妇产科学课件：妊娠合并内科疾病—糖尿病

妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病糖尿病糖尿病2定定 义义妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一。之一。糖尿病合并妊娠：妊娠前已有糖尿病，不足糖尿病合并妊娠：妊娠前已有糖尿病，不足10%。妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）：妊娠前糖代谢正常，）：妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，妊娠期才出现的糖尿病，90%以上。以上。病理生理特点病理生理特点4妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点胎儿葡萄糖的利用取决于胎儿自身产生的胰岛胎儿葡萄糖的利用取决于胎儿自身产生的胰岛素水平素水平妊娠早中期，孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而降妊娠早中期，孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而降低：摄取低：摄取 ，排出，排出，利用利用。妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加对胰岛素敏感性对胰岛素敏感性胰岛素需求量增加，胰岛素需求量增加，胰岛胰岛素分泌受限的孕妇则可能发生糖代谢异常。素分泌受限的孕妇则可能发生糖代谢异常。5妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响隐性糖尿病显性化隐性糖尿病显性化既往无糖尿病的孕妇发生既往无糖尿病的孕妇发生GDMGDM原有糖尿病加重原有糖尿病加重 妊娠不同时期应及时调整胰岛素用量妊娠不同时期应及时调整胰岛素用量 ，以免，以免发生血糖波动发生血糖波动6糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响 取决于糖尿病病情及血糖控制水平，病情较重取决于糖尿病病情及血糖控制水平，病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大。或血糖控制不良者，对母儿影响极大。7对孕妇的影响对孕妇的影响胚胎发育异常甚至死亡胚胎发育异常甚至死亡流产流产小血管内皮细胞增厚管腔变窄小血管内皮细胞增厚管腔变窄组织供血组织供血妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病抵抗力抵抗力感染感染胎儿高渗性利尿胎儿高渗性利尿胎尿胎尿羊水过多羊水过多巨大儿巨大儿难产，产道损伤，剖宫产率，产后难产，产道损伤，剖宫产率，产后出血出血易发生糖尿病酮症酸中毒易发生糖尿病酮症酸中毒GDMGDM再次妊娠复发率再次妊娠复发率远期远期DMDM远期心血管疾远期心血管疾病病8对胎儿的影响对胎儿的影响胎儿高血糖胎儿高血糖胰岛素胰岛素活化氨基酸转运系活化氨基酸转运系统统蛋白脂肪合成蛋白脂肪合成，脂解作用，脂解作用巨大巨大儿儿早期胚胎发育抑制、严重糖尿病伴有血管病早期胚胎发育抑制、严重糖尿病伴有血管病变变FGRFGR羊水过多，胎儿窘迫，妊娠并发症羊水过多，胎儿窘迫，妊娠并发症早产早产大量动物试验表明糖尿病时高血糖及酮体均大量动物试验表明糖尿病时高血糖及酮体均影响胚胎形态的正常发育影响胚胎形态的正常发育胎儿畸形胎儿畸形9对新生儿的影响对新生儿的影响呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征：胎儿高血糖：胎儿高血糖高胰岛素血高胰岛素血症症肺表面活性物质产生及分泌肺表面活性物质产生及分泌肺成熟肺成熟延迟延迟新生儿低血糖新生儿低血糖：脱离母体后，高胰岛素血症：脱离母体后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖仍存在，若不及时补充糖低血糖低血糖GDMGDM的筛查和诊断的筛查和诊断 11GDMGDM筛查和诊断的意义筛查和诊断的意义GDMGDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积极早期诊断具有重要意义，通过及时、积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的发生率。使和剖宫产，减少新生儿低血糖的发生率。使GDMGDM的母婴围产死亡率接近人群平均水平。的母婴围产死亡率接近人群平均水平。12GDMGDM的高危因素的高危因素既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿、新生儿既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿、新生儿不明原因死亡史或本次妊娠胎儿偏大或羊水过多不明原因死亡史或本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者等者等肥胖（体重肥胖（体重90kg90kg）糖尿病家族史糖尿病家族史孕期反复念珠菌性阴道炎史孕期反复念珠菌性阴道炎史孕期多次发现糖尿孕期多次发现糖尿年龄年龄3535岁岁PCOSPCOS、糖耐量异常史、糖耐量异常史糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病合并妊娠的诊断空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）7.0mmol/l7.0mmol/l糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHbA1cGHbA1c）6.5%6.5%伴有典型高血糖或高血糖危象症状，任意血糖伴有典型高血糖或高血糖危象症状，任意血糖11.1mmol/l11.1mmol/l无高血糖症状，任意血糖无高血糖症状，任意血糖11.1mmol/l11.1mmol/l需要次日需要次日复测复测FPGFPG及及GHbA1cGHbA1c，不建议，不建议OGTTOGTT14GDMGDM的诊断标准的诊断标准2 2次或次或2 2次以上次以上FPGFPG5.5.1 1mmol/lmmol/l葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance oral glucose tolerance test test，OGTTOGTT）：）：75g75g糖耐量试验，空腹：糖耐量试验，空腹：5.5.1 1mmol/lmmol/l，1 1小时小时10.10.0 0mmol/lmmol/l，2 2小时小时8.8.5 5mmol/lmmol/l高危孕妇首次高危孕妇首次OGTTOGTT正常，孕晚期可重复正常，孕晚期可重复OGTTOGTT15GDMGDM的筛查合适的时间的筛查合适的时间孕孕2424-28-28周周对于有高危因素的人群更应予以重视，必要时对于有高危因素的人群更应予以重视，必要时重复筛查。重复筛查。16妊娠合并糖尿病的分期（妊娠合并糖尿病的分期（WhiteWhite分类法）分类法）A A级：妊娠期诊断的糖尿病级：妊娠期诊断的糖尿病B B级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，2020岁以后发病，病程岁以后发病，病程1010年年C C级：发病年龄在级：发病年龄在10-1910-19岁，或病程达岁，或病程达10-1910-19年年D D级：级：1010岁以前发病，或病程岁以前发病，或病程2020年，或合并单纯性视网膜病年，或合并单纯性视网膜病F F级：糖尿病性肾病级：糖尿病性肾病R R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血H H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T T级：有肾移植史级：有肾移植史妊娠合并糖尿病的处理妊娠合并糖尿病的处理 18孕期管理原则孕期管理原则及早和严格地将血糖控制在满意范围内是孕前及早和严格地将血糖控制在满意范围内是孕前糖尿病（糖尿病（DMDM）妊娠期管理和治疗的明确目标。）妊娠期管理和治疗的明确目标。对对GDMGDM的处理，原则上同样是饮食控制为主、的处理，原则上同样是饮食控制为主、适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案。的综合治疗方案。19饮食控制：十分重要饮食控制：十分重要部分部分GDMGDM仅需控制饮食即可维持血糖在正常范仅需控制饮食即可维持血糖在正常范围围目标：保证母儿必须营养，维持正常血糖水平，目标：保证母儿必须营养，维持正常血糖水平，预防酮症，保证正常的体重增长预防酮症，保证正常的体重增长注意避免发生低血糖。注意避免发生低血糖。20饮食控制饮食控制一般饮食的成分要求碳水化合物一般饮食的成分要求碳水化合物5 50%0%6 60%0%，蛋，蛋白质白质20%2520%25%，脂肪，脂肪2525%3 30%0%三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的10%10%，午餐、晚餐各，午餐、晚餐各3 30%0%，其余为每两餐间加餐。，其余为每两餐间加餐。有条件的应在专门的营养科医生指导下调整饮有条件的应在专门的营养科医生指导下调整饮食。食。21药物治疗药物治疗二甲双胍、格列本脲。二甲双胍、格列本脲。目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。的药物主要是胰岛素。22GDM GDM 孕妇的治疗计划孕妇的治疗计划每个每个GDMGDM孕妇都应该进行饮食调节，如果饮食孕妇都应该进行饮食调节，如果饮食控 制 后 夜 间 血 糖控 制 后 夜 间 血 糖 6.7 m m o l/l 6.7 m m o l/l，餐 前，餐 前5.5.3 3mmol/lmmol/l，或餐后两小时血糖或餐后两小时血糖6.7mmol/l6.7mmol/l就应该考虑应用胰岛素。就应该考虑应用胰岛素。根据孕期不同胰岛素剂量需相应调整。根据孕期不同胰岛素剂量需相应调整。23孕期母儿监护孕期母儿监护孕妇：血糖控制情况，肾功能，糖化血红蛋白，孕妇：血糖控制情况，肾功能，糖化血红蛋白，眼底。眼底。胎儿：胎儿畸形筛查。估计体重过大、生长比胎儿：胎儿畸形筛查。估计体重过大、生长比例失调（腹围例失调（腹围/头围比值增加）、脏器肥大、头围比值增加）、脏器肥大、脂肪过度沉积等，都是胎儿宫内生长过度的标脂肪过度沉积等，都是胎儿宫内生长过度的标志。志。24终止妊娠的时间及分娩方式终止妊娠的时间及分娩方式不需胰岛素治疗的不需胰岛素治疗的GDMGDM孕妇，无并发症，胎儿孕妇，无并发症，胎儿宫内情况良好宫内情况良好等待至预产期等待至预产期妊娠前妊娠前DMDM及胰岛素治疗者，血糖好，及胰岛素治疗者，血糖好，38-3938-39周周血糖控制不好，并发症，胎儿窘迫，血糖控制不好，并发症，胎儿窘迫，FGRFGR促促胎儿肺成熟后终止妊娠胎儿肺成熟后终止妊娠糖尿病本身不是剖宫产指征糖尿病本身不是剖宫产指征 阴道分娩：阴道分娩：5.6mmol/l5.6mmol/l 剖宫分娩：剖宫分娩：6.67-10.0mmol/l6.67-10.0mmol/l25新生儿处理新生儿处理脐血检测血糖脐血检测血糖均按早产儿处理均按早产儿处理注意保温，吸氧，提早喂糖水，早开奶注意保温，吸氧，提早喂糖水，早开奶新生儿低血糖：足月新生儿血糖新生儿低血糖：足月新生儿血糖2.22mmol/l 2.22mmol/l 26产后处理产后处理产后胰岛素停用或减量产后胰岛素停用或减量应于产后应于产后6-126-12周行周行OGTTOGTT检查检查