我国急性心力衰竭诊断治疗指南PPT文档

基基 本本 原原 因因 中国的实际情况需要制定急性心衰诊治指南：中国的实际情况需要制定急性心衰诊治指南：有大量病例有大量病例 近几年急性心衰诊治理念有重大转变近几年急性心衰诊治理念有重大转变 基层医师有困惑、有需求基层医师有困惑、有需求 国内高层专家中有不同看法和做法国内高层专家中有不同看法和做法 背背 景景 中华医学会心血管分会心衰专业组全体会议上中华医学会心血管分会心衰专业组全体会议上 一致决定向分会建议尽快启动编写中国的急性心衰一致决定向分会建议尽快启动编写中国的急性心衰 指南指南 2008年初中华医学心血管分会常委会会议决定年初中华医学心血管分会常委会会议决定编写编写“急性心衰指南急性心衰指南”编写指导原则编写指导原则 应具有以下特点：应具有以下特点：1.实用性实用性 2.适合中国国情适合中国国情 3.先进性先进性 4.兼顾临床证据兼顾临床证据 5.吸收国外经验吸收国外经验撰写专家组工作的基本方法撰写专家组工作的基本方法 调研、分析调研、分析 协商、妥协、共识协商、妥协、共识指南的新理念和新現点指南的新理念和新現点 1.三个新覌点三个新覌点：定义、病因和临床严重程度分类、定义、病因和临床严重程度分类、心衰生物学标志物心衰生物学标志物 2.二条临床路径二条临床路径：诊断路径和治疗路径诊断路径和治疗路径 3.二种新药二种新药 rhBNP(新活素新活素)和左西孟旦和左西孟旦 4.病情稳定后处理的两个要求病情稳定后处理的两个要求 临床评估、随访和患者教育临床评估、随访和患者教育急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 心衰的症状和体征急性发作或急性加重的心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征一种临床综合征急性左心衰竭指急性发作或加重的急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的的临床综合征临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 多见于多见于右心室梗死右心室梗死 急性大块肺栓塞急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病。右侧心瓣膜病。3.3.非心原性急性心衰非心原性急性心衰心衰的生物学标志物：心衰的生物学标志物：B B型利钠肽型利钠肽(BNP)(BNP)BNPBNP及其及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。临床意义如下：临床意义如下：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断心衰的诊断和鉴别诊断：如：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 400 ng/Lng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医。急诊就医的明显气急患者，如的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性性心衰的可能性（2 2）心衰的危险分层心衰的危险分层：有心衰临床表现、：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著水平又显著增高者属高危人群增高者属高危人群（3 3）评估心衰的预后评估心衰的预后：临床过程中持续走高，提示预后不良：临床过程中持续走高，提示预后不良 急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 KillipKillip分级分级：急性心肌梗死患者，根据临床：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。和血流动力学状态来分级。分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、紫）、紫绀、出汗、少尿绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 ForresterForrester分级分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。流动力学监测条件的病房、手术室内。分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组织灌无肺淤血，无组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级级181836.736.7无肺淤血，有组织灌无肺淤血，有组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组织灌有肺淤血，有组织灌注不良注不良急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 临床严重程度分级临床严重程度分级 适用一般的门诊和住院患者适用一般的门诊和住院患者分分级级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程衰分级、评估严重程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、普钠、rhBNPrhBNP、乌拉地尔）以及左西孟旦、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；辅助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 1.1.镇静剂镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 （推荐强度推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级级）2.2.支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗 3.3.利尿剂利尿剂 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）4.4.血管扩张药物血管扩张药物 (1)1)硝酸酯类药（推荐强度硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2 2)硝普钠（推荐强度硝普钠（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP（新活素）（新活素）该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。主要药理作用是主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。从而降低前、后负荷。实际该药兼具实际该药兼具多重作用多重作用，可以，可以促进钠的排泄，有一定的促进钠的排泄，有一定的利尿作用利尿作用；还可；还可抑制抑制RAASRAAS和和交感神经系统交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。新活素新活素IVIV期临床试验总结期临床试验总结疗效评价疗效评价 四组用药后四组用药后30min30min、用药用药结束后结束后和治疗前和治疗前、用药用药结束后结束后24h 24h 与治疗前相比，与治疗前相比，呼吸困难明显改善，具有临床意义呼吸困难明显改善，具有临床意义（P P0.050.05）四组用药四组用药结束后结束后24h 24h 和治疗前相比，和治疗前相比，尿量显著改善，具有尿量显著改善，具有临床意义（临床意义（P P0.050.05）重组人脑利钠肽治疗重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后结束后、治疗后3030天与治疗前相比较天与治疗前相比较，左室射血分数明显改善左室射血分数明显改善，具有临床意义（，具有临床意义（P P0.050.05）重组人脑利钠肽治疗后重组人脑利钠肽治疗后5-75-7天和天和治疗前治疗前NT-proBNPNT-proBNP相比，相比，有有显著下降趋势（显著下降趋势（P P0.050.05）。）。四个组间没有差异四个组间没有差异（P P0.050.05），0.015g(48h)0.015g(48h)组组NT-proBNPNT-proBNP下降值有优于其他三组的下降值有优于其他三组的趋势。趋势。安全性评价安全性评价 21602160例的例的IVIV临床的结果表明：用药后临床的结果表明：用药后低血压的发生低血压的发生率为率为1.4%1.4%。低于说明书上的低于说明书上的1.9%1.9%。其中其中0.015g(24h)0.015g(24h)组组低血压的低血压的发生率为发生率为1.35%1.35%，在，在0.015g(48h)0.015g(48h)组发生率为组发生率为2.62%2.62%，0.01g(24h)0.01g(24h)组组发生率为发生率为0.91%0.91%，0.01g0.01g组肌酐下降明显，经治疗组肌酐下降明显，经治疗肌酐出现了改善。肌酐出现了改善。(48h)(48h)组发生率为组发生率为1.94%1.94%。肌酐在治疗后肌酐在治疗后5-75-7天和基线组间比较有差异天和基线组间比较有差异（P P0.050.05），0.01g(48h)0.01g(48h)新活素新活素IVIV期临床试验总结期临床试验总结安全性评价安全性评价 21602160例的例的IVIV临床的结果表明：用药后临床的结果表明：用药后低血压的发生低血压的发生率为率为1.4%1.4%。低于说明书上的低于说明书上的1.9%1.9%。其中其中0.015g(24h)0.015g(24h)组组低血压的低血压的发生率为发生率为1.35%1.35%，在，在0.015g(48h)0.015g(48h)组发生率为组发生率为2.62%2.62%，0.01g(24h)0.01g(24h)组组发生率为发生率为0.91%0.91%，0.01g0.01g组肌酐下降明显，经治疗组肌酐下降明显，经治疗肌酐出现了改善。肌酐出现了改善。(48h)(48h)组发生率为组发生率为1.94%1.94%。肌酐在治疗后肌酐在治疗后5-75-7天和基线组间比较有差异天和基线组间比较有差异（P P0.050.05），0.01g(48h)0.01g(48h)新活素新活素IVIV期临床试验总结期临床试验总结ASCEND-HF试验试验(2010-11-15)奈西立肽对失代偿性心衰临床疗效的奈西立肽对失代偿性心衰临床疗效的急性研究（急性研究（Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure，ASCEND-NF）ASCEND-HF试验试验 大样本、多中心试验大样本、多中心试验 其目的是评估近几年问世的一种新药奈西立肽其目的是评估近几年问世的一种新药奈西立肽对急性失代偿性心衰（对急性失代偿性心衰（ADHF）患者应用的安全）患者应用的安全性和疗效性和疗效 共入选共入选7000多例因心衰住院患者，随机分入奈多例因心衰住院患者，随机分入奈西立肽组（西立肽组（3496例）或安慰剂组（例）或安慰剂组（3511例）例）奈西立肽的用法：奈西立肽的用法：24 h持续静滴，共持续静滴，共7天，起初天，起初给予一个负荷剂量。所有患者均接受常规的治给予一个负荷剂量。所有患者均接受常规的治疗，包括应用利尿剂和其他药物。疗，包括应用利尿剂和其他药物。ASCEND-HF试验：结果试验：结果1.主要复合终点主要复合终点30天死亡和再住院率两组无天死亡和再住院率两组无显著差异（奈西立肽组显著差异（奈西立肽组10.1%和安慰剂组和安慰剂组9.4%）。全因死亡率亦无显著差异。）。全因死亡率亦无显著差异。2.奈西立肽使气急症状轻度减少，但与安慰奈西立肽使气急症状轻度减少，但与安慰剂组相比，统计学上无显著差异。剂组相比，统计学上无显著差异。3.奈西立肽应用未见肾功能恶化。奈西立肽应用未见肾功能恶化。ASCEND-HF试验试验 ASCEND-NF试验证实：试验证实：奈西立肽是安全的，不会奈西立肽是安全的，不会加重肾功能损害，也不会增加病死率加重肾功能损害，也不会增加病死率，似乎可以，似乎可以洗刷既往一些小样本观察中提出的污点；但该试验同时洗刷既往一些小样本观察中提出的污点；但该试验同时也表明，因急性期（也表明，因急性期（30天）的死亡和再住院并未降低，天）的死亡和再住院并未降低，只是气急症状呈非显著性降低，显然对这一药物还需要只是气急症状呈非显著性降低，显然对这一药物还需要进一步评价和观察。进一步评价和观察。该研究采用的先给予负荷剂量的方法，以及持续长达该研究采用的先给予负荷剂量的方法，以及持续长达7天天的静脉不间断滴注是否妥当，也值得加以评估。的静脉不间断滴注是否妥当，也值得加以评估。药物治疗药物治疗 （4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）5.5.正性肌力药物正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度米力农，氨力农（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，肾上腺素能刺激，可用于正可用于正 接受接受受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：机制有以下三点：（1 1）钙离子增敏作用（为主）钙离子增敏作用（为主）（2 2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管扩张作用）血管扩张作用 钾通道开放钾通道开放 特点特点:增加心肌收缩力增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能能够改善心肌的舒张功能 新的正性肌力药新的正性肌力药 -左西孟旦左西孟旦ZJ非药物治疗非药物治疗 1.1.主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）2.2.机械通气机械通气 （1 1）无创呼吸机辅助通气）无创呼吸机辅助通气 （2 2）气道插管和人工机械通气）气道插管和人工机械通气 3.3.血液净化治疗血液净化治疗 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）4.4.心室机械辅助装置心室机械辅助装置 （ECMO)ECMO)（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）5.5.外科手术外科手术 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理缺血性心脏病所致的急性心衰缺血性心脏病所致的急性心衰 1.1.病因治疗病因治疗：(1)(1)抗血小板治疗抗血小板治疗,(2),(2)抗凝治疗抗凝治疗 (3)(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4),(4)他汀类药物治疗。他汀类药物治疗。2.2.心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快，可慎重应用口服甚至静脉注射，可慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂。受体阻滞剂。3.3.对于对于STST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。介入治疗或静脉溶栓治疗。4.4.除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。得到有效缓解后进行。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理 高血压所致的急性心衰高血压所致的急性心衰 临床特点临床特点:血压高（血压高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰发展迅速，），心衰发展迅速，CICI通常正通常正常，常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X线胸片正常或呈间质性肺水肿。线胸片正常或呈间质性肺水肿。急性心衰病情较轻急性心衰病情较轻，可在，可在242448 h48 h内逐渐降压；内逐渐降压；病情重、伴肺水肿病情重、伴肺水肿应在应在1h1h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使血压逐渐降至正常。内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理 心瓣膜病所致的急性心衰心瓣膜病所致的急性心衰 早期介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状早期介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。伴发急性心衰的患者，应积极采取本指南所列的各种治疗举措伴发急性心衰的患者，应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙毛花甙C C。效果不理想者，可。效果不理想者，可加用加用静脉静脉受体阻滞剂受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 肺部疾病肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素有效抗生素。如为如为COPDCOPD伴呼吸功能不全，在伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无急性加重期首选无创机械通气创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。也很有效。急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 心律失常心律失常 1.1.如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（101020 min20 min）胺碘酮胺碘酮150150300 mg300 mg ，目的是减慢心率，目的是减慢心率 (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度B B级级)2.2.急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量荷量 (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度C C级级)3.3.利多卡因利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。(推荐强度推荐强度bb类、证据强度类、证据强度C C级级)4.4.心衰中的室速心衰中的室速不能应用普罗帕酮不能应用普罗帕酮 (推荐强度推荐强度类、证据强度类、证据强度A A级级)急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 根据预后评估的处理根据预后评估的处理 晚近的临床研究分析提示，晚近的临床研究分析提示，根据根据BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值值。与基线相比，治。与基线相比，治疗后疗后BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP下降达到下降达到或超过或超过30%30%，表明治疗奏效；，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。的力度，方能改善患者的预后。急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 根据基础心血管疾病的处理根据基础心血管疾病的处理 1.1.无基础疾病的急性心衰无基础疾病的急性心衰 2.2.伴基础疾病的急性心衰伴基础疾病的急性心衰 3.3.原有慢性心衰类型原有慢性心衰类型 收缩性心衰收缩性心衰 /舒张性心衰舒张性心衰急性心衰稳定后的后续处理急性心衰稳定后的后续处理 患者的随访患者的随访 一般性随访：每一般性随访：每1 12 2个月一次个月一次 a.a.了解患者的基本状况；了解患者的基本状况；b.b.药物应用的情况（顺从性和不良反应）；药物应用的情况（顺从性和不良反应）；c.c.体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等 重点随访重点随访：每：每3 36 6个月一次个月一次 应做心电图、生应做心电图、生 化检查、化检查、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP，胸部胸部X X线和超声心动图检查。线和超声心动图检查。患者的教育患者的教育 1.1.让患者了解心衰的基本症状和体征让患者了解心衰的基本症状和体征;2.2.掌握自我调整基本治疗药物的方法掌握自我调整基本治疗药物的方法 3.3.知晓应避免的情况知晓应避免的情况;4.4.知道需去就诊的情况。知道需去就诊的情况。谢谢 谢！谢！