诊断学课件：症状学（2）-水肿、发绀、胸痛、心悸

第三节第三节 水肿（水肿（edema）温州医学院附属第一医院呼吸科 张冬青常见症状常见症状-水肿水肿 细胞外间隙有过多的液体积聚使组织细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。肿胀称为水肿。水肿是等渗液体的积聚，水肿是等渗液体的积聚，一般不伴有细胞水肿。当细胞外间隙积一般不伴有细胞水肿。当细胞外间隙积液在液在5L5L以上时，可见显性水肿（皮肤肿以上时，可见显性水肿（皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、指压凹陷），胀、弹性差、皱纹变浅、指压凹陷），之前常有隐性水肿（少尿、体重增加之前常有隐性水肿（少尿、体重增加2 24Kg4Kg）。）。水肿既是症状又是体征。水肿既是症状又是体征。常见症状常见症状-水肿水肿发生机制：发生机制：血管内外液体交换的失平衡血管内外液体交换的失平衡毛细血管流体毛细血管流体静水压静水压升高升高血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低毛细毛细血管通透性血管通透性增加增加组织胶体渗透压增高组织胶体渗透压增高组织间隙机械压力降低组织间隙机械压力降低淋巴回流受阻淋巴回流受阻体内外液体交换的失平衡体内外液体交换的失平衡钠水潴留钠水潴留常见症状常见症状-水肿水肿水肿分类水肿分类部位：全身性和局部性部位：全身性和局部性病因：病因：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿等。肿等。特点：凹陷性水肿、非凹陷性水肿特点：凹陷性水肿、非凹陷性水肿常见症状常见症状-水肿水肿心源性水肿心源性水肿(cardiac edema)原因：原因：体静脉压和毛细血管流体静压增高体静脉压和毛细血管流体静压增高钠水潴留钠水潴留 特点：特点：颈静脉搏动增强及怒张颈静脉搏动增强及怒张水肿部位与重力有关水肿部位与重力有关，低垂部位开始，双，低垂部位开始，双侧对称性侧对称性 水肿多伴有呼吸困难水肿多伴有呼吸困难 常见疾病：各种原因引起的右心衰、全心衰常见疾病：各种原因引起的右心衰、全心衰常见症状常见症状-水肿水肿肾源性水肿（肾源性水肿（renal edema）原因原因：水钠潴留水钠潴留 肾病性水肿：低蛋白血症肾病性水肿：低蛋白血症 肾炎性水肿：球肾炎性水肿：球-管失衡管失衡 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮活性增加醛固酮活性增加肾内前列腺素产生减少肾内前列腺素产生减少 特点：特点：组织疏松部位，眼组织疏松部位，眼 睑及颜面睑及颜面尿改变、高血压、肾功能损害尿改变、高血压、肾功能损害 常见疾病：肾炎和肾病综合征常见疾病：肾炎和肾病综合征常见症状常见症状-水肿水肿肝源性水肿（肝源性水肿（hepatic edema）：）：原因：原因：门脉高压门脉高压 低蛋白血症低蛋白血症 淋巴回流障碍淋巴回流障碍 醛固酮增多醛固酮增多 特点：特点：水肿主要为腹水，漏出液水肿主要为腹水，漏出液 脾大，侧枝循环、肝功能减退表现脾大，侧枝循环、肝功能减退表现 常见疾病：肝硬化常见疾病：肝硬化 常见症状常见症状-水肿水肿内分泌代谢疾病所致水肿：1、甲减：非凹陷性，组织间隙亲水物质增加2、甲亢3、原醛4、库欣综合征5、腺垂体功能减退症6、糖尿病常见症状常见症状-水肿水肿营养不良性水肿（营养不良性水肿（nutritional edema）慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏低蛋慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏低蛋白血症引起，伴有消瘦，体重减轻等。白血症引起，伴有消瘦，体重减轻等。其他其他类型水肿：类型水肿：药物性水肿（糖皮质激素、胰岛素，甘草制药物性水肿（糖皮质激素、胰岛素，甘草制剂等）剂等）、结缔组织疾病、血管、结缔组织疾病、血管神经性水肿神经性水肿、经、经前期紧张综合征前期紧张综合征、妊娠、特、妊娠、特发性发性水肿、功能性水肿、功能性水肿等水肿等。常见症状常见症状-水肿水肿局限性水肿局限性水肿原因：局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血原因：局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加管通透性增加常见疾病：深静脉血栓形成、丝虫病、局常见疾病：深静脉血栓形成、丝虫病、局部炎症部炎症常见症状常见症状-水肿水肿问诊要点：问诊要点：水肿出现的时间、部位、是否对水肿出现的时间、部位、是否对称性、是否凹陷性、与体位及活称性、是否凹陷性、与体位及活动的关系等动的关系等水肿与药物、饮食、月经的关系水肿与药物、饮食、月经的关系伴随症状伴随症状常见症状常见症状-水肿水肿伴随症状伴随症状伴有颈静脉怒张、肝肿大伴有颈静脉怒张、肝肿大心源性水肿心源性水肿伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害肾源性水肿肾源性水肿主要表现为腹水，伴有脾大，侧枝循环主要表现为腹水，伴有脾大，侧枝循环开放，肝功能损害开放，肝功能损害肝源性水肿肝源性水肿与月经周期有明显关系与月经周期有明显关系特发性水肿特发性水肿 第六节第六节 胸胸 痛痛 chest pain发生机制发生机制刺激因子刺激因子胸部的感觉神经纤维胸部的感觉神经纤维大脑皮层的痛觉中枢大脑皮层的痛觉中枢胸痛胸痛胸部的感觉神经纤维胸部的感觉神经纤维1.肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维2.支配主动脉的交感神支配主动脉的交感神经纤维经纤维3.支配气管与支气管的支配气管与支气管的迷走神经纤维迷走神经纤维4.膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维病因病因临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现伴随症状胸痛伴咳嗽、发热胸痛伴咳嗽、发热胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难胸痛伴咯血胸痛伴咯血胸痛伴休克胸痛伴休克胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难问诊要点问诊要点一般资料：发病年龄、发病急缓、诱因一般资料：发病年龄、发病急缓、诱因 加重与缓解的方式加重与缓解的方式胸痛表现：胸痛部位、性质、程度、胸痛表现：胸痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛持续时间、有无放射痛伴随症状：呼吸、心血管、消化系统及伴随症状：呼吸、心血管、消化系统及 其他各个系统其他各个系统第七节第七节 发绀发绀（Cyanosis）概念概念发绀发绀(紫绀紫绀)是指血液中还原血红蛋白增多，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。广义广义的发绀还包括由异常血红蛋白衍化的发绀还包括由异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致皮肤粘膜青紫现象。致皮肤粘膜青紫现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位如口唇、鼻尖、颊部与甲床丰富的部位如口唇、鼻尖、颊部与甲床等处。等处。发绀的发生机制发绀的发生机制是由于血液中是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多还原血红蛋白绝对含量增多所致。所致。正常人血液中血红蛋白为正常人血液中血红蛋白为15g/dl，能携带，能携带20容容积积%的氧，此情况称为的氧，此情况称为100%氧饱和度。氧饱和度。正常体动脉氧饱和度为正常体动脉氧饱和度为96%，而静脉血氧饱和，而静脉血氧饱和度为度为72-75%。当毛细血管中血流的还原血红蛋白当毛细血管中血流的还原血红蛋白50克克/升升（5g/dl）时，时，皮肤粘膜即可出现发绀？皮肤粘膜即可出现发绀？但有相当大部分不能确切反映动脉血氧下降情但有相当大部分不能确切反映动脉血氧下降情况。况。病因及临床表现病因及临床表现 发绀按其病因可分两大类发绀按其病因可分两大类(一一)血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多(真性发绀真性发绀)1中心性发绀中心性发绀 肺性发绀肺性发绀 心性混血性发绀心性混血性发绀 2周围性发绀周围性发绀 淤血性淤血性 缺血性缺血性 3.混合性发绀混合性发绀：见于心力衰竭等：见于心力衰竭等(二二)异常血红蛋白衍生物异常血红蛋白衍生物(一一)血液中还原血红蛋白的增多血液中还原血红蛋白的增多1中心性发绀中心性发绀:指由于心、肺疾病引起指由于心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、氧合作用不足导致氧合作用不足导致SaO 2（氧饱和度）降（氧饱和度）降低引起。低引起。(1)特点是全身性发绀，除四肢与面颊外，特点是全身性发绀，除四肢与面颊外，见于粘膜、躯干皮肤，但皮肤温暖。见于粘膜、躯干皮肤，但皮肤温暖。(2)中心性发绀可分为：中心性发绀可分为：肺性发绀心性混合性发绀。肺性发绀心性混合性发绀。肺性发绀肺性发绀发生机制：发生机制：是由于呼吸功能衰竭，通气或换气是由于呼吸功能衰竭，通气或换气（通气（通气/血流、弥散）功能障碍、肺氧合作用血流、弥散）功能障碍、肺氧合作用不足，血液循环中还原血红蛋白含量增多而出不足，血液循环中还原血红蛋白含量增多而出现发绀。现发绀。常见疾病：常见疾病：呼吸道（喉、气管、支气管）阻塞呼吸道（喉、气管、支气管）阻塞性疾病；肺部疾病性疾病；肺部疾病/肺血管疾病（如肺炎、阻肺血管疾病（如肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征肺水肿、急性呼吸窘迫综合征/肺栓塞、原发肺栓塞、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘等）。性肺动脉高压、肺动静脉瘘等）。心性混合性发绀心性混合性发绀机制：是由于心与大血管之间存在异常机制：是由于心与大血管之间存在异常通道，部分静脉血未通过肺进行氧合作通道，部分静脉血未通过肺进行氧合作用，而经异常通道分流混入体循环动脉用，而经异常通道分流混入体循环动脉血中，当分流量超过心输出量的血中，当分流量超过心输出量的 1/3时，时，即可引起发绀。即可引起发绀。常见疾病：常见疾病：发绀型先天性心脏病。发绀型先天性心脏病。(一一)血液中还原血红蛋白的增多血液中还原血红蛋白的增多2周围性发绀周围性发绀：指由于周围循环血流障碍所：指由于周围循环血流障碍所致致(1)特点：常见于肢体特点：常见于肢体末稍的末稍的下垂部位，如肢端、下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖，且皮肤温度低，发凉，若按摩或耳垂、鼻尖，且皮肤温度低，发凉，若按摩或加温使其温暖，发绀可消失，此点有助与中心加温使其温暖，发绀可消失，此点有助与中心性发绀相鉴别。性发绀相鉴别。(2)周围性发绀可分为：瘀血性、缺血性。周围性发绀可分为：瘀血性、缺血性。淤血性周围性发绀。淤血性周围性发绀。其发生机制是因体循环淤血，周围血流缓慢，其发生机制是因体循环淤血，周围血流缓慢，氧在组织中被过多摄取所致。氧在组织中被过多摄取所致。如右心衰竭、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞如右心衰竭、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征等综合征等 缺血性周围性发绀缺血性周围性发绀.周围血管痉挛收缩及心输出量减少，循环血周围血管痉挛收缩及心输出量减少，循环血容量不足，血流缓慢，周围组织血流灌注不足、容量不足，血流缓慢，周围组织血流灌注不足、缺氧、致皮肤粘膜青紫、苍白。此常见于重症缺氧、致皮肤粘膜青紫、苍白。此常见于重症休克。休克。.局部血循环障碍性疾病局部血循环障碍性疾病，由于肢体动脉阻，由于肢体动脉阻塞或末稍小动脉强烈痉挛收缩，引起局部冰冷、塞或末稍小动脉强烈痉挛收缩，引起局部冰冷、苍白及发绀。临床上见于：血栓闭塞性脉管炎、苍白及发绀。临床上见于：血栓闭塞性脉管炎、雷诺（雷诺（Raynaud）病、肢体发绀症、冷球蛋白）病、肢体发绀症、冷球蛋白血症、网状青紫、严重受寒等。血症、网状青紫、严重受寒等。真性红细胞增多症真性红细胞增多症所致发绀（属周围性发绀），所致发绀（属周围性发绀），其发生机制是由于红细胞过多，血液粘稠，致其发生机制是由于红细胞过多，血液粘稠，致血流缓慢，周围组织摄氧过多，还原血红蛋白血流缓慢，周围组织摄氧过多，还原血红蛋白含量增高所致。含量增高所致。(一一)血液中还原血红蛋白的增多血液中还原血红蛋白的增多3.混合性发绀混合性发绀:即中心性和周围性发绀即中心性和周围性发绀并存。并存。因肺瘀血、支气管因肺瘀血、支气管-肺病变，致肺内氧合肺病变，致肺内氧合不足，以及周围血流缓慢，毛细血管内不足，以及周围血流缓慢，毛细血管内血流脱氧过多所致。血流脱氧过多所致。临床上见于左、右心或全心衰竭临床上见于左、右心或全心衰竭(二二)血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白等）（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白等）1.高铁血红蛋白血症及其特点：高铁血红蛋白血症及其特点：由于化学物质或药物中毒引起血红蛋白分子由于化学物质或药物中毒引起血红蛋白分子 二价铁被三价铁所取代，失去与氧结合能力，二价铁被三价铁所取代，失去与氧结合能力，当血中高铁血红蛋白达到当血中高铁血红蛋白达到30g/L时可出现发绀。时可出现发绀。见于：苯胺、硝基苯、亚硝酸盐、磺胺类中毒见于：苯胺、硝基苯、亚硝酸盐、磺胺类中毒 特点：起病急，静脉血深棕色，氧疗无效，特点：起病急，静脉血深棕色，氧疗无效，静脉用亚甲蓝或静脉用亚甲蓝或VitC发绀改善，发绀改善，检验发现高铁血红蛋白检验发现高铁血红蛋白2.先天性高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症 自幼发绀，家族史，身体状况良好自幼发绀，家族史，身体状况良好 3.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 服用某些含硫药物服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化血红蛋白达到或化学品后，使血液中硫化血红蛋白达到5g/L时即可发生发绀。时即可发生发绀。特点：持续时间长，血液蓝褐色，特点：持续时间长，血液蓝褐色，检验发现硫化血红蛋白检验发现硫化血红蛋白四、发绀的伴随症状四、发绀的伴随症状 呼吸困难呼吸困难重症心、肺疾病，急性呼吸道阻塞、气胸等。重症心、肺疾病，急性呼吸道阻塞、气胸等。先天性高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症，先天性高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症，虽然有明显发绀，但无呼吸困难。虽然有明显发绀，但无呼吸困难。杵状指（趾）杵状指（趾）病程较长者，发绀型先心病或某些慢性肺部疾病程较长者，发绀型先心病或某些慢性肺部疾病病意识障碍和衰竭者意识障碍和衰竭者。某些药物或化学物质急性。某些药物或化学物质急性中毒；休克、急性肺部感染等。中毒；休克、急性肺部感染等。五、发绀的问诊要点五、发绀的问诊要点 发病年龄与性别发病年龄与性别发绀部位与特点发绀部位与特点(1)若系中心性发绀，则当询问有无心悸、气促、若系中心性发绀，则当询问有无心悸、气促、胸疼、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。胸疼、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状。(2)发绀为周围性者，则当注意上半身抑或某个发绀为周围性者，则当注意上半身抑或某个肢体或肢端有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒肢体或肢端有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒等情况变化。等情况变化。发病的诱因和病程发病的诱因和病程有无摄取相关药物、化学物有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜和持久便秘情况下过多食蛋类与品、变质蔬菜和持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史。硫化物病史。第九节第九节 心悸心悸（palpitation）概念概念心悸：心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感或心是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感慌感发生机制：心脏发生机制：心脏活动过度活动过度1、血流动力学改变、血流动力学改变2、心律失常、心律失常3、神经体液调节、神经体液调节4、神经精神因素、神经精神因素原因原因：心脏搏动过强、过快、过慢、心律：心脏搏动过强、过快、过慢、心律失常、或精神性失常、或精神性病因病因-心脏搏动增强1、生理性生理性2、病理性病理性心室肥大：心室肥大：高心、风心、先心、脚气性高心、风心、先心、脚气性心脏病心脏病其他原因：其他原因：甲亢、贫血、发热、低血糖、甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病因病因心律失常1.心动过速：窦速、室上速、室速2.心动过缓：房室传导阻塞、病窦3.其他：早搏、房颤等病因病因心力衰竭心力衰竭病因病因心脏神经症心脏神经症自主神经功能紊乱所致常有神经衰弱的表现-肾上腺能受体反应亢进综合征：伴心动过速、胸闷，可行普洛奈尔试验伴随症状伴心前区同伴发热伴晕厥伴贫血伴呼吸困难伴消瘦、出汗问诊要点发作诱因、时间、频率伴随症状相关的病史