新冠肺炎流行病学调查承诺书

上传人：mar****e5 文档编号：170920848 上传时间：2022-11-23 格式：DOCX 页数：1 大小：7.65KB

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附件1：新冠肺炎流行病学调查承诺书姓名：身份证号：联系方式：体温：调查事项：是否有流行病学史或接触史囗是囗否是否有乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状囗是囗否是否四类人员（确诊、疑似、发热、密接）囗是囗否是否红黄码囗是囗否是否未解除或刚解除隔离期的患者囗是囗否14 日内是否到过中高风险地区囗是囗否新冠恢复期患者囗是囗否以上信息必须准确填写，如有隐瞒或造假将由承诺人承担相关法律责任。承诺人签字：签字日期：

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