建筑施工企业安全生产许可证申请表样式

建筑施工企业安全生产许可证申请表样式申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：四川省西通路桥建筑工程有限公司填报日期：2004年12月7日 申请类别：首次申请 延期申请 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在四川省建设工程质量安全监理信息网（）下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 本人罗定贵（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称四川省西通路桥建筑工程有限公司注册地址（邮编）成都市青羊区21世纪花园二期1幢3单元402号营业执照注册号29经济类型民营企业设立时间2001年2月7日联系电话（028）传真电话（028）电子邮箱Xiaoyan79326职工年平均人数120资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质公路工程施工总承包二级增项资质无资质证书编号A04二、企业主要负责人简况法定代表人姓名罗定贵性别男最高学历本科职务执行董事职称高级工程师专 业道桥固定电话(028)移动电话安全生产考核合格发证单位四川省建设厅发证时间2004年11月证书编号川建安A2004证书有效期3年经 理姓名罗定贵性别男最高学历本科职务总经理职称高级工程师专 业道桥固定电话(028)移动电话安全生产考核合格发证单位四川省建设厅发证时间2004年11月证书编号川建安A2004证书有效期3年分管安全生产副经理姓名王正国性别男最高学历本科职务副经理职称工程师专 业道桥固定电话(028)移动电话安全生产考核合格发证单位四川省建设厅发证时间2004年11月证书编号川建安A2004证书有效期3年三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1罗定贵贰级道桥四川省建设厅2004年11月川建安A20043年2王正国贰级道桥四川省建设厅2004年11月川建安A20043年3杨荣林贰级工民建四川省建设厅2004年11月川建安B20043年四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名罗定贵性别男最高学历本科职务经理职称高级工程师专 业道桥固定电话(028)移动电话安全生产考核合格发证单位四川省建设厅发证时间2004年11月证书编号川建安A2004证书有效期3年专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1王正国道桥四川省建设厅2004年11月川建安A20043年2罗春华财会四川省建设厅2004年11月川建安C20043年3杨荣林工民建四川省建设厅2004年11月川建安B20043年注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1王正国爆破南坪县公安局1989年5月（89）22杨荣林驾驶成都市公安局车辆管理所2001年1月85113张小燕驾驶成都市公安局交通警察支队车辆管理所2002年8月六、安全生产许可证审批情况市、州建设行政主管部门意见 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。