瘢痕子宫与前置胎盘合并胎盘植入诊治

一、一、前置胎盘前置胎盘：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。如果发生在孕28周前，则称为胎盘前置状态。前置胎盘是孕晚期严重并发症，亦是妊娠晚期出血的常见原因之一。近年来其发生率有上升趋势。(一）前置胎盘、胎盘前置状态的自然转归：B型超声诊断前置胎盘时，必须注意妊娠周数。妊娠早期胎盘前置较为常见，妊娠中期胎盘占据子宫壁面积大，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多；如妊娠晚期胎盘占据宫腔面积减少到1/3或1/4。另外随着子宫下段形成及伸展，增加胎盘边缘与宫颈内口的距离，而可改变胎盘位置。故将妊娠中期B超检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，则称为胎盘前置状态。Muatafa等发现等发现孕周孕周胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口的比例胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口的比例孕11-14周42%孕20-24周3.9%孕足月1.9%（二）前置胎盘分类 根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进行分类。又称中央性前置胎盘，宫颈内口完全被胎盘又称中央性前置胎盘，宫颈内口完全被胎盘组织覆盖。组织覆盖。1、完全性前置胎盘：只有部分宫颈内口被胎盘组织覆盖。只有部分宫颈内口被胎盘组织覆盖。2、部分性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到宫颈内胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。口，但未覆盖宫颈内口。3、边缘性前置胎盘：4、低置胎盘：临床上均依据处理前最后一次检查结果来决定分类。胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘接近但未胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘接近但未达到宫颈内口。达到宫颈内口。二、胎盘植入二、胎盘植入 胎盘绒毛植入子宫肌层，甚至穿透子宫壁，致使胎儿娩出后胎盘不剥离或部分剥离，或孕中、晚期、产时子宫穿孔破裂，引起致命性出血，多须以子宫切除挽救生命。前置胎盘与胎盘植入存在大致相同的病因，与剖宫产、人工流产、引产、高龄等有关。创伤性内膜缺陷或者原发性蜕膜发育不全、萎缩，使底蜕膜部分或完全性缺乏，血供不通，为获得足够的营养，一方面胎盘面积扩张而延伸至子宫下段，甚至宫颈内口，形成前置胎盘；另一方面是前置胎盘附着于子宫下段，内膜薄弱，绒毛增加侵入深度使之植入肌层，形成胎盘植入。有研究报道有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘并发胎盘植入的风险高达11%-24%。胎盘植入与剖宫产有关胎盘植入与剖宫产有关剖宫产次数剖宫产次数胎盘植入发生率（胎盘植入发生率（%）0 0次剖宫产史次剖宫产史3.31 1次剖宫产史次剖宫产史242 2次剖宫产史次剖宫产史473 3次及以上剖宫产史次及以上剖宫产史67三、诊断三、诊断 目前仍缺乏确切的产前诊断依据，因胎盘或绒毛植入过程中孕妇无任何临床症状，诊断仍较困难。随着产前保健对高风险孕妇的重视及辅助检查水平的提高，近50%的胎盘植入患者在产前被发现。（一）临床表现 前置胎盘典型症状是妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性、反复阴道流血。其原因是在子宫下段形成过程中，附着于该处的胎盘由于不能相应地延伸而剥离，致使血窦破裂出血。阴道流血迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型相关。腹部检查：子宫软、轮廓清楚，无压痛，大小与孕周相符，胎先露高浮，并易发胎位异常。可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。（二）辅助检查1、血清学检查 可作为筛查方法。（1）孕妇血清甲胎蛋白（AFP）检测 胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，故使母血清中AFP明显升高。当排除其他情况下应考虑胎盘植入。（2）孕妇血清肌酸激酶（CK）检测 胎盘植入时由于滋养细胞侵入子宫肌层并破坏平滑肌细胞，从而使CK释放入母血。瘢痕子宫妊娠或前置胎盘的孕妇血清CK升高应考虑胎盘植入。2、影像学检查 应用超声波及核磁共振检查，大多 数胎盘附着异常可得到确诊。（1）彩色多普勒 能够发现整个胎盘与子宫肌层间 以及子宫浆膜层与膀胱间的血管分布情况，还可发现肌层丰富的血管网络和静脉池。因此，瘢痕子宫妊娠时，采用彩色多普勒超声是诊断胎盘植入的常用辅助手段。（2）核磁共振成像（MRI）组织分辨率高，对血流敏感，能够清楚 观察胎盘的情况。胎盘植入征象：上述征象虽不能明确诊断，但高度怀疑胎盘植入。大多数文献报道，彩超诊断胎盘植入的特异度及敏感度85%，阴道超声优于腹部超声。如检查结果可疑时可考虑行MRI检查。3、产时检查 胎儿娩出后胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连，剥离困难。剥离后见到部分胎盘组织植入到子宫肌层内。4、病理学检查 病理学检查不仅是胎盘植入的确诊方法，还可判定植入性胎盘的类型。植入性胎盘的病理检查主要表现为：可见绒毛与肌层间蜕膜发育不良或无蜕膜，绒毛与肌层直接接触，或深入肌层，或穿透浆膜。四、治疗四、治疗 瘢痕子宫妊娠合并胎盘植入的临床处理非常棘手。分娩时机和分娩方式显得尤为重要。应根据阴道出血量、孕周、期待治疗的效果等综合做出决定。如果分娩前已经怀疑瘢痕子宫妊娠合并胎盘植入，应当评估所在医院是否能够处理，否则应将孕妇及时转院。（一）期待疗法 适用于妊娠36周、胎儿体重2300g、胎儿存活、子宫壁厚、阴道出血量不多及子宫无活动性出血，一般情况良好、无需紧急分娩的患者。在保证孕妇安全的前提下积极治疗，尽量延长孕周以提高新生儿存活率，降低新生儿病率。（二）终止妊娠指征（1）一旦发生严重出血而危及孕妇生命安全时，无论孕周多少均应考虑终止妊娠。（2）若妊娠晚期反复多次少量阴道出血，应抓紧时间促进胎肺成熟。与患者和家属沟通，妊娠34-35周左右终止妊娠。（3）若孕期没有阴道出血，超过妊娠36-38周后，胎儿已经成熟，此时可入院进行充分术前准备，择期行剖宫产。择期行剖宫产较继续期待治疗（可能发生大出血需急诊手术）是更合适的选择。瘢痕子宫妊娠合并胎盘植入，孕周不宜超过40周。首选剖宫产，并做好充分的术前准备，包括人员和物质准备，指定有经验的手术医生，做好医患沟通，术前超声确定胎盘的附着位置，积极纠正贫血和休克，充足备血。(1)建立良好的静脉通道，选择适宜的麻醉方法。（三）（三）分娩方式选择分娩方式选择(2)切口的选择 子宫切口的选择应根据胎盘附着的位置而定。无论选择哪种切口，均应尽量避开胎盘。如胎盘附着于子宫下段后壁，选择子宫下段横切口；如胎盘附着于侧壁，可选择偏向对侧的下段横切口；如胎盘附着于下段的前壁，亦可做子宫下段横切口，切口位置位于前次切口瘢痕上方，切口子宫肌壁，迅速胎盘打洞后破膜，快速娩出胎儿。如见血管怒张，做子宫切口时应尽量避开，或可选择子宫体部或子宫下段纵切口。(3)(3)止血：止血：胎儿娩出后，可联合应用缩宫素、米索前列醇、卡孕栓等加强宫缩。（四）胎盘植入处理：胎盘不剥离或徒手剥离部分或全部不能剥离，胎盘植入诊断明确，处理方案包括两种：根治性手术、保守性手术。1.根治性手术：在剖宫产术中如出现大量出血，在输血抢救休克的同时行子宫次全或全子宫切除术，迅速结扎止血。但应掌握指征：(1)胎盘植入面积大，子宫壁薄，子宫收缩差，短时间内出血量多。(2)胎盘植入在原切口瘢痕，数分钟止血2000ml者应果断进行子宫切除术。(3)对于保守治疗失败者，应及时行子宫切除术。(4)合并前置胎盘，宫颈局部出血不止者行全子宫切除术。(5)术前已明确为穿透性胎盘，且无生育要求者，应做好充分的术前准备和术中切除子宫准备，择期行剖宫产术。避免致命性大出血发生的同时又可降低子宫切除率，在一定程度上尽量保留生育能力。2 2.保守性手术治疗：保守性手术治疗：只能在产妇生命体征稳定时进行。(1)可局部切除植入的胎盘组织，用可吸收线8字缝扎开放的血窦，缝扎可经宫腔的缝合，也可在子宫的浆膜面缝合对应位置的子宫浆肌层。(2)切除植入的胎盘组织后，创面常止血困难，填塞宫纱可起到良好的止血效果，纱布必须填紧不留空隙，24-48h取出。(3)B-lynch缝合：经典的B-lynch缝合可用于前置胎盘导致的产后出血，目的是加强子宫收缩，闭合胎盘剥离面的开放血管。如果采用低位B-lynch缝合，缝合前分离下推膀胱反折腹膜，将子宫切口下缘的缝合进针和出针点再下移2-3cm,这样对前置胎盘剥离面止血效果会更好些。(4)活动性出血明显，采用上述方法不能良好止血时，可行子宫动脉下行支、上行支或髂内动脉结扎。(5)髂内动脉栓塞：注入直径2-3mm的明胶海绵颗粒栓塞双侧髂内动脉，留于原位的胎盘组织坏死、脱落、吸收，栓塞剂可于23周后吸收，血管复通，亦可用选择性子宫动脉栓塞的方法来减少术中出血。由于盆腔有丰富的侧支循环，动脉栓塞可能失败。（五）（五）药物治疗药物治疗 术中见胎盘植入面积小，没有活动性出血，可将植入部分的胎盘留于原位，术后行药物治疗。（1）氨甲喋呤（MTX）抗叶酸类药物，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。MTX 1mg/kg，静滴，隔日1次，共4-6次；MTX 20mg 肌注，1次/天，连续5-7天为一个疗程。如胎盘植入面积小，剖宫产术中直视下局部注射MTX 20-30mg，同时给予加强宫缩和预防感染，此法见效快，全身毒性小，对正常组织无损伤，短期内可恢复母乳喂养。（2）5-氟尿嘧啶（5-FU）抗代谢类药物 术中局部注射5-FU 250-300mg。或在B超引导下局部注射。（3）米非司酮 能抑制滋养细胞增殖，诱导和促进其凋亡，是绒毛组织变性、坏死、吸收，还能刺激子宫蜕膜细胞和间质细胞合成前列腺素（PGS），并提高子宫对PGS的敏感性，加强宫缩，减少出血。用法：米非司酮 50mg 2次/天，口服，根据随访血HCG水平和超声情况来决定用药的时间和剂量。保守治疗的最大问题在于随时可能发生致命性大出血或继发严重的感染。因此，对于高危患者应进行充分的术前讨论、评估可能的风险。保守疗的结局包括：残留胎盘组织吸收、自行排出、清宫术或钳夹术、保守治疗失败而急诊行子宫切除术。相对于等待胎盘组织吸收或自行排除，清宫术可以缩短病程，减少感染或大出血的风险。清宫术时机的选择主要视血HCG下降水平和超声显示胎盘级周边有无血流。应用超声及核磁共振检查，大多数胎盘附着异常可以在产前得到确诊。B超检查：超声安全、准确且无创，可清楚地显示胎盘、子宫壁、胎先露和宫颈的位置，是评价胎盘状况的理想工具，目前临床上用于评估胎盘的超声检查包括经阴道超声检查（TVS）和腹部超声检查（TAS）。TVS是评估胎盘状况的金标准，其准确性优于TAS。近年来随着研究的深入，发现通过TVS能准确测量胎盘边缘与宫颈内口的距离，预测分娩时产前出血的发生概率及终止妊娠的方式。胎盘边缘胎盘边缘-宫颈内口宫颈内口 1-10mm时，剖宫产率为时，剖宫产率为75%，分娩时的产前出血发生率为，分娩时的产前出血发生率为29%。(1)(1)胎盘边缘胎盘边缘-宫颈内口宫颈内口11-20mm时的剖宫产率为时的剖宫产率为31%，分娩时产前出血为，分娩时产前出血为3%。(2)(2)OppenheimerOppenheimer等提出：等提出：在孕36w后根据TVS测定胎盘边缘和宫颈内口的距离对前置胎盘进行分类的设想：该分类依赖于准确的TVS检查，对于前置胎盘处理方案的制定具有重要的指导意义。(1)(1)胎盘边缘胎盘边缘-宫颈内口宫颈内口20mm20mm，不需要剖宫产。，不需要剖宫产。(2)(2)胎盘边缘胎盘边缘-宫颈内口宫颈内口11-20mm11-20mm，分娩时发生产前出血和需要剖宫产，分娩时发生产前出血和需要剖宫产终止妊娠的机会都比较小。终止妊娠的机会都比较小。(3)(3)胎盘边缘胎盘边缘-宫颈内口宫颈内口0-10mm0-10mm，分娩时发生产前出血和需要剖宫产，分娩时发生产前出血和需要剖宫产终止妊娠的机会都比较大。终止妊娠的机会都比较大。(4)(4)胎盘覆盖宫颈内口，需要剖宫产终止妊娠。胎盘覆盖宫颈内口，需要剖宫产终止妊娠。TVS也是产前诊断胎盘植入的重要工具。在孕18周前，TVS就可诊断出胎盘植入。胎盘植入超声诊断标准：循症医学研究表明，TVS不增加阴道流血的风险，TVS可以安全地用于前置胎盘的诊断。磁共振成像（MRI）MRI不会对胎儿造成危害，在孕中期以后只要有医学指征，可用于对胎儿或胎盘的检查。其检查结果客观、软组织显示高清晰，对诊断前置胎盘和胎盘植入有一定价值。如TVS检查有疑义可考虑做MRI。胎盘位置上升的可能机制1.由于子宫下段或宫颈内口推磨血管形成不良，附着于该处的叶状绒毛膜逐步退化，因此胎盘前置部分消失。而附着于子宫体部的绒毛膜由于血供丰富则生长迅速而形成附着于体部的胎盘。2.随着孕周数增加，子宫下段延伸，致使胎盘位置发生变化而远离宫颈内口。胎盘前置状态的消失与否取决于胎盘位置。孕18-23周时，胎盘边缘刚达到宫颈内口但未覆盖宫颈内口，孕足月时诊断前置胎盘的可能性为0；如果胎盘覆盖子宫内口1.5cm，到足月时就可能为前置胎盘；如果胎盘覆盖子宫内口2.5cm，足月时诊断前置胎盘的概率为40%-100%。随着孕周的延续，胎盘的位置有可能发生变化，因此对于前置胎盘或胎盘前置状态的孕妇应定期随访胎盘的位置，随着产程进展，子宫下段伸展，临床上根据处理前的最后一次检查结果决定其分类。