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经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用急性心梗的病理生理学机制冠脉内斑块破裂、血栓形成经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用STEMI急诊PCI中的抗栓治疗 急诊PCI是急性心梗的最佳治疗策略 尽管成功开通病变血管、建立TIMI 3级血流，但由于高血栓负荷和操作造成的血管损伤，支架血栓发生风险仍较高 围术期抗栓和抗凝治疗对预防支架内血栓发挥重要作用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用ATIII Xa+IIa(1:1)普通肝素1930sATIII Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa直接凝血酶抑制剂比伐芦定2004ATIII Xa+IIa(Xa IIa,2-4:1)低分子量肝素1980sII,VII,IX,X(Protein C,S)华法林1940sXa口服直接Xa抑制剂2008IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s口服直接凝血酶抑制剂IIa2010抗凝药物研究简史水蛭素水蛭素黄达肝葵钠黄达肝葵钠（安卓）（安卓）阿哌沙班阿哌沙班（拜瑞妥）（拜瑞妥）达比加群酯达比加群酯经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用肝素比伐芦定抗凝机制需要抗凝血酶III的辅助，才能灭活活化的凝血酶直接凝血酶抑制剂，量效关系更吻合可逆性及正常肾功半衰期不可逆；60-90min可逆性；25min生物利用度1/3发挥抗凝作用98%以上PK/PD非线性、不稳定，结果变异大线性、稳定，结果可预测与凝血酶结合游离凝血酶游离+血栓内凝血酶，且作用相同血小板减少症1.5-3%，可诱发HIT无激活/聚集血小板激活轻度抑制受活化血小板的影响被血小板因子4或其他物质中和无N Engl J Med.1995;332(20):1330-5.比伐芦定与肝素对比经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用Bivalirudin vs.Heparin/GPI 在STEMI/急诊PCI中的证据StudyYearSizeComparatorPatientsJournalHORIZONS-AMI120083602UFH+GPISTEMINEJMEUROMAX220132218UFH or UFH+GPISTEMINEJMHEAT-PPCI320141829UFHSTEMILancetBRAVE 442014548*UFHSTEMIEHJBRIGHT520152194UFH and UFH+GPISTEMI/NSTEMIJAMAMATRIX620157213UFH or UFH+GPISTEMI/NSTEMI/NEJM*Stopped early due to slow enrollment1.HORIZONS-AMI Stone GW et al NEJM.2008;358:2218-30;2.EUROMAX Steg PG et al NEJM.2013;369(23):2207-17;3.HEAT-PPCI.Shahzad A et al Lancet.2014;384(9957):1849-58;4.BRAVE 4 Schulz S et al EHJ.2014;35(34):2285-94.;5.Han YL et al JAMA.2015;313(13):1336-46;6.Matrix Valgimigli M et al NEJM.2015;373(11):997-1009.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用3602 pts with STEMI with symptom onset 12 hoursEmergent angiography,followed by triage toPrimary PCICABGMedical RxUFH+GP IIb/IIIa inhibitor(abciximab or eptifibatide)Bivalirudin monotherapy(provisional GP IIb/IIIa)Aspirin,thienopyridine R R 1:11:13006 pts eligible for stent randomization R R 3:13:1Bare metal EXPRESS stentPaclitaxel-eluting TAXUS stentClinical FU at 30 days,6 months,1 year,and thenyearly through 5 years;angio FU at 13 monthsHORIZONS-AMI TrialN Engl J Med 2008;358:2218-30.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用HORIZONS-AMI:30天结果NACEMajor bleedingMACCEDeathN Engl J Med 2008;358:2218-30.HORIZONS-AMI：确立了比伐芦定在直接PCI中的作用P0.01P0.01P20 min and 12h Randomized in ambulance or non-PCI hospitalIntent for primary PCIUFH*/LMWH GPIPer standard practice*actual median UFH dose:61 U/kgBivalirudin(0.75 mg/kg bolus,1.75 mg/kg/h infusion)+prolonged optional infusion(PCI dose or 0.25 mg/kg/h)(provisional GPI only)Aspirin+P2Y12 inhibitor(any)as soon as possibleR 1:1Primary endpoint:30-day death or non-CABG related major bleedingKey Secondary endpoint:Death,Re-infarction or non-CABG major bleeding at 30 daysClinical FU at 30 days and 1 yearEUROMAX Trial经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用主要终点主要终点死亡或非死亡或非CABG相关大出血相关大出血次要终点次要终点死亡、心梗或非死亡、心梗或非CABG相关大出血相关大出血N Engl J Med 2013;369:2207-17EUROMAX：30天结果经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用The HEAT PPCI Trial1829 STEMI patients scheduled for emergency angiographyHeparinUFH dose:70 U/kgBivalirudin(0.75 mg/kg bolus,1.75 mg/kg/h infusion)(provisional GPI only)，No prolonged optional infusion R 1:1Primary efficacy endpoint:MACE(death,stroke,MI,uTVR)at 28 daysPrimary safety endpoint:major bleeding(BARC 35)at 28 days Lancet.2014;384(9957):1849-58.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用Lancet.2014;384(9957):1849-58.HEAT PPCI Trial：28天结果在当代医疗实践中，STEMI患者直接PCI中比伐芦定是否优于肝素？经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用The BRIGHT Randomized TrialHan YL et al.JAMA 2015;313:1336-1346.BRIGHT研究2194 patients with AMI eligible for emergent PCIAug,2012-Jun,2013;82 Chinese sitesBivalirudin alone(PCI后延后延长静滴平均长静滴平均234 min)N=735Heparin aloneN=729Heparin plus tirofibanN=730Clinical follow-up at 30 days and one yearRclinicaltrials.gov number:NCT016961101endpoint:NACE(death,MI,iTVR,stroke,any bleeding)30 days2endpoints:NACE 1 year,MACCE&bleeding 30 days and 1 yearMulticenter,randomized,open-label,active controlled studyPI:韩雅玲；指导委员会：韩雅玲，陈纪言，荆全民；临床事件委员会：齐向前，刘朝中，袁晋青韩雅玲；指导委员会：韩雅玲，陈纪言，荆全民；临床事件委员会：齐向前，刘朝中，袁晋青经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用JAMA 2015;313:1336-46.1年主要终点（NACE）事件生存曲线经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用1年缺血事件生存曲线JAMA 2015;313:1336-46.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用1年出血事件生存曲线JAMA 2015;313:1336-46.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用HIT经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用30天NACE：主要预设亚组分析结果JAMA 2015;313:1336-46.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用30天出血事件：主要预设亚组分析结果JAMA 2015;313:1336-46.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用MATRIX Program8404 patients were enrolled(NSTE-ACS or STEMI)Trans-Radial Access(N=4197)Trans-Femaral Access(N=4207)Randomised1:1Bivalirudin(N=3610)Heparin GPI(N=3603)Stop Infusion(N=1811)Prolonged Infusion0.25 mg/kg/hr 6h or1.75 mg/kg/hr 4h(N=1799)Trial DesignRandomised1:1Randomised1:1PART 1PART 2PART 3Lancet,2015,385(9986):2465-76.N Engl J Med,2015,373(11):997-1009.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用MACENACEMATRIX研究30天主要复合终点结果N Engl J Med,2015,373(11):997-1009.经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用N Engl J Med,2015,373(11):997-1009.MATRIX研究PCI术后持续应用比伐芦定对缺血和出血结果的影响BARC3 or 5bleeding经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用重要研究中的主要出血：比伐芦定 vs 肝素经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用Bivalirudin,HORIZON-AMI,1.3Bivalirudin,EuroMax,1.1Bivalirudin,HEAT-PPCI,2.9Bivalirudin,BRIGHT,0.3HeparinGPI,HORIZON-AMI,0.3HeparinGPI,EuroMax,0.2HeparinGPI,HEAT-PPCI,0.9HeparinGPI,BRIGHT,0.3BivalirudinHeparinGPI%比伐芦定 vs 肝素 GPI：急性支架血栓P0.001P=0.007P=0.007P=1.00为何为何BRIGHTBRIGHT研究研究结果截然不同结果截然不同?比伐芦定是否增加急性支架血栓风险？经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 4 hrs 4 hrsPCI术后急性支架血栓主要发生在入选头4h内界标分析:HORIZONS-AMI和EUROMAX研究汇总数据经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用Thromb Res.2008;122:776-781CCI.2012;5:797-804STEMI患者服用P2Y12抑制剂起效延迟过早停用抗凝药造成抗栓治疗的空窗期氯吡格雷（负荷量600mg）普拉格雷和替格瑞洛（负荷量60mg）（负荷量180mg）经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用n=670n=244n=947n=735n=730n=1062n=618n=3603Note:All P0.05(Bivalirudin Prolonged at High Dose vs.Heparin GPI)n EuroMax,BRIGHT和MATRIX研究中共1597例患者PCI术后延长应用高剂量比伐芦定,急性支架血栓发生率为0.2%-0.4%PCI术后持续应用高剂量比伐芦定并不增加急性支架血栓发生风险经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用PCI术后持续应用高剂量比伐芦定并不增加主要出血发生风险(TIMI Major bleeding)(BARC 3-5 bleeding)(BARC 3 or 5 bleeding)n EuroMax、BRIGHT和MATRIX研究中共1597例患者PCI术后延长应用高剂量比伐芦定，主要出血发生率为0.3-2.9%P 0.05经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用JAMA.2015;313:1323-24本研究确为延长PCI后比伐芦定注射时间的临床效果提供了有价值的证据：延长用比伐芦定是安全的，并可以作为减少支架内血栓的有效策略使每位患者都能得到最理想的个体化抗栓效果是抗栓治疗所追求的最终目标。我们需要更多的BRIGHT类似的临床研究，才能实现这一目标Dr.David P.FaxonDr.Matthew A.Cavender经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用Carey Kimmelstiel教授（美国Tufts大学医学院）评价BRIGHT研究l 是符合当代医疗实践的临床研究，79%的患者选择桡动脉路径l 99%的患者行PCI，DES使用率99%以上l 独立的临床事件委员会但是l 开放标签试验l 没有使用新型P2Y12受体拮抗剂TCT 2015,San Francisco比伐芦定 vs.普通肝素：对患者真正最佳的治疗方案经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用PCI围术期应用比伐芦定的多中心、大样本回顾性研究韩雅玲等,中华心血管病杂志,2016,44(2):in press.指标总人群(n=3271)SCD(n=162)NSTE-ACS(n=1450)STEMI(n=1636)P值比伐卢定使用 术后维持应用69.3(2266/3271)69.8(113/162)65.2(946/1450)73.3(1199/1636)0.001 术后低剂量维持46.3(1050/2266)72.6(82/113)48.3(457/946)42.3(507/1199)0.001 术后高剂量维持 53.7(1216/2266)27.4(31/113)51.7(489/946)57.8(692/1199)0.001 术后维持应用时间2.5(1.0,4.0)2.0,4.0)2.5(1.0,4.2)2.5(1.0,4.0)0.350l 2013.07 2015.10，国内88家中心l 共入选患者3271例患者，SCD、NSTEACS和STEMI分别占5.0%、44.6%和50.4%l 69.3%术后维持滴注比伐芦定，其中高剂量占53.7%，中位数术后静滴时间2.5(1.0,4.0)h经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用PCI围术期应用比伐芦定的多中心、大样本回顾性研究韩雅玲等,中华心血管病杂志,2016,44(2):in press.l 30 d的NACE发生率为3.4%，STEMI患者NACE发生率显著高于SCD和NSTE-ACS患者l 3种临床类型冠心病患者在总出血事件上无差异l 4例患者(0.1%)发生支架内血栓，1例亚急性支架内血栓发生于术后高剂量延续应用比伐芦定的NSTE-ACS患者，1例急性支架内血栓发生于术后未应用比伐芦定的STEMI患者，另2例急性支架内血栓发生于术后低剂量应用比伐芦定的STEMI患者，692例STEMI患者PCI术后应用高剂量比伐芦定无支架内血栓发生不良事件总人数(n=3271)SCD(n=162)NSTEACS(n=1450)STEMI(n=1636)P值NACE3.4(103/2988)0.7(1/152)2.8(37/1340)4.3(65/1496)0.11全部出血1.4(41/2996)0.7(1/152)1.1(15/1342)1.7(25/1502)0.338 BARC 25级0.5(16/2296)0.7(1/152)0.2(3/1342)0.8(12/1502)0.087 BARC 35级0.1(3/2296)0.7(1/152)0.0(0/1342)0.1(2/1502)0.086支架内血栓0.1(4/3017)0.0(0/152)0.1(1/1343)0.2(3/1504)0.593 急性0.0(0/3017)0.0(0/152)0.0(0/1343)0.2(3/1504)0.225 亚急性0.1(4/3017)0.0(0/152)0.1(1/1343)0.0(0/1504)0.448经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用2015 ESC NSTE-ACS指南Eur Heart J,2015 Aug 29,pii:ehv320.Epub ahead of print比伐芦定在临床实际中的应用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用Q&A1泰加宁是否可以与替罗非班合用及如何转换泰加宁是否可以与替罗非班合用及如何转换肝素肝素？2肾功能不全的患者是否需要调整剂量？肾功能不全的患者是否需要调整剂量？3 术后持续滴注泰加宁有何获益？术后持续滴注泰加宁有何获益？经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用 谢谢 谢谢！
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