不宜超过10天。布洛芬：退热不超过3天，镇痛不超过5天。塞来昔布：镇痛疗程不超过7日。帕瑞昔布：使用超过3天的临床经验有限。依托考昔：急性痛风性关节炎，最长使用8天。胃肠道毒性 高危人群：年龄60岁、消化性溃疡病史或酗酒史、重要器官功能障碍（包括肝功能障碍）、长期使用大剂量NSAID、同时使用类固醇药物以及每日口服保护心脏剂量的阿司匹林。NSAIDs与阿司匹林预防性用药同时使用可能会降低阿司匹林的有效性。对策：如果患者出现胃部不适或恶心，考虑停用NSAID或改用选择性COX-2抑制剂（环氧化酶）。可考虑加入米索前列醇或质子泵抑制剂预防NSAID消化性溃疡。如果患者出现消化性溃疡或出血，停用NSAID。如果肝功能检查提示高于正常上限1.5倍，停用NSAID。肾毒性 高危人群：年龄60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢毒素，顺铂）和经肾脏排泄的化疗药物。对策：如果肾功能恶化或出现高血压或高血压恶化，重新评估NSAID的使用。注：COX-2抑制剂的胃肠道不良反应发生率更低且不会抑制血小板聚集。然而，尚未显示这些药物可以降低肾脏不良反应。奥施康定、美施康定超说明书 超说明书情况：直肠给药 存在问题：虽然医院有超说明书用药备案，但病程未记录具体情况。患者可选择其他药物（如芬太尼透皮贴剂）的情况下选择了超说明书用药。超说明书用药备案原则：在影响患者生活质量或危机生命的情况下，无合理的可替代药品。用药目的不是实验研究。有合理的医学实践证据。经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会批准。保护患者的知情权。处方第一阶梯药物注意事项 单独仅适用于轻度疼痛 可配合阿片类药物应用于中重度疼痛 毒性大、短期或间断应用，不宜长期应用 乙酰氨基酚 成人常用量：0.3g-0.6g q4h 日限制计量：2g 用于止痛时间不宜超过10天 主要毒性为肝损害处方第一阶梯药物注意事项 布洛芬 成人常用量0.3 q12h 日限制剂量2.4g 用于止痛时间不宜超过5天 主要毒性为胃肠道粘膜损伤 塞来昔布 成人常用量：0.4 bid 主要毒性为心血管毒性处方第二阶梯药物第一二阶梯复合制剂 氨酚可待因 500mg对乙酰氨基酚和100mg酒石酸双氢可待因 按对乙酰氨基酚日限制剂量2g计算，每日最高限量：4片氨酚羟考酮 325mg对乙酰氨基酚和5mg羟考酮 按对乙酰氨基酚日限制剂量2g计算，每日最高限量：6片 小结：毒性大，止痛作用轻，不宜长期应用 轻度疼痛：可短期应用 中度疼痛应用低剂量强阿片类药物第三阶梯药物 重度疼痛 无日限制剂量“上不封顶”强阿片类药物 盐酸羟考酮缓释片 硫酸吗啡缓释片 盐酸吗啡注射液 芬太尼透皮贴剂 主要不良反应：恶心、便秘第三阶梯药物 首选：盐酸羟考酮缓释片 双通路释放 速效成分1小时起效 缓释成分维持12h 更经济：硫酸吗啡缓释片 不能口服首选：芬太尼透皮贴剂q72h 吗啡是WHO指南推荐治疗重度癌痛首选药物。4个个体化给药 对麻醉药品的敏感的个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 反能使疼痛得到缓解并且副作用最低的剂量就是最佳剂量 剂量调整以达到最佳剂量（剂量滴定）缓释制剂加量原则 根据疼痛程度 轻度：不加量或者加量25%中度：25-50%重度：50-100%简化为：不影响睡眠不加量；影响睡眠的加量50%加量不加次处方缓释制剂的同时处方速效制剂备用如果每日疼痛加重超过3次，提示环视制剂剂量不足，应增加缓释制剂用量理想状态：只应用缓释制剂即可满意控制疼痛吗啡针吗啡针美施康定片美施康定片奥施康定奥施康定曲马多曲马多可待因可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮贴剂：25ug/h,q72h=奥施康定 20mg q12h=美施康定 30mg q12h预防处理不良反应（注意集体细节）便秘：最常见 预防为主：处方通便药物 恶心、呕吐：用药初期出现，可逐渐耐受 预防为主：处方胃复安OR昂丹司琼片 其他：眩晕、过度镇静、瘙痒、尿潴留、谵妄、呼吸抑制