人工气道安全管理课件

人工气道的安全管理人工气道的安全管理呼吸衰竭者呼吸衰竭者心跳骤停者心跳骤停者手术患者手术患者低温治疗者低温治疗者肺不张患者肺不张患者挽救了挽救了避免了患者避免了患者出现呼吸道出现呼吸道梗阻梗阻 改善了患改善了患者的通气者的通气保障了呼吸保障了呼吸道的通畅道的通畅 纠正了患纠正了患者严重缺者严重缺氧氧清除了气道清除了气道分泌物分泌物 预防误吸，预防误吸，为机械通为机械通气提供了气提供了封闭通道封闭通道如何建立人工气道？如何建立人工气道？l谁来建立？谁来建立？医生医生护士护士麻醉师麻醉师护士护士准备用物，起到协助作用准备用物，起到协助作用医生、麻醉师医生、麻醉师主要执行者主要执行者 急救急救神经肌肉、神经肌肉、肺和胸部疾肺和胸部疾患患呼吸肌疲劳、呼吸肌疲劳、肺不张、气肺不张、气道阻力增加道阻力增加换气不全换气不全POPO2 2下降下降PCOPCO2 2升高升高慢性阻塞性慢性阻塞性肺部疾病、肺部疾病、支气管哮喘、支气管哮喘、心功能不全心功能不全通气、血流通气、血流比例失调比例失调氧和不全氧和不全POPO2 2下降下降急性呼吸功能障碍急性呼吸功能障碍型、型、型呼衰型呼衰患者处于低氧血症，患者处于低氧血症，需要立即进行氧需要立即进行氧疗疗给予氧疗，给予氧疗，PO PO2 2 50mmhg50mmhg，即使，即使P OP O2 2 50mmhg50mmhg，而呼吸，而呼吸4040次次/min/min保障生命体征的安全，保障生命体征的安全，防止呼吸心跳骤停，防止呼吸心跳骤停，保持有效通气保持有效通气人工气道的人工气道的建立建立l何时建立？何时建立？l在哪建立？在哪建立？u经口？经鼻？经口？经鼻？特点特点经口插管经口插管经鼻插管经鼻插管置入置入方便、快捷方便、快捷难度较大难度较大导管选择导管选择可选适宜导管可选适宜导管（男：（男：7.57.58 8号，女：号，女：7.07.07.57.5号）号）导管选择较细导管选择较细（男：（男：7.0 7.0-7.57.5号，女：号，女：6.56.5-7.07.0号）号）优点优点易于气道吸引易于气道吸引易于口腔护理，放置时间较长，并发感染少易于口腔护理，放置时间较长，并发感染少缺点缺点耐受性差，口腔耐受性差，口腔黏膜破溃黏膜破溃可增加鼻窦炎的发病率（可增加鼻窦炎的发病率（20132013版呼吸机相关版呼吸机相关肺炎预防指南肺炎预防指南1B1B）、粘膜出血、咽喉部损伤、粘膜出血、咽喉部损伤、穿孔等穿孔等禁忌症禁忌症较少较少呼吸暂停、无自主呼吸者、出血、颅内压增呼吸暂停、无自主呼吸者、出血、颅内压增高患者等高患者等n气管导管的选择气管导管的选择15 mm 15 mm 接头连接头连接病人接病人负压吸引负压吸引声门下区域声门下区域导管背侧导管背侧腔开口腔开口气囊充气气囊充气尽可能选择可冲洗气管导管尽可能选择可冲洗气管导管l怎样建立？怎样建立？可冲洗气管插管患者病例可冲洗气管插管患者病例声门下间隙锥形套囊气管锥形套囊气管插管，插管，显著降显著降低渗漏发生率低渗漏发生率90%90%可提供更好的可提供更好的的的气道密闭性气道密闭性，可使更多的口可使更多的口咽分泌物聚在咽分泌物聚在套囊以上，便套囊以上，便于吸出。于吸出。Internal animal study results,fort collins.July2009n怎样放置？怎样放置？平卧、头后仰，头部平卧、头后仰，头部高于肩部，口轴线、高于肩部，口轴线、咽轴线和喉轴线接近咽轴线和喉轴线接近呈一直线呈一直线用喉镜将插管经过声门用喉镜将插管经过声门送至气管内。拔除导管送至气管内。拔除导管芯，充气囊芯，充气囊判断插管是否在气管内判断插管是否在气管内 u怎样判断插管在气管内？怎样判断插管在气管内？u听诊：双肺闻及明听诊：双肺闻及明显呼吸音，胃部听显呼吸音，胃部听诊无气过水音。诊无气过水音。u观察：胸廓、插管观察：胸廓、插管壁冷凝气壁冷凝气u呼出气二氧化碳监呼出气二氧化碳监测波形改变测波形改变3030秒内秒内未完成，需未完成，需停止、给氧、再插，停止、给氧、再插，进行一级供氧进行一级供氧u如何固定如何固定u第一步：放牙垫第一步：放牙垫a.a.选择型号选择型号b.b.弯曲面向腭部弯曲面向腭部c.c.通过悬雍垂后通过悬雍垂后将其旋转将其旋转180180b.b.推送至舌根后推送至舌根后,气气管开口处管开口处 第二步：固定带缠绕固定第二步：固定带缠绕固定胶布固定法胶布固定法自锁式固定法自锁式固定法第三步：气道吸引、拍片确认位置第三步：气道吸引、拍片确认位置u气管插管合并症气管插管合并症机械损伤：牙齿折损、脱落；口腔黏膜、鼻腔、声带、食机械损伤：牙齿折损、脱落；口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤。道损伤。循环系统：循环系统：HR/HR/、BPBP，心跳停止。，心跳停止。呼吸系统：严重低氧血症。呼吸系统：严重低氧血症。浅麻醉的插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升。浅麻醉的插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升。u气管插管合并症气管插管合并症与插管导管有关的合并症：与插管导管有关的合并症：（1 1）气道阻塞（扭曲、分泌物、异物阻塞）气道阻塞（扭曲、分泌物、异物阻塞）（2 2）导管误入一侧支气管）导管误入一侧支气管（3 3）导管误入食管）导管误入食管（4 4）呛咳：导管刺激）呛咳：导管刺激（5 5）误吸：气囊上滞留物）误吸：气囊上滞留物（6 6）经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎）经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎（7 7）气管黏膜缺血和纤毛损伤）气管黏膜缺血和纤毛损伤 53.66%67.50%77.50%87.50%95.00%100.00%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%010203040痰痰痂痂形形成成气气道道粘粘膜膜出出血血意意外外脱脱管管呛呛咳咳肺肺部部感感染染人人工工气气道道堵堵塞塞9090例人工气道患者，常规护理模式出现的护理问题例人工气道患者，常规护理模式出现的护理问题王琼，张智慧，王洁雪.品管圈工作模式在ICU人工气道患者中的护理，中国实用护理杂志，2012,28（25）：85-86 到位到位评估评估 及时及时干预干预 有效有效评价评价如何做好护理管理？如何做好护理管理？n设定每日评估表设定每日评估表1.1.评估要到位评估要到位n设定人工气道护理记录单设定人工气道护理记录单n进行日常评估进行日常评估 u机械通气者机械通气者：一听（呼吸机是否正常运转）二看（呼吸机参数、管：一听（呼吸机是否正常运转）二看（呼吸机参数、管路连接）三查（加温加湿器水位、冷凝水放置位置、管路通畅性及路连接）三查（加温加湿器水位、冷凝水放置位置、管路通畅性及更换时间）更换时间）+非机械通气内容非机械通气内容u非机械通气者非机械通气者：一评全（整体）二评力（气囊压力、咳嗽能力）三：一评全（整体）二评力（气囊压力、咳嗽能力）三评畅（气道、鼻胃肠管、口腔）四评度（寸带的松紧度、导管的深评畅（气道、鼻胃肠管、口腔）四评度（寸带的松紧度、导管的深度、患者床头角度、痰液粘稠度）五不漏（评估、记录、交接班、度、患者床头角度、痰液粘稠度）五不漏（评估、记录、交接班、听诊、干预）听诊、干预）2.2.干预要及时干预要及时第一步：为何干预？第一步：为何干预？第二步：怎样干预？第二步：怎样干预？体位要抬高体位要抬高30453045-对于无特殊禁忌症的神经重症疾病患者应尽量抬高床头对于无特殊禁忌症的神经重症疾病患者应尽量抬高床头30304545以减少以减少HAPHAP发生发生 （A A级级推荐推荐），但是神经疾病伴颅内压增高患者需考虑脑灌，但是神经疾病伴颅内压增高患者需考虑脑灌注压，合理调整高度。注压，合理调整高度。（A A级级推荐推荐）-当患者胃残留量较高时，吸入性肺炎的发生率较高，主要与当患者胃残留量较高时，吸入性肺炎的发生率较高，主要与GCS9GCS9分，分，床头抬高床头抬高3095%95%病情稳定病情稳定12.2412.24SIMVSIMV18182525患者病情稳定，血气分析正常，意识有患者病情稳定，血气分析正常，意识有所好转，完全是自主呼吸。所好转，完全是自主呼吸。12.2712.27SPONTSPONT12-2812-282530253012.2812.28停机停机正常25251.51.5正常0 0正常正常正常正常无无气道湿化气道湿化a.a.持续泵入持续泵入b.b.人工鼻使用人工鼻使用c.c.压缩喷雾器的应用（推荐）压缩喷雾器的应用（推荐）d.d.呼吸机湿化呼吸机湿化：张青梅，两种雾化吸入治疗呼吸道感染的研究.中国实用医药，2012，7（6）:75-76为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在33mg/L33mg/L至至44mg/L44mg/L，Y Y型型口口处气体温度在处气体温度在3434-41-41，相对湿度，相对湿度100%100%（A A级级推荐）。推荐）。适时吸痰适时吸痰u材料：吸痰管型号选择（材料：吸痰管型号选择（F F）=（人工气道套管内径（人工气道套管内径-1-1）2 2u吸痰压力选择：吸痰压力选择：160mmHg 160mmHg （1mmHg=00133KPa1mmHg=00133KPa）我国卫生部要求我国卫生部要求150200mmHg 150200mmHg u经口咽通气管吸痰经口咽通气管吸痰较经口鼻吸痰更能有效清除气道分泌物。较经口鼻吸痰更能有效清除气道分泌物。u将吸痰管插至导管长度再延长将吸痰管插至导管长度再延长 1cm1cm处行吸痰，不仅能达到深吸痰方式处行吸痰，不仅能达到深吸痰方式的效果，而且引发的并发症相对较少，对气道黏膜损伤小。的效果，而且引发的并发症相对较少，对气道黏膜损伤小。u人工气道患者需要人工气道患者需要做做声门下吸引（声门下吸引（A A级推荐）级推荐）陈东颖.放置口咽通气管吸痰对重型颅脑损伤患者的影响J.广东医学,2011,32(9)u美国呼吸治疗学会美国呼吸治疗学会(AARC)2010(AARC)2010年关于气道内吸引的指南：年关于气道内吸引的指南：如果在吸痰时，患者的血氧饱和度下降明显，建议吸痰前提高氧浓度，吸如果在吸痰时，患者的血氧饱和度下降明显，建议吸痰前提高氧浓度，吸痰前痰前3030、60s60s，儿童和成人吸，儿童和成人吸100100的氧；婴儿提供高于基础氧浓度的氧；婴儿提供高于基础氧浓度(原设置的原设置的氧浓度氧浓度)的的l0 l0。u但但SantosSantos等研究指出，急性肺损伤患者吸入等研究指出，急性肺损伤患者吸入100100的氧气的氧气5min5min会导致会导致不稳定肺泡发生萎陷，使肺内分流更加恶化，通气血流下降。不稳定肺泡发生萎陷，使肺内分流更加恶化，通气血流下降。呼吸机管路的管理呼吸机管路的管理u呼吸机管路可采用非常规性更换，呼吸机管路可采用非常规性更换，定期更换呼吸机管路与非常规更定期更换呼吸机管路与非常规更换管路相比，换管路相比，VAPVAP的发生风险增高的发生风险增高u但是有明显分泌物污染时，需要随时更换呼吸机外管路，多重耐药但是有明显分泌物污染时，需要随时更换呼吸机外管路，多重耐药隔离患者需隔离患者需3d3d更换一次更换一次。多重耐药菌监控方案.首都医科大学宣武医院.2011年3月修订版Han JN，Liu YP，Effect of ventilator circuit changes on ventilator associated pneumonia：a systematic review and meta-analysis Respir Care，2010，55：467-474107Han J，Liu YEffect of ventilator circuit changes on ventilator associated pneumonia：a systematic review and meta-analysisRespir Care201055：467-474p 呼吸机漏气观察呼吸机漏气观察实施振动排痰实施振动排痰管饲喂养管饲喂养u人工气道患者早期进行肠内营养支持人工气道患者早期进行肠内营养支持u有误吸或食管反流高风险的病人有误吸或食管反流高风险的病人，每，每4h4h进行胃内残留的监测，早期放置进行胃内残留的监测，早期放置鼻肠管鼻肠管u持续泵入代替间歇喂养，可减少胃残留和食物反流持续泵入代替间歇喂养，可减少胃残留和食物反流，减少误吸，减少误吸气切伤口换药气切伤口换药非计划性拔管的管理非计划性拔管的管理重要性：重要性：u从严重性上气管插管由于不舒适、痛苦，但又是危及生命，故排在从严重性上气管插管由于不舒适、痛苦，但又是危及生命，故排在第第二位二位。u二次置管死亡率为二次置管死亡率为25%25%，非计划性拔管中，非计划性拔管中40%40%需要二次插管需要二次插管高危出现拔管隐患的患者：高危出现拔管隐患的患者：躁动、持续咬管、吐管、约束躁动、持续咬管、吐管、约束 气道压过高、气管插管固定困难、气道压过高、气管插管固定困难、口腔分泌物过多、给予控制呼吸模式的病人中，拔管的几率会更高，口腔分泌物过多、给予控制呼吸模式的病人中，拔管的几率会更高，多见于神志清楚的男性，主要是经口气管插管患者。多见于神志清楚的男性，主要是经口气管插管患者。（建议：插管（建议：插管77日，及时积极给予气管切开，提高患者舒适度）日，及时积极给予气管切开，提高患者舒适度）如何鉴别气管插管脱出如何鉴别气管插管脱出或者潜在会脱出或者潜在会脱出经口气管插管有漏气声；经口气管插管有漏气声；患者躁动不能触发呼吸；患者躁动不能触发呼吸；呼吸机报警；呼吸机报警；气道压下降；气道压下降；潮气量下降或消失；潮气量下降或消失；ETCO2ETCO2波形消失；波形消失；窒息报警应调节的时间不能过窒息报警应调节的时间不能过长（长（10-2010-20秒）秒）p评估不足（精神错乱、情绪不稳评估不足（精神错乱、情绪不稳定、谵妄、意识模糊）定、谵妄、意识模糊）p镇静与约束不及时镇静与约束不及时p医护操作时疏忽医护操作时疏忽p护理观察不细致护理观察不细致p年轻护士经验不足：文献年轻护士经验不足：文献444年年ICUICU工作为工作为43%43%医护的管理医护的管理一旦脱管怎么办？一旦脱管怎么办？气管插管脱出气管插管脱出，有自主呼吸者可用简易呼吸器，立即进行，有自主呼吸者可用简易呼吸器，立即进行二次插管。二次插管。气管套管脱出：气管套管脱出：短时间内切开（短时间内切开（3 3日内），一定避免发生，否则非常危日内），一定避免发生，否则非常危险。（窦道未形成，导致气管痉挛发作引起气道狭窄）此险。（窦道未形成，导致气管痉挛发作引起气道狭窄）此时急救方法：时急救方法：气管插管气管插管 有窦道形成：可更换气管套管。此时重视保证气道通畅。有窦道形成：可更换气管套管。此时重视保证气道通畅。预防手段：预防手段：约束约束镇静镇静 唤醒唤醒 可预防意外拔管可预防意外拔管+气管插管固定效果评定气管插管固定效果评定无移位：插管距门齿和口角的距离无改变，移动范围小于无移位：插管距门齿和口角的距离无改变，移动范围小于0.5cm0.5cm；轻度移位：移动范围在轻度移位：移动范围在0.50.51.5cm1.5cm；重度移位：移动范围重度移位：移动范围1.5cm1.5cm或导致非计划性拔管。或导致非计划性拔管。还有更多细节需要干还有更多细节需要干预预环境环境颈后皮肤保护颈后皮肤保护低温患者护理低温患者护理大剂量镇静药物应用大剂量镇静药物应用u何时拔除？何时拔除？确认患者咳嗽、吞咽反射正常，可以有效地清除气管内分确认患者咳嗽、吞咽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显舌后坠或喉头水肿等症状。泌物和防止误吸，无明显舌后坠或喉头水肿等症状。动脉血气指标正常动脉血气指标正常生命体征指标正常生命体征指标正常临床症状稳定临床症状稳定3.3.评价有效评价有效u拔管时注意什么？拔管时注意什么？n拔管前拔管前1-21-2小时注射甲强龙小时注射甲强龙40mg40mg，预防喉痉挛及喉头水肿；，预防喉痉挛及喉头水肿；n彻底清除气囊上滞留物，然后松气囊；彻底清除气囊上滞留物，然后松气囊；n将吸痰管插入气管插管中，边气道吸引边拔导管，医护将吸痰管插入气管插管中，边气道吸引边拔导管，医护配合。配合。CheneyCheney反对在拔管同时经导管进行吸引，以免肺部氧储备耗竭，并干扰氧气和空气吸入肺部反对在拔管同时经导管进行吸引，以免肺部氧储备耗竭，并干扰氧气和空气吸入肺部 n快速拔出导管会引起强烈刺激，使患者屏气和喉痉挛。快速拔出导管会引起强烈刺激，使患者屏气和喉痉挛。n导管拔出后不急于给氧，再次清除气道内分泌物。导管拔出后不急于给氧，再次清除气道内分泌物。3.3.有效评价有效评价做好再插管的用物准备，包括呼吸机。做好再插管的用物准备，包括呼吸机。患者拔管前需禁食患者拔管前需禁食22小时。小时。拔管时间应选择在上午拔管时间应选择在上午 有足够人力和时间观察患者呼吸，指导、辅助其咳嗽做再插管的准备。有足够人力和时间观察患者呼吸，指导、辅助其咳嗽做再插管的准备。气管切开拔管后可用胶布对合创口待其自然愈合。气管切开拔管后可用胶布对合创口待其自然愈合。3.3.有效评价有效评价扎实的基扎实的基础护理础护理有效的护有效的护理管理理管理不断的深不断的深入研究入研究促进人工气道患者早期促进人工气道患者早期康复！康复！