资源描述
鼻饲的操作流程及操作并发症的预防措施及处理流程 南京市中西医结合医院护理作业规范与程序文件名称:鼻饲的操作流程及操 文件编号: 作并发症的预防措施及处理流程持有部门:儿科制定者:儿科审核者:护理部核准者:护理部修订者:护理部修订日期:核准者:护理部执行日期:版次:鼻饲护理流程操作前准备操作过程操作后注意事项 操作前准备 1核对医嘱2评估患者:【1】病情,意识状态及合作程度【2】既往插管经历【3】 鼻腔情况。3告知患者:操作方法,目的,指导患者配合。4护士准备:洗手,戴口罩。备齐用物,放置合理:治疗车,治疗盘,消毒胃管,镊子,液体石 蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈、(或夹子)、弯盘、听诊器、温开 水、水杯、鼻饲饮食(200ml,温度为3840摄氏度),压舌板、50100ml 注射器、纱布、治疗巾,乙醇、棉签、纱布。操作过程1核对患者2向患者解释3选择适当的体位:昏迷病员应平卧,可坐起者予半坐卧位,无法 坐起者予右侧卧位。4颌下铺好治疗巾,放弯盘于方便取用处5清洁插管侧鼻腔6检查胃管,测量长度7润滑胃管前端15-20cm8插胃管:由一侧鼻腔缓缓插入,手法正确,帮助昏迷患者头部后 仰9清醒及昏迷者插管至咽喉部的不同处理方法正确10插管过程中如有发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况,表示误入气 管,应立即拔出,休息片刻后重插。11验证胃管在胃内。12固定胃管于鼻翼面颊部13标识胃管及胃管时间,胃管深度14鼻饲:鼻饲前抽胃液,检查是否在胃内,有无胃潴留15鼻饲正确顺序,动作熟练,鼻饲过程中观察患反应16管喂饮食温度适宜:鼻饲液的温度为38-40度。17注射器推注每次不超过200ml或遵医嘱执行18管喂饮食的种类和质量符合病情要求19胃管末端反折,纱布包好,夹紧,固定妥当20安置患者,核对并询问患者感受21拔管:颌下置弯盘,夹紧胃管末端迅速拔出,放入弯盘22安置病人:清洁病人口、鼻及面部,擦拭胶布痕迹,采取舒适卧 位,整理床单位操作后1整理用物2按垃圾分类处理用物3洗手4记录插拔管,患者进食及饮食知识指导等情况5做好患者饮食情况的交接班注意事项1留置胃管的患者做好口腔护理,每日两次2硅胶胃管每月更换一次(三)预防及处理1. 鼻饲液配制过程中应防止污染,每日配制当日量,于4C 冰箱内保存,食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。2. 鼻饲液温度以3840C最为适宜。室温较低时,有条件者 可使月加温器或把输注皮管压在热水袋下以保持适宜的温度。3. 注意浓度、容量与滴速。浓度由低到高,容量由少到多, 滴速一开始4080ml/h, 35日后增加到100125ml/h,直到病 人能耐受的营养需要量,尽量使用接近正常体液渗透分子浓度 (300mmol/L)的溶液,对于较高渗透分子浓度的溶液,可采用逐步 适应的方法,配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。4. 认真询问饮食史,对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻,原来 胃肠功能差或从未饮过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。5. 菌群失调患者,可口服乳酸菌制剂;有肠道真菌感染者, 给予抗真菌药物。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。6. 腹泻频繁者,要保持肛周皮肤清洁干操,可用温水轻拭 后涂氧化锌或鞣酸软膏,防止皮肤溃烂。二、胃食管反流、误吸胃食管反流是胃内食物经喷门、食道、口腔流出的现象,为 最危险的并发症,不仅影响营养供给,还可致吸入性肺炎,甚至窒 息。(一)发生原因1. 体弱、年老或有意识障碍的病人反应差,贲门括约肌松 弛而造成反流。2. 患者胃肠功能减弱,鼻饲速度过快,胃内容物潴留过多, 腹压增高引起反流。3. 吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内,引起 呛咳及吸入性肺炎。(二)临床表现在鼻饲过程中,患者出现呛咳,气喘、心动过速、呼吸困难、 咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者体温升高,咳嗽,肺部 可闻及湿性啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。 三)预防及处理1. 选用管径适宜的胃管,坚持匀速限速滴注。2. 昏迷病人翻身应在管饲前进行,以免胃因受机械性刺激 而引起反流。3. 对危重患者,管饲前应吸净气道内痰液,以免管饲后吸 痰憋气使腹内压增高引起反流。管饲时和管饲后取半卧位,借重力 和坡床作用可防止反流。4. 喂养时辅以胃肠动力药(吗丁啉、西沙必利、灭吐灵)可 解决胃轻瘫、反流等问题,一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。 在鼻饲前先回抽,检查胃潴留量。鼻饲过程中保持头高位(3040 )或抬高床头2030,能有效防止反流,注意勿使胃管脱出。5. 误吸发生后,立即停止管饲,取头低右侧卧位,吸除气 道内吸入物,气管切开者可经气管套管内吸引,然后胃管接负压瓶。 有肺部感染迹象者及时运用抗生素。三、便秘(一)发生原因长期卧床的患者胃肠蠕动减弱,加上鼻饲食物中含粗纤维较 少,致使大便在肠内滞留过久,水分被过多吸收造成大便干结、坚 硬和排出不畅。(二)临床表现大便次数减少,甚至秘结,患者出现腹胀。(三)预防及处理1. 调整营养液配方,增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入, 食物中可适量加入蜂蜜和香油。2. 必要时用开塞露20ml,肛管注入,果导0.2g每日3次管 内注入,必要时用0.20.3%肥皂水200400ml低压灌肠。3. 老年病人因肛门括约肌较松弛,加上大便干结,往往灌肠效果 不佳,需人工取便,即用手指由直肠取出嵌顿粪便。四、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血(一)发生原因1. 反复插管或因病人烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽及 食道黏膜。2. 长期停留胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食道 炎。(二)临床表现咽部不适,疼痛,吞咽障碍,难以忍受,鼻腔留出血性液, 部分病人有感染症状,如发热。(三)预防及处理1. 对长期停留胃管者,选用硅胶喂养管,质地软,管径小,可减 少插管对黏膜的损伤。对需手术的病人,可采取进手术室后,在麻 醉医师医嘱下给药(度冷丁、氟哌啶)镇静后插管。但是度冷丁、 氟哌啶对呼吸中枢有轻度的抑制作用,需有麻醉师的配合及备有麻 醉机、监护仪的情况下进行。亦可选用导丝辅助置管法。对延髓麻 痹昏迷的病人,因舌咽神经麻痹,常发生舌后跟后坠现象,可采用 侧位拉舌置管法,即患者取侧卧位,常规插管1214cm,助手用舌 钳将舌体拉出,术者即可顺利插管。2向患者做好解释说明,取得患者的充分合作。置管动作要轻 柔。3长期鼻饲者,应每日用石蜡油滴鼻两次,防止鼻黏膜干 燥糜烂。4用pH试纸测定腔pH值,选用适当的药物,每日行两 次腔护理,每周更换胃管一次,晚上拔出,次日晨再由另一鼻孔 插入。5鼻腔黏膜损伤引起的出血量较多时,可用冰盐水和去甲 肾上腺素浸湿的纱条填塞止血;咽部黏膜损伤可雾化吸入地塞米 松、庆大霉素等,每日2次,每次20分钟以减轻黏膜充血水肿; 食道黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物,如H2受体阻滞剂 雷尼替丁、质子泵抑制剂洛赛克,粘膜保护剂等。五、胃出血(一)发生原因1鼻饲的重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功能障碍, 胃肠血管痉挛,黏膜坏死,发生神经源性溃疡致消化道出血。2注入食物前抽吸过于用力,使胃黏膜局部充血,微血管 破裂所致。3患者躁动不安,体位不断变化,胃管的反复刺激引起胃 黏膜损伤。(二)临床表现轻者胃管内可抽出少量鲜血,出血量较多时呈陈旧性咖啡色 血液,严重者血压下降,脉搏细速,出现休克。(三)预防及处理1重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药物,鼻饲时间间 隔不宜过长。2注食前抽吸力量适当。3牢固固定鼻胃管,躁动不安的病人可遵医嘱适当使用镇 静剂。4病人出血停止48h后,无腹胀、肠麻痹,能闻及肠鸣音, 胃空腹潴留液v 100ml时,方可慎重开始喂养,初量宜少,每次v 15ml,每 46h次。5.胃出血时可用冰盐水洗胃,凝血酶200U胃管内注入,3 次/天。暂停鼻饲,做胃液潜血试验,按医嘱应用洛塞克40mg静脉 滴注,2次/天。六、胃潴留(一)发生原因一次喂饲的量过多或间隔时间过短,而患者因胃肠黏膜出现 缺血缺氧,影响胃肠道正常消化,胃肠蠕动减慢,胃排空障碍,营 养液潴留于胃内(重型颅脑损伤患者多发)。(二)临床表现腹胀,鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量150 ml,严重 者可引起胃食管反流。(三)预防及处理1. 每次鼻饲的量不超过200 ml,间隔时间不少于2小时。2. 每次鼻饲完后,可协助患者取高枕卧位或半坐卧位,以 防止潴留胃内的食物返流入食管。3. 在患者病情许可的情况下,鼓励其多床上及床边活动, 促进胃肠功能恢复,并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行,预防 和减轻胃潴留。4. 增加翻身次数,有胃潴留的重病患者,予胃复安60mg每 6小时一次,加速胃排空。七、呼吸、心跳骤停(一)发生原因1患者既往有心脏病、高血压病等病史,合并有慢性支气 管炎的老年患者,当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射,重者可 致呼吸困难,进而诱发严重心律失常。2. 插管时恶心呕吐较剧,引起腹内压骤升,内脏血管收缩, 回心血量骤增,导致心脏负荷过重所致。3患者有昏迷等脑损伤症状,脑组织缺血缺氧,功能发生 障碍。胃管刺激咽部,使迷走神经兴奋,反射性引起病人屏气和呼 吸道痉挛,致通气功能障碍;同时病人出现呛咳、躁动等,使机体 耗氧增加,进一步加重脑缺氧。4. 处于高度应激状态的患者对插胃管这一刺激反应增强, 机体不能承受,导致功能进一步衰竭,使病情恶化。(二)临床表现插管困难,患者突发恶心呕吐,抽搐,双目上视,意识丧失, 面色青紫,血氧饱和度下降,继之大动脉(颈动脉、股动脉)搏动 消失,呼吸停止。(三)预防及处理1. 对有心脏病史患者插胃管须谨慎小心。2. 在患者生命垂危,生命体征极不稳定时,应避免插胃管, 防止意外发生。如因病情需要必须进行,要持谨慎态度,操作前备 好抢救用物,在医生指导下进行。插管前可将胃管浸泡在70C以上 的开水中20秒,使胃管温度保持在3537C,减少胃管的化学刺 激和冷刺激。3. 必要时在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉,先用小喷 壶在咽喉部喷35次1%丁卡因,当患者自觉咽喉部有麻木感时再 进行插管,以减少刺激和不良反应。操作要轻稳,快捷、熟练,尽 量一次成功,避免反复刺激。操作中严密监测生命体征,如发现异 常,立即停止操作,并采取相应的抢救措施。4. 对合并有慢性支气管炎的老年患者,插管前10分钟可选 用适当的镇静剂或阿托品肌注,床旁备好氧气,必要时给予氧气吸 入八、血糖紊乱(一)发生原因1. 患者自身疾病的影响,如重型颅脑损伤病人,机体处于 应激状态,肾上腺素水平增高,代谢增加,血糖升高;再者,大量 鼻饲高糖溶液也可引起血糖增高。2. 低血糖症多发生于长期鼻饲饮食忽然停止者,因患者已 适应吸收大量高浓度糖,忽然停止给糖,但未以其他形式加以补充。(二)临床表现高血糖症表现为餐后血糖高于正常值。低血糖症可出现出 汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等。(三)预防及处理1. 鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制。对高糖血症患者 可补给胰岛素或改用低糖饮食,也可注入降糖药,同时加强血糖监 测。2. 为避免低血糖症的发生,应缓慢停用要素饮食,同时补 充其他糖。一旦发生低血糖症,立即静脉注射高渗葡萄糖。九、水、电解质紊乱(一)发生原因1. 患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低 渗性脱水。2. 尿液排出多,盐摄入不足,鼻饲液的营养不均衡。(二)临床表现1. 低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭,特点是体位性 低血压,后期尿量减少,尿比重低,血清钠V 135mmoI/L,脱水征 明显。2. 低血钾患者可出现神经系统症状,表现为中枢神经系统 抑制和神经-肌肉兴奋性降低症状,早期烦躁,严重者神志淡漠、 嗜睡、软弱无力,腱反射减弱或消失和软瘫等。循环系统可出现心 动过速,心悸、心律不齐、血压下降。血清电解质检查钾V 3.5mmol/L。(三)预防及处理1. 严格记录出入量,以调整营养液的配方。2. 监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。3. 尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外,必要时给予静 脉补钾,防止出现低血钾。十、食管狭窄(一)发生原因1. 鼻饲时间过长,反复插管及胃管固定不当或因咳嗽等活 动的刺激造成食管黏膜损伤发生炎症、萎缩所致。2. 胃食管反流导致反流性食管炎,严重时发生食管狭窄。(二)临庆表现拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难。(三)预防及处理1. 尽量缩短鼻饲的时间,尽早恢复正常饮食。2. 插管时动作要轻、快、准,避免反复插管。插管后牢固 固定,咳嗽或剧烈呕吐时将胃管先固定以减少胃管上下活动而损伤 食管黏膜。3. 拔管前让患者带管训练喝奶、喝水,直到吞咽功能完全 恢复即可拔管。4. 食管狭窄者行食管球囊扩张术,术后饮食从流质、半流 质逐渐过渡。
展开阅读全文