鼻饲的操作流程及操作并发症的预防措施及处理流程

鼻饲的操作流程及操作并发症的预防措施及处理流程 南京市中西医结合医院护理作业规范与程序文件名称：鼻饲的操作流程及操 文件编号： 作并发症的预防措施及处理流程持有部门：儿科制定者：儿科审核者：护理部核准者：护理部修订者：护理部修订日期：核准者：护理部执行日期：版次：鼻饲护理流程操作前准备操作过程操作后注意事项 操作前准备 1核对医嘱2评估患者：【1】病情，意识状态及合作程度【2】既往插管经历【3】 鼻腔情况。3告知患者：操作方法，目的，指导患者配合。4护士准备：洗手，戴口罩。备齐用物，放置合理：治疗车，治疗盘，消毒胃管，镊子，液体石 蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈、（或夹子）、弯盘、听诊器、温开 水、水杯、鼻饲饮食（200ml,温度为3840摄氏度）,压舌板、50100ml 注射器、纱布、治疗巾，乙醇、棉签、纱布。操作过程1核对患者2向患者解释3选择适当的体位：昏迷病员应平卧，可坐起者予半坐卧位，无法 坐起者予右侧卧位。4颌下铺好治疗巾，放弯盘于方便取用处5清洁插管侧鼻腔6检查胃管，测量长度7润滑胃管前端15-20cm8插胃管：由一侧鼻腔缓缓插入，手法正确，帮助昏迷患者头部后 仰9清醒及昏迷者插管至咽喉部的不同处理方法正确10插管过程中如有发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气 管，应立即拔出，休息片刻后重插。11验证胃管在胃内。12固定胃管于鼻翼面颊部13标识胃管及胃管时间，胃管深度14鼻饲：鼻饲前抽胃液，检查是否在胃内，有无胃潴留15鼻饲正确顺序，动作熟练，鼻饲过程中观察患反应16管喂饮食温度适宜：鼻饲液的温度为38-40度。17注射器推注每次不超过200ml或遵医嘱执行18管喂饮食的种类和质量符合病情要求19胃管末端反折，纱布包好，夹紧，固定妥当20安置患者，核对并询问患者感受21拔管：颌下置弯盘，夹紧胃管末端迅速拔出，放入弯盘22安置病人：清洁病人口、鼻及面部，擦拭胶布痕迹，采取舒适卧 位，整理床单位操作后1整理用物2按垃圾分类处理用物3洗手4记录插拔管，患者进食及饮食知识指导等情况5做好患者饮食情况的交接班注意事项1留置胃管的患者做好口腔护理，每日两次2硅胶胃管每月更换一次（三）预防及处理1. 鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，于4C 冰箱内保存，食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。2. 鼻饲液温度以3840C最为适宜。室温较低时，有条件者 可使月加温器或把输注皮管压在热水袋下以保持适宜的温度。3. 注意浓度、容量与滴速。浓度由低到高，容量由少到多， 滴速一开始4080ml/h, 35日后增加到100125ml/h,直到病 人能耐受的营养需要量，尽量使用接近正常体液渗透分子浓度 （300mmol/L）的溶液，对于较高渗透分子浓度的溶液，可采用逐步 适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。4. 认真询问饮食史，对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻，原来 胃肠功能差或从未饮过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。5. 菌群失调患者，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者, 给予抗真菌药物。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。6. 腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干操，可用温水轻拭 后涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂。二、胃食管反流、误吸胃食管反流是胃内食物经喷门、食道、口腔流出的现象，为 最危险的并发症，不仅影响营养供给，还可致吸入性肺炎，甚至窒 息。（一）发生原因1. 体弱、年老或有意识障碍的病人反应差，贲门括约肌松 弛而造成反流。2. 患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多, 腹压增高引起反流。3. 吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内，引起 呛咳及吸入性肺炎。（二）临床表现在鼻饲过程中，患者出现呛咳，气喘、心动过速、呼吸困难、 咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者体温升高，咳嗽，肺部 可闻及湿性啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。 三）预防及处理1. 选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。2. 昏迷病人翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激 而引起反流。3. 对危重患者，管饲前应吸净气道内痰液，以免管饲后吸 痰憋气使腹内压增高引起反流。管饲时和管饲后取半卧位，借重力 和坡床作用可防止反流。4. 喂养时辅以胃肠动力药（吗丁啉、西沙必利、灭吐灵）可 解决胃轻瘫、反流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。 在鼻饲前先回抽，检查胃潴留量。鼻饲过程中保持头高位（3040 ）或抬高床头2030,能有效防止反流，注意勿使胃管脱出。5. 误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气 道内吸入物，气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶。 有肺部感染迹象者及时运用抗生素。三、便秘（一）发生原因长期卧床的患者胃肠蠕动减弱，加上鼻饲食物中含粗纤维较 少，致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚 硬和排出不畅。（二）临床表现大便次数减少，甚至秘结，患者出现腹胀。（三）预防及处理1. 调整营养液配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入, 食物中可适量加入蜂蜜和香油。2. 必要时用开塞露20ml，肛管注入，果导0.2g每日3次管 内注入，必要时用0.20.3%肥皂水200400ml低压灌肠。3. 老年病人因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，往往灌肠效果 不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。四、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血（一）发生原因1. 反复插管或因病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽及 食道黏膜。2. 长期停留胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食道 炎。（二）临床表现咽部不适，疼痛，吞咽障碍，难以忍受，鼻腔留出血性液， 部分病人有感染症状，如发热。（三）预防及处理1. 对长期停留胃管者，选用硅胶喂养管，质地软，管径小，可减 少插管对黏膜的损伤。对需手术的病人，可采取进手术室后，在麻 醉医师医嘱下给药（度冷丁、氟哌啶）镇静后插管。但是度冷丁、 氟哌啶对呼吸中枢有轻度的抑制作用，需有麻醉师的配合及备有麻 醉机、监护仪的情况下进行。亦可选用导丝辅助置管法。对延髓麻 痹昏迷的病人，因舌咽神经麻痹，常发生舌后跟后坠现象，可采用 侧位拉舌置管法，即患者取侧卧位，常规插管1214cm,助手用舌 钳将舌体拉出，术者即可顺利插管。2向患者做好解释说明，取得患者的充分合作。置管动作要轻 柔。3长期鼻饲者，应每日用石蜡油滴鼻两次，防止鼻黏膜干 燥糜烂。4用pH试纸测定腔pH值，选用适当的药物，每日行两 次腔护理，每周更换胃管一次，晚上拔出，次日晨再由另一鼻孔 插入。5鼻腔黏膜损伤引起的出血量较多时，可用冰盐水和去甲 肾上腺素浸湿的纱条填塞止血；咽部黏膜损伤可雾化吸入地塞米 松、庆大霉素等，每日2次，每次20分钟以减轻黏膜充血水肿； 食道黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物，如H2受体阻滞剂 雷尼替丁、质子泵抑制剂洛赛克，粘膜保护剂等。五、胃出血（一）发生原因1鼻饲的重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功能障碍， 胃肠血管痉挛，黏膜坏死，发生神经源性溃疡致消化道出血。2注入食物前抽吸过于用力，使胃黏膜局部充血，微血管 破裂所致。3患者躁动不安，体位不断变化，胃管的反复刺激引起胃 黏膜损伤。（二）临床表现轻者胃管内可抽出少量鲜血，出血量较多时呈陈旧性咖啡色 血液，严重者血压下降，脉搏细速，出现休克。（三）预防及处理1重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药物，鼻饲时间间 隔不宜过长。2注食前抽吸力量适当。3牢固固定鼻胃管，躁动不安的病人可遵医嘱适当使用镇 静剂。4病人出血停止48h后，无腹胀、肠麻痹，能闻及肠鸣音, 胃空腹潴留液v 100ml时，方可慎重开始喂养，初量宜少，每次v 15ml，每 46h次。5.胃出血时可用冰盐水洗胃，凝血酶200U胃管内注入，3 次/天。暂停鼻饲，做胃液潜血试验，按医嘱应用洛塞克40mg静脉 滴注，2次/天。六、胃潴留（一）发生原因一次喂饲的量过多或间隔时间过短，而患者因胃肠黏膜出现 缺血缺氧，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，胃排空障碍，营 养液潴留于胃内（重型颅脑损伤患者多发）。（二）临床表现腹胀，鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量150 ml,严重 者可引起胃食管反流。（三）预防及处理1. 每次鼻饲的量不超过200 ml，间隔时间不少于2小时。2. 每次鼻饲完后，可协助患者取高枕卧位或半坐卧位，以 防止潴留胃内的食物返流入食管。3. 在患者病情许可的情况下，鼓励其多床上及床边活动， 促进胃肠功能恢复，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防 和减轻胃潴留。4. 增加翻身次数，有胃潴留的重病患者，予胃复安60mg每 6小时一次，加速胃排空。七、呼吸、心跳骤停（一）发生原因1患者既往有心脏病、高血压病等病史，合并有慢性支气 管炎的老年患者，当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射，重者可 致呼吸困难，进而诱发严重心律失常。2. 插管时恶心呕吐较剧，引起腹内压骤升，内脏血管收缩, 回心血量骤增，导致心脏负荷过重所致。3患者有昏迷等脑损伤症状，脑组织缺血缺氧，功能发生 障碍。胃管刺激咽部，使迷走神经兴奋，反射性引起病人屏气和呼 吸道痉挛，致通气功能障碍；同时病人出现呛咳、躁动等，使机体 耗氧增加，进一步加重脑缺氧。4. 处于高度应激状态的患者对插胃管这一刺激反应增强， 机体不能承受，导致功能进一步衰竭，使病情恶化。（二）临床表现插管困难，患者突发恶心呕吐，抽搐，双目上视，意识丧失， 面色青紫，血氧饱和度下降，继之大动脉（颈动脉、股动脉）搏动 消失，呼吸停止。（三）预防及处理1. 对有心脏病史患者插胃管须谨慎小心。2. 在患者生命垂危，生命体征极不稳定时，应避免插胃管, 防止意外发生。如因病情需要必须进行，要持谨慎态度，操作前备 好抢救用物，在医生指导下进行。插管前可将胃管浸泡在70C以上 的开水中20秒，使胃管温度保持在3537C，减少胃管的化学刺 激和冷刺激。3. 必要时在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小喷 壶在咽喉部喷35次1%丁卡因，当患者自觉咽喉部有麻木感时再 进行插管，以减少刺激和不良反应。操作要轻稳，快捷、熟练，尽 量一次成功，避免反复刺激。操作中严密监测生命体征，如发现异 常，立即停止操作，并采取相应的抢救措施。4. 对合并有慢性支气管炎的老年患者，插管前10分钟可选 用适当的镇静剂或阿托品肌注，床旁备好氧气，必要时给予氧气吸 入八、血糖紊乱（一）发生原因1. 患者自身疾病的影响，如重型颅脑损伤病人，机体处于 应激状态，肾上腺素水平增高，代谢增加，血糖升高；再者，大量 鼻饲高糖溶液也可引起血糖增高。2. 低血糖症多发生于长期鼻饲饮食忽然停止者，因患者已 适应吸收大量高浓度糖，忽然停止给糖，但未以其他形式加以补充。（二）临床表现高血糖症表现为餐后血糖高于正常值。低血糖症可出现出 汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等。（三）预防及处理1. 鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制。对高糖血症患者 可补给胰岛素或改用低糖饮食，也可注入降糖药，同时加强血糖监 测。2. 为避免低血糖症的发生，应缓慢停用要素饮食，同时补 充其他糖。一旦发生低血糖症，立即静脉注射高渗葡萄糖。九、水、电解质紊乱（一）发生原因1. 患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低 渗性脱水。2. 尿液排出多，盐摄入不足，鼻饲液的营养不均衡。（二）临床表现1. 低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭，特点是体位性 低血压，后期尿量减少，尿比重低，血清钠V 135mmoI/L，脱水征 明显。2. 低血钾患者可出现神经系统症状，表现为中枢神经系统 抑制和神经-肌肉兴奋性降低症状，早期烦躁，严重者神志淡漠、 嗜睡、软弱无力，腱反射减弱或消失和软瘫等。循环系统可出现心 动过速，心悸、心律不齐、血压下降。血清电解质检查钾V 3.5mmol/L。（三）预防及处理1. 严格记录出入量，以调整营养液的配方。2. 监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。3. 尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外，必要时给予静 脉补钾，防止出现低血钾。十、食管狭窄（一）发生原因1. 鼻饲时间过长，反复插管及胃管固定不当或因咳嗽等活 动的刺激造成食管黏膜损伤发生炎症、萎缩所致。2. 胃食管反流导致反流性食管炎，严重时发生食管狭窄。（二）临庆表现拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难。（三）预防及处理1. 尽量缩短鼻饲的时间，尽早恢复正常饮食。2. 插管时动作要轻、快、准，避免反复插管。插管后牢固 固定，咳嗽或剧烈呕吐时将胃管先固定以减少胃管上下活动而损伤 食管黏膜。3. 拔管前让患者带管训练喝奶、喝水，直到吞咽功能完全 恢复即可拔管。4. 食管狭窄者行食管球囊扩张术，术后饮食从流质、半流 质逐渐过渡。