蛛网膜下腔出血概述.ppt

蛛网膜下腔出血（ SAH） 天津市东丽医院神经外科 概 述 蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage,SAH）：是指非外伤性的脑 底部或脑及脊髓表现血管破裂、大量血液 直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管 病。 占脑卒中的 6% 8%。 动脉瘤： Matsuda回顾分析经 CT、脑血管造影、手术和尸 检证实的病例，结果发现 50岁发病率最高。每日 6 9时， 18 21时发生率最高。 SAH分类 1.原发性 SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。 2.继发性 SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜 外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛 网膜下腔者。 3.外伤性 SAH 病因 凡能引起脑出血的病因也能引起本病 1.动脉瘤破裂 ：占多数 76%,40岁以前占 86%， 60岁以上仅占 4%。女多于男。 2.动静脉畸形 ：占 SAH的 6% 9%。 AVM合 并动脉瘤者占 2.7 22.8%。 3.高血压动脉硬化症 。 4.脑底异常血管网 （ moya-moya病）和 血 液病 。 【 发病机制 】 脑动脉瘤好发于动脉分叉部， 脑动脉分叉部内弹 力层和肌层先天缺失，血流冲击向外突出 动脉 瘤，多见脑底动脉环前部。 当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅 内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏 后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等， 可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。 病理可见蛛网膜下腔有大量积血或凝血块。 血液 血细胞破坏 沉积脑底 部各脑池 刺激血管 蛛网膜下腔 脑积水 血管活性物质 脑血管痉挛 hunt-hess分级： hunt-hess分级：对动脉瘤性 SAH 的临床状 态进行分级以选择手术时机和判断预后。 级 无症状或轻微头痛 级 中一重度头痛 . 脑膜刺激征 . 颅神经麻 痹 级 嗜睡，意识混浊，轻度局灶神经体征 级 昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强 直或自主神经功能紊乱 级 深昏迷，去大脑强直 . 濒死状态 Yasargil采用的分级量表： Yasargil采用的分级量表。 0a、 未破裂动脉瘤， 无神经功能缺损。 0b、 未破裂动脉瘤，存在神经 功能缺损。 1a、 SAH后无症状。 1b、 SAH，清 醒，定向准确，伴有明确的局灶性神经功能缺损， 如轻偏瘫，轻截瘫，失语，视野缺损等。 2a、 清 醒，伴有头痛和脑膜刺激征。 2b、 同 2a，但伴有 局灶性神经功能缺损。 3a、 昏睡，精神错乱，定 向障碍，易激惹。 3b、 同 3a，但伴有局灶性神经 功能缺损。 4、 半昏迷，对疼痛刺激有反应，但对 声音无反应，可有伸肌状态，瞳孔对光反射存在。 5、 昏迷，瞳孔对光反射消失，对疼痛刺激无反应。 Fisher分型 A型： CT表现无出血，但有头痛症状，腰穿 证实有出血； B型： CT表现出血仅在半球表面，沟裂或中 脑前区； C型： CT出血表现在前后纵裂及外侧裂池； D型： 出血局限在脚间池，鞍上池、环池、 四叠体池、桥小脑脚池； E型： 有 B、 C、 D三种表现其中 1种或 2种， 且三、四及侧脑室出血或颅内血肿厚 1-2cm。 Fisher分级： Fisher根据 SAH的 严重程度 及 出血部位 进行 分级： 级： 未发现血液 级： 弥漫性蛛网膜池薄层（ 1mm) 级： 脑实质血肿（ ICH）和脑室出血 （ IVH） 临床表现 1.年龄 :各年龄均可发病，以青壮年多见。 2.诱因 :多在情绪激动中或用力情况下急性发 生。 3.头痛与呕吐： 突发剧烈头痛、呕吐、颜面 苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意 义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单 侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。 4.意识障碍和精神症状： 多数患者无意识障 碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不 同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫 痫发作和精神症状。 5.脑膜刺激征： 青壮年病人多见且明显， 伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深 昏迷者可无脑膜刺激征。 6.其它临床症状： 亦可见轻偏瘫，视力障 碍，第 、 、 、 等颅神经麻痹，视 网膜片状出血和视乳头水肿等。 三大并发症 （继发性脑损害） 1. 再出血： 12周内， 714天为纤溶期，血 块易脱落。病情反复，意识障碍加深。 2.血管痉挛： 血液血细胞破坏释放多种血管 收缩物质（ 5-HT、氧合血红蛋白、肾上腺 素、去甲肾上腺素）刺激血管 痉挛 超早期： 数十分钟 数十小时缓解，一过性 意识障碍、轻度神经功能缺失。 迟发痉挛： 出血后 415天，意识障碍、局 限性神经功能缺损、精神障碍。 3.脑积水：正常压力脑积水： 痴呆、排尿障 碍、步行障碍 4.低钠血症 目前只有假说，认为 SAH合并低钠血症 是由中枢性排盐综合征所致，即过度利钠、 利尿、低钠血症及负钠平衡。 辅助检查 脑脊液： 最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的 重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。 眼底检查： 视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出 血。 CT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。 脑动脉造影 :可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他 导致出血的基础疾病。 CT表现： 主要显示脑沟与脑池内密度增高，出血量 大者则显示高密度脑池与脑裂铸型，除此 之外， CT上还可显示下列合并症： （ 1） 硬膜下血肿 （ 2）脑内血肿 （ 3）脑室出血 （ 4）脑积水 （ 5）脑缺血与脑梗塞 （ 6） 再出血 （ 7）脑疝 CT阳性率： 12小时 90% 第三天 80% 第七天 50% 第九天 20% 第十天 0% MR主要表现： 1急性期蛛网膜下腔出血 （ 7天）， CT 显示急性蛛网膜下腔出血敏感而清晰，优 于 MR。 2亚急性期蛛网膜下腔出血 （ 7天 -1个 月）， MR在显示超过一周的蛛网膜下腔出 血方面明显优于 CT。出血数天后红细胞溶 解，释放出游离稀释的 MHB，在所有成像 序列中均呈高信号。 3慢 性期蛛网膜下腔出血 （ 1个月）， 慢性反复性蛛网膜下腔出血在软脑膜及硬 膜下会出现永久性含铁血黄素积聚，在高 场强 T2加权像上大脑、小脑、脑干、颈髓 表面及脑室管膜面上呈清晰的低信号锒边。 三维 CT血管造影（ CTA）： 对动脉瘤的诊断灵敏度达 97.3%，特异 度达 100%，扫描时间短，对昏迷病人适用， 不受金属异物影响尤于 MRA，无创伤，风 险较少尤于 DSA，还可观察动脉痉挛，认 为是检测 Willis环动脉瘤的手段，可代替 DSA。 诊断 1.突然出现的剧烈头痛、喷射性呕吐； 2.脑膜刺激征阳性； 3.均匀血性脑脊液； 4.脑 CT可见脑池、脑沟内高密度影。 原发性脑出血与颅内动脉瘤破裂引起颅 内血肿的 SAH鉴别： 原发性脑出血，血液多局限于脑实质内或 破入脑室，可以从 CT上找出破入脑室的出 口，偶见大血肿既破入脑室，又从脑表面 破入蛛网膜下腔。而 SAH的颅内血肿较表 浅，并可见较迷漫的确蛛网膜下腔出血， 有颅内血肿的 SAH的发病率为 4% 35%， 死亡率为 36% 50%，且易发生再次出血。 治疗 1.绝对卧床休息 绝对卧床休息 4-6w. 有资料表明， 蛛网膜下腔出血 第 1次 发病后的 2 4周，复发率和病死率很高， 4周以后复发者大为减少。而凡能引起 血压升高的因素，如过早活动，情绪激 动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致 再出血。 2.控制血压 血压升高是引起蛛网膜下腔再 度出血的主要原因。所以，要注意控制血 压。一般要保持在平时水平，最好不超过 150/90mmHg，但不能降得太低，以防脑供 血不足。 3.解除脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂， 如尼莫地平。 4.减轻脑水肿 蛛网膜下腔出血 后，脑脊 液中混有大量血液，甚至有凝血块，影 响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常 表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治 疗。 一般应用 20%甘露醇，静脉推注或快速静 滴，必要时用速尿。 5.止血剂的应用 6-氨基己酸、止血芳酸是一种 抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶 酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶 解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再 出血。 6.腰穿放脑脊液治疗 当病人剧烈头痛，用一般 止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液 的方法治疗，以缓解临床症状。 7.CSF脑室外引流术 此法是抢救 SAH急性脑积水的有效方 法之一。使用后发现其有并发症发生，对 其评价不一。 外引流可引起的并发症： 脑室系统感染； 诱发再出血； 大量引流 CSF会增加脑血管痉挛或脑梗 塞。 行脑室分流术适应证的 CT指标： 侧脑室额角圆钝； 脑室扩大； 颞角扩大； 脑沟缩小。 具备 2项者即可行分流术。 行 CSF外引流的临床指征： 当 SAH后立即出现严重的头痛呕吐，意 识障碍加重时，头颅 CT显示脑室扩大，脱 水后无缓解，应尽快行脑室外引流。 同时应用预防性抗生素，外引流颅内压保持 2 3.33kpa，引流后尽快行手术夹闭动脉瘤，以 减少并发症。 8.手术治疗 发病后 24 72h内进行。但昏睡、深昏 迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血 肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可 等到一般情况好转后手术。