2022下肢动脉硬化闭塞症治疗进展与展望

2022下肢动脉硬化闭塞症治疗进展与展望(全文)下肢动脉硬化闭塞症是血管外科的常见疾病，也是重要的致残、致死原因。其发病率在我国逐年升高，据新流行病学统计结果，我国患病人数可能高达4530万1。国内下肢动脉硬化闭塞症治疗的现实情况尚缺乏大宗数据统计，但即使在医疗条件发达的西方国家，仍有不少下肢硬化闭塞症患者因诊治不及时而截肢2。因此，下肢动脉硬化闭塞症的规范化治疗具有重要意义。笔者通过分析近5年文献结果，结合自身临床经验，总结下肢动脉硬化闭塞症的新治疗进展，以期为国内周围血管专业医师提供参考。一、主流指南理念动态近5年来，多个主要学术组织发表了下肢动脉硬化闭塞症诊治相关指南，影响较大的有2016年美国心脏协会/美国心脏病学院指南，2017年欧洲心脏协会指南和2019年世界血管协会联盟指南等3,4,5。三项指南均对下肢动脉硬化闭塞症的诊疗提出了系统性指导意见。世界血管协会联盟指南，由国际上多个主要学会组织共同制定，发表后影响比较广泛。该指南进一步强调了慢性威胁性肢体缺血(chroniclimb-threateningischemia,CLTI)的概念。CLTI包含了一类广泛的、异质性较大的患者群体，患者肢体均存在可能导致伤口愈合延迟、增加截肢风险的不同程度缺血；其诊断必须有客观证实的、与缺血性静息痛或组织缺损相关的动脉粥样硬化性周围血管病。CLTI的治疗应遵循“PatientRisk，LimbSeverity,andAnatomicComplexity”（PLAN）原则，即充分评估患者风险、肢体缺血严重程度和解剖分级。该指南推荐通过“Wounds，Ischemia”andFootInfection”（WIfI）系统对缺血的严重程度进行分级，判断血管重建指征及时机；通过GlobalAnatomicStagingSystem（GLASS系统）进行解剖分级，指导血管重建策略的选择。WIfI系统由北美血管外科协会在2014年提出，目前已被多项硏究结果证实与临床预后尤其是截肢风险明确相关6,7。GLASS系统的核心内容主要包括：（1）目标动脉路径需重建直达足部的血流；（2）以肢体为基础计算通畅率；（3）血管节段的分级由该节段存在的分级标准内任何一个指标确定（如由该节段内最重病变决定其最高分级）；（4）进行踝下病变修正。临床应用中，GLASS系统在不同观察者中的一致性较好，且与远期血管通畅率和再干预率相关，有推广价值8,9。但我们也应注意到.GLASS系统与截肢等肢体终点事件和手术并发症等的相关性并不明确，尚需大宗临床试验结果验证。对于CLTI血管开通方案的选择，现有指南并不能给出决定性建议。高质量的临床硏究是方案选择的客观依据，即将完成的BEST-CLI硏究有望提供重要的循证医学证据10。二、药物治疗药物治疗是下肢动脉硬化闭塞症治疗的基础，各大指南对于抗血小板药物、他汀类药物的应用均已达成共识，但理论与实践之间始终存在较大差距。2020年来自美国的大样本硏究结果显示，临床中完全符合指南建议的用药患者比例仅为47.4%11。同年英国学者发现，在3260例因CLTI导致截肢的患者中，截肢前一年使用抗血小板药物的比例仅为49.7%，使用他汀类药物的比例仅为40.7%2。我国尚缺乏相关调查研究。系统性地调查摸底，有针对性地加强培训，对我国下肢动脉硬化闭塞症的规范化治疗具有重要意义。在药物治疗进展方面，COMPASS硏究结果提示，小剂量利伐沙班（2.5mg,2次/d）联合阿司匹林，与单纯应用阿司匹林相比，主要肢体不良事件风险降低43%（P=0.01），血管相关截肢风险降低58%（P=0.01），周围血管手术操作干预率降低24%（P=0.03）12。与之相似，VOYAGERPAD硏究结果提示，小剂量利伐沙班联合阿司匹林，与单纯使用阿司匹林相比，能够明显降低接受血管重建的下肢动脉硬化闭塞症患者的含肢体不良事件、心血管不良事件等在内的总体终点不良事件的发生率13。但同时该硏究结果也显示，利伐沙班可能会增加额外出血风险，对高危患者需慎重使用并密切观察。三、腔内治疗腔内治疗因其微创的优势，已成为下肢动脉硬化闭塞症的主流治疗方法之一。腔内技术、器械发展迅速，不断推陈出新。药物涂层球囊（dugcoatedballoon,DCB）的应用具有革命性意义。对于股腘动脉病变，紫杉醇涂层球囊能够明显提高腔内治疗的远期疗效，包括降低截肢率和血管再干预率14。对于膝下动脉病变，DCB也已被证实能够明显提高远期血管通畅率15。近几年关于DCB的争议主要集中在其不良反应方面。2018年一篇Meta分析引起轩然大波，其结果显示DCB明显增加患者的远期病死率16。但鉴于后续多项硏究并未发现DCB与病死率的相关性，前者的负性结论可能由数据统计方法影响所致17,18。鉴于DCB的安全性和有效性，其在“后支架时代”具有广泛的应用前景。当然各种新技术、新器械的应用对于提高管腔开通成功率，以及完善DCB使用前的管腔准备，具有重要意义，其中包括斑块旋切、腔内激光、振波球囊、巧克力球囊等等。四、手术治疗从哲学角度来看，事物的发展多呈螺旋式前进，下肢动脉硬化闭塞症的治疗亦呈现这一规律。表面上，目前腔内治疗蔚然成风，开放手术治疗呈萎缩趋势，但近年来学者们愈加意识到，手术治疗仍是下肢动脉硬化闭塞症血管重建的基石，具有不可替代的作用。开放手术与腔内手术相比，更需要经验、技术的积累。有硏究结果表明，当前血管外科医师对开放手术的掌握能力可能有所下降，这也可能是腔内治疗普及带来的一个负面影响19。在技术层面，踝下血管旁路与踝下腔内重建一样成为近年来的硏究热点，对肢体远端中小血管病变，踝下血管旁路可以获得满意的远期通畅率和保肢率20。对于下肢动脉旁路材料的选择，自体大隐静脉仍是吻合于膝下远端中小动脉的第一选择。对没有合适自体大隐静脉的患者，可尝试使用小隐静脉、上肢静脉等21。冷冻保存的同种异体大隐静脉或动脉也可作为替代，但国内尚未开展相关工作22。下肢血管手术治疗的麻醉方式也是硏究热点之一。局部麻醉，尤其是超声引导下的神经阻滞，与全身麻醉相比，能够明显降低并发症发生率，可作为高风险CLTI患者麻醉方法的重要选择23。此外，一项美国的研究结果提示，结合了腔内治疗与开放手术优势的“杂交手术”快速发展，使不同技术得到了互补，更好地发挥了治疗效果24。五、无法行血管重建患者的治疗限于血管解剖条件，部分CLTI患者无法进行有效的血管重建，一篇Meta分析结果显示，该类患者12个月的重大截肢率约27%，全因病死率约18%25。但该群体异质性大，病情评估与预后判断不能一概而论。近年来，动脉-深静脉吻合技术为该类患者提供了一线生机。Limflow装置是一种专门适用于此类患者的经皮深静脉动脉化装置，通过穿刺同侧股动脉、膝下静脉，将腔内器械下行到拟处理部位，在超声引导下通过动脉穿刺进入静脉，植入覆膜支架，建立动静脉瘘，随后再通过导丝引导瓣膜刀破坏远端静脉瓣膜，使近端动脉血流通过深静脉到达肢体远端，达到改善血运的作用。初步研究结果提示，患者术后24个月保肢率可达79.8%，但仍有待于大样本高质量的研究验证26。另外对于该类患者，传统或CT引导下的腰交感神经节切除术可能是一种最后的治疗选择27。六、生物治疗生物治疗目前常见的研究方向主要包括分子、核酸、细胞等方面，其共同点主要是通过各种方式促进血管再生。但其治疗效果目前仍差强人意，理论与现实之间存在较大差距，很多研究停留在实验室或初步临床试验层面。已经尝试进行人体应用的生物治疗包括成纤维细胞生长因子、自体粒细胞集落刺激因子动员的外周血CD34+细胞、脂肪间充质干细胞等。初步研究发现它们可能具有一定临床效果，但尚未进行大规模的临床验证，距实际推广还有很长的路要走28,29,30。综上所述，下肢动脉硬化闭塞症的治疗发展迅速，治疗理念、药物治疗、腔内治疗、手术治疗，乃至生物治疗等方面均有一定的进展，但也存在着不少问题和困难，在指南与临床，理论与实践，科研与转化之间，均存在一定差距，仍需同道们继续努力推进。