脑卒中高血压的辨证处理1

北京大学人民医院神经内科北京大学人民医院神经内科 时红时红下一页上一页超过超过24小时小时24小时内恢复小时内恢复出血性出血性缺血性缺血性脑梗塞脑梗塞TIA脑表面脑表面破入脑实质破入脑实质脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血下一页上一页卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%下一页上一页挑战挑战防治脑卒中防治脑卒中l全国病例全国病例700万万l每年新发病例每年新发病例250万万l每年死于脑卒中每年死于脑卒中150万万l2/3留下残疾留下残疾下一页上一页l每每12秒有一个中国人秒有一个中国人发生卒中发生卒中l每每21秒有一个中国人秒有一个中国人死于卒中死于卒中下一页上一页l 0.005.0010.0015.0020.00time20.00.20.40.60.81.0Cum HazardHazard Function at mean of covariates北京地区急性脑卒中事件复发率 中国MONICA研究结果(年)下一页上一页下一页上一页二级预防二级预防一级预防一级预防健康促进健康促进 靶向靶向:整个人群靶向靶向:有危险因素但没有卒中的人群靶向靶向:卒中病人 卒中预防水平卒中预防水平下一页上一页 人群中可改变的脑卒中的危险因素-危险因素 患病率 相对危险-高血压 25-40%3-5胆固醇升高 6-40%1.8-2.6吸烟 25%1.5无体力活动 25%2.7肥胖 18%1.8-2.4无症状颈动脉狭窄 2-8%2饮酒 2-5%1.6房颤（非瓣膜性）1%5房颤（瓣膜性）17-Sharon E Straus JAMA 2002,288:1388下一页上一页 Framingham研究研究 血压升高对脑出血和脑梗塞的相对危险分别为血压升高对脑出血和脑梗塞的相对危险分别为5.445.44与与5.245.24DBPDBP升高升高5 mmHg5 mmHg卒中卒中发生率发生率上升上升46%46%下一页上一页搜集亚太地区的流行病学队列研究搜集亚太地区的流行病学队列研究 入选标准入选标准:超过超过5,000人人/年以上的随访年以上的随访 有年龄、性别、血压及死亡原因的数据有年龄、性别、血压及死亡原因的数据下一页上一页下一页上一页亚洲澳洲Number500,81998,790%women33.745.7Age(years)-mean45.053.2-sd9.514.4-range20-10720-104APCSC demographics下一页上一页收缩压与致死及非致死缺血性卒中P for heterogeneity=0.001澳洲亚洲+10 mmHg:1.24(1.15-1.35)+10 mmHg:1.53(1.48-1.59)Hazard ratioMean usual SBP(mmHgl)110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0下一页上一页 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0P for heterogeneity=0.0002澳洲亚洲Hazard ratio+10 mmHg:1.20(1.04-1.35)+10 mmHg:1.70(1.64-1.76)Mean usual SBP(mmHgl)收缩压与致死及非致死出血性卒中下一页上一页l中国和日本人群中，血压升高对脑卒中中国和日本人群中，血压升高对脑卒中发病作用的强度是西方的发病作用的强度是西方的1.5倍倍下一页上一页中国人群血压水平与脑卒中发病中国人群血压水平与脑卒中发病 危险呈对数线性关系危险呈对数线性关系SBPSBP升高升高10mmHg10mmHg脑卒中脑卒中相对危险相对危险上升上升49%49%DBPDBP升高升高5mmHg5mmHg脑卒中脑卒中相对危险相对危险上升上升46%46%下一页上一页l脑卒中再发为多种因素交叉作用所致脑卒中再发为多种因素交叉作用所致l基础和长期治疗中平均收缩压水平与脑基础和长期治疗中平均收缩压水平与脑卒中再发有关卒中再发有关l血压水平高于血压水平高于160/100mmHg使得脑卒中使得脑卒中再发风险明显增加再发风险明显增加下一页上一页血压升高是中国人群脑卒中发病血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素的最重要危险因素下一页上一页JNC 7下一页上一页 Solutions for Stroke in China Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet下一页上一页l收缩压降低约10mmHg：卒中再发和其他严重血管病发生的风险下降约30 Amarenco P,Bogousslavsky J,Callahan A 3rd,et al.High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack.N Engl J Med 2006;355:54959.下一页上一页预后预后试验试验事件事件例数例数ORP所有卒中所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非非致死性卒中致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01Rashid P,et al.Stroke 2003;34:2741下一页上一页 脑卒中二级预防策略的效果总结-预防策略 RR减少（%）NNT 一年中预防1例需要治疗的人数-降压治疗 28 51(16.5)他汀治疗 25 57(10.2)Warfarin(非瓣膜性房颤）62 13（10.5)戒烟 33 43（10.5)抗血小板治疗 Aspirin 28 77(9.9)Thienopyridines(vs Aspirin)13 64（15.9)颈动脉内膜切除术 44 26(3.9)(有症状）-Sharon E Straus JAMA 2002,288:1388下一页上一页l在我国高血压的主要转归是脑卒中在我国高血压的主要转归是脑卒中,发生发生者是心肌梗死的者是心肌梗死的5倍倍l高血压是脑卒中的首要独立危险因素高血压是脑卒中的首要独立危险因素l脑卒中治疗中血压能否控制在合理水平，脑卒中治疗中血压能否控制在合理水平，直接影响脑卒中的转归和预后直接影响脑卒中的转归和预后l控制高血压是脑卒中防治的控制高血压是脑卒中防治的首要基本首要基本策策略略下一页上一页l充分的循证医学证据证实充分的循证医学证据证实:降低高血压治疗有益于脑卒中的一级预降低高血压治疗有益于脑卒中的一级预防和二级预防防和二级预防下一页上一页lPATS（利尿剂，（利尿剂，1995年）年）lHOPE（ACEI，2000年）年）lPROGRESS（ACEI利尿剂，利尿剂，2001年）年）lSCOPE（ABR）l LIFE（ABR vs-受体阻滞剂）受体阻滞剂）l SHEP（利尿剂（利尿剂，2004年）年）l STOP-1（利尿剂（利尿剂-受体阻滞剂受体阻滞剂）l MRC II（利尿剂（利尿剂-受体阻滞剂受体阻滞剂）下一页上一页lVALUE（ABR vs CCB）lSys-ChinalHOTlALLHATlINSIGHT下一页上一页高血压治疗药物选择高血压治疗药物选择 20052005年高血压治疗指南年高血压治疗指南 六类药六类药 ：利尿剂利尿剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 CCBCCB ACEI ACEI ARB ARB a-a-受体阻滞剂受体阻滞剂 两种治疗方式：两种治疗方式：处方临时联合处方临时联合 固定复方制剂固定复方制剂 下一页上一页l是迄今为止规模最大的对比不同类型抗高血是迄今为止规模最大的对比不同类型抗高血压药物对预后终点影响的随机、双盲、多中压药物对预后终点影响的随机、双盲、多中心临床试验心临床试验l长达长达6年的试验得出结论：年的试验得出结论：CCB在长期的高在长期的高血压治疗中与其他药物相比，并未增加心肌血压治疗中与其他药物相比，并未增加心肌梗死的死亡、肿瘤、消化道出血的风险梗死的死亡、肿瘤、消化道出血的风险下一页上一页6.35.444.555.566.5赖诺普利赖诺普利氨氯地平氨氯地平危险降低23%6年中每1000例患者卒中发生率P=0.003Frans H.H.Leenen et al.Hypertension.2006;48:374-384.l氨氯地平降低卒中危险，显著优于氨氯地平降低卒中危险，显著优于ACEI下一页上一页Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392CCB与与ACEI降压治疗对脑卒中事件的降低降压治疗对脑卒中事件的降低随机组间收缩压的差值（mmHg）卒中事件ORACEICCBFranz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.下一页上一页Julius S et al.Lancet.June 2004;363.01234560612 182430 364248 5460 66 (m)缬沙坦为基础的降压方案缬沙坦为基础的降压方案氨氯地平为基础的降压方案氨氯地平为基础的降压方案HR=1.15;95%CI=0.98-1.35;P=0.08发生卒中的患者比例发生卒中的患者比例%氨氯地平血压控制优于缬沙坦2.0/1.6mmHg下一页上一页l至少证实了至少证实了CCB与与ABR的脑血管保护作的脑血管保护作用没有显著差异用没有显著差异l患者最终指标改善主要来自血压的减低患者最终指标改善主要来自血压的减低l提示积极控制血压和血压达标对减低脑提示积极控制血压和血压达标对减低脑血管事件十分重要血管事件十分重要下一页上一页氨氯地平氨氯地平 vs.ARBs*:脑卒中脑卒中氨氯地平较好氨氯地平较好ARBs较好较好IDNT VALUECASE-J所有试验所有试验 p=0.4630/579322/764960/2354412/10,58218/567281/759647/2349346/10,51215.9%(6.2)2p=0.020.51.01.52.0*厄贝沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦缬沙坦、坎地沙坦ARBs氨氯地平氨氯地平试验试验事件数事件数/研究对象人数研究对象人数异质性检验异质性检验 危险比危险比(95%可信区间可信区间)差别差别(SD)Wang JG et al.Hypertension 2007;50:333-339.下一页上一页单纯收缩期高血压（单纯收缩期高血压（ISH)波动性血压（短时的血压波动）波动性血压（短时的血压波动）非勺型血压非勺型血压清晨血压增高清晨血压增高易发脑卒中的血压类型下一页上一页Early morning blood pressure surge6:000:0012:0018:00Muller et al.N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al.Stroke 1989;20:473476020406080100120140160180卒中卒中(per 2 h)05101520253035404550心肌梗死心肌梗死 per h)Stroke(n=1,167)Myocardial infarction(n=2,999)Time of day下一页上一页l较高的谷较高的谷/峰比值峰比值l较好的血管选择性较好的血管选择性l较平稳控制血压较平稳控制血压下一页上一页控制血压是硬道理控制血压是硬道理下一页上一页l降压治疗对卒中后高血压及正降压治疗对卒中后高血压及正常高值血压患者均有益，目标常高值血压患者均有益，目标血压：血压：130/80 mmHgGiuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.2007年ESC/ESH指南：缺血性卒中患者超出急性期时，应进行降压治疗至目标血压(证据等级A)。有卒中史的患者推荐降压至70者，降压要慎重：者，降压要慎重：一侧狭一侧狭窄窄70者，收缩压应在者，收缩压应在130-150mmHg；两侧；两侧狭窄狭窄70者，收缩压应者，收缩压应150mmHgl上述情况下盲目过度降压，易导致分水岭脑梗上述情况下盲目过度降压，易导致分水岭脑梗死，增加死亡率死，增加死亡率l双颈动脉狭窄双颈动脉狭窄220/130mmHg l欧洲欧洲EUSI:220/120mmHg l德国德国:200/110mmHgl中国中国:220/120mmHg 下一页上一页l强调维持脑灌注的重要性强调维持脑灌注的重要性l既往有高血压者血压维持在既往有高血压者血压维持在160-180/100-105mmHg l既往无高血压者血压维持在既往无高血压者血压维持在100-80/100mmHg下一页上一页l除非血压急骤升高对症处理无效，除非血压急骤升高对症处理无效，1周后周后加用降压药物加用降压药物l若需降压应缓慢进行，若需降压应缓慢进行，24小时内血压下小时内血压下降应降应25%l平稳降压，避免血压波动平稳降压，避免血压波动l降压个体化：注意基础血压，其它危险降压个体化：注意基础血压，其它危险因素及合并症因素及合并症下一页上一页l注意保护靶器官注意保护靶器官l溶栓治疗前后，若血压溶栓治疗前后，若血压180/105mmHg应及时应及时降压降压l合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰竭时，需立即降压力衰竭或继发肾功能衰竭时，需立即降压l对分水岭脑梗死降压需极为慎重，否则会加重对分水岭脑梗死降压需极为慎重，否则会加重低灌注脑缺血低灌注脑缺血下一页上一页l血流动力学因素血流动力学因素（低血压（低血压/低血容量低血容量/低心搏出量等）低心搏出量等）l具有长期低血流灌注的基础具有长期低血流灌注的基础l治疗上对血压下降敏感治疗上对血压下降敏感下一页上一页病史中有导致全身血压下降的佐证病史中有导致全身血压下降的佐证由坐位或卧位变为直立位时起病由坐位或卧位变为直立位时起病病史中反复一过性黑朦病史中反复一过性黑朦颈动脉检查发现有高度狭窄颈动脉检查发现有高度狭窄影像学上特征性发现影像学上特征性发现下一页上一页分水岭梗死影像学特征分水岭梗死影像学特征l 下一页上一页分水岭梗死影像学特征分水岭梗死影像学特征下一页上一页l细化一些细化一些l慎重一些慎重一些l平稳一些平稳一些 l权衡利弊权衡利弊下一页上一页l脑卒中具有异质性（脑卒中具有异质性（heterogenity）,针对不针对不同类型卒中高血压的控制？同类型卒中高血压的控制？l脑卒中急性期高血压的处理？脑卒中急性期高血压的处理？l缺血性脑卒中二级预防中降压治疗合适的加缺血性脑卒中二级预防中降压治疗合适的加药治疗方法？目前缺乏临床试验证据药治疗方法？目前缺乏临床试验证据l伴有颈动脉狭窄患者的高血压治疗？伴有颈动脉狭窄患者的高血压治疗？下一页上一页