危重病人的病情观察及护理.ppt

危重病人的病情 观察及护理 内一科：张娟 一、定义 病情严重随时可能发生生命危险的病人称危 重病人。危重病人的病情严重随时可能变化 , 如果 抢救及时 ,护理得当，病人可能转危为安 , 反之 ,即 可发生生命危险。因此对危重病人的 护理是一项非 常重要而严肃的工作，是争分 夺秒的战斗 二、危重病人的分类及共同特征 年老体弱型 神志不清型 高热谵妄型 休克型 共同特征： 病情重、身体虚弱。 病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 多有不同程度的意识障碍。 一般都是卧床病人。 一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 多有食欲不振或不能进食。 三、 病情观察的概念 病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运 用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅 助工具来获得病人信息的过程。 四、病情观察的意义 （ 1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （ 2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人 的诊疗和护理过程中做到心中有数。 （ 3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 （ 4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采 取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生 命。 五、 病情观察的方法 1）视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性 别，营养状 况，意识状态，面部表情，姿势 体位，肢体活动情况，还可 观察皮肤，呼吸， 循环状况，分泌物，排泄物的性状，数量， 以及病人的症状和体征等。 病情观察的方法 2）听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声 音，如听到 咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声 调，持续时间，剧烈的程度 等分析病人疾病 的状态。借助听诊器还可以听到病人的心音， 心率，呼吸音，肠鸣音等。 病情观察的方法 （ 3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度， 弹性，及脏 器的外形，大小，软硬度，移动 度和波动感等。 病情观察的方法 （ 4）叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查 部位体表，可 以解被检查部位脏器的大小， 形状，位置及密度，如确定肺 下界，心界的 大小，有无腹水及腹水的量等。 病情观察的方法 （ 5）嗅诊：利用嗅闻一自皮肤，粘膜，呼吸 道，胃肠道的 分泌物，排泄物等各种异常气 味，可以协助判断病人的疾病 状况。 （ 6）间接观察法：通过与病人及其亲属的交 谈和阅读病历 资料及检验报告等了解病人的 病情。 六、 危重病人病情观察 要点 1、体温 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 37 ； 若体温低于 35 或突然升高达 40 以上，提 示病情 严重 危重病人病情观察 要点 2）脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 正常成人 60100次 /分； 如脉搏少于 60次 或多于 140次 /min 出现间歇 脉 均说明病情有变化。 。 危重病人病情观察 要点 （ 3） 呼吸 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、 呼 吸的声 音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等 正常 14 28次 /分 呼吸严重抑制时， 可出现 点头样呼吸或潮式 呼吸成 人呼吸频率超过 40次 或少于 8次 都是 病 情严重的征象。 危重病人病情观察 要点 （ 4）血压 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平 均动脉压舒张压 1/3脉压差） 70 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能 性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血 压。 ，则称之为高血压。 危重病人病情观察 要点 神志 正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态， 能被 唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快 入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完 。 全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。 危重病人病情观察 要点 谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量 的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生 紧张，恐怖情绪反 应出现不协调性精神运动性兴奋。 思维不连贯， 理解困难 有时出现片段妄想。病人 的定向力全部或部分丧失， 病人表现自我定向力而 周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜 间加重，昼轻 夜重。 昏迷：是最重的一种意识障碍。 昏迷：是最重的 一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为 深昏迷 和浅昏迷 浅昏迷。 深昏迷和浅昏迷。 危重病人病情观察 要点 危重病人病情观察 要点 瞳孔 正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反 应灵敏 ； 瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔缩小提 示有 机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形 成。 危重病人病情观察 要点 尿量 尿量 正常 30ml/h； ； 如果小于 25ml/h称为尿少、 称为尿闭， 如 果小于 称为尿少 小于 5ml/h称为尿闭， 称为 尿闭 提示发生了脱水、休克或者急性肾功能 衰竭。 危重病人病情观察 要点 皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 皮肤黏膜黄染可能 为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所 致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍， 提示发生 了 DIC（ 全身弥漫性血管内凝血）。 危重病人病情观察 要点 心理状态的观察 对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解， 对 疾病的认 处理和解决问题的能力，对疾病和住院的 反应、 处理和解决问题的能力，价值观 信念等方 面来观察其语言和非语言行为、思维能力、 情绪状 态、感知情况等是否处于正常。 危重病人常会 产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑 等心理反应。 七、危重病人的护理要点 （ 1）严密观察病情：根据需要每 15-30分钟观察一 次并记录 内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。 次。 （ 2）保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼 吸或轻拍背部，以助痰液咳出。昏迷病人应头偏向 一侧， 用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防 肺不张， 坠积性肺炎等并发 症。 （ 3）保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安 全， 用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张 口器， 舌钳保 护舌不被咬伤。 危重病人的护理要点 （ 4）加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛 的护理。（如眼睑不能闭合的病人容易发生 角膜溃 疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。 做好口腔护理， 用生理盐水擦洗口腔以防止感染，每日至少擦 洗三 次或在每次进食后擦洗。 为防止褥疮发生，要常翻 身，对身体受压部位要 用 95酒精或滑石粉按摩， 或用气圈、棉圈垫起， 床单保持平整、干燥，无皱 摺、无渣滓。） 危重病人的护理要点 （ 5）补充营养及水分：为保证危重病人营养 及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病 人的饮食， 不能进食者，可采用鼻饲法勤务 完全胃肠外营养。 （ 6）维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法 导尿 防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解 除。 危重病人的护理要点 （ 7）保持各种管道的通畅：应委善固定，安全放 置，保持各种管道的通畅；防止出现扭曲，阻塞， 受压，脱落等现象。 有 些导管不得有逆流，以防 感染 （ 8）长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此 要协 助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出， 以防止发生肺炎，同时长期卧床的病人由于不活 动 肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动 活动， 并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。 危重病人的护理要点 （ 9）保持病人的最佳心理状态：危重病人会 出现 各种各样的心理问题，如恐惧，焦虑， 悲伤， 多疑，绝望等。必须采取有效护理措 施 保证病人的较好心理状态 小结 危重患者需要护理人员给予特别的观察、 及时的抢 救与精心的护理。病情观察是前提， 抢救配合是关 组织管理是必要保证。 这些都对患者预后及转 归 起着决定性的作用。 在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔的 变化、排泄物的异常，心理变化等， 意识的变化、 排泄物的异常，心理变化等，采取相关的紧急措施 和常规的支持性护理措施。 抢救危重 患者是医疗、 护理工作是一项紧急重要任务，必须从组织上、物 质上常备不懈