入院健康评估单

入院健康评估单科另H：内科病室： 呼吸科 床号： 2615住院号：_Z.一 般资料姓名:朱惠娟性别：男口女年龄：78民族：汉族籍贯： 江苏苏州职业： 农民婚姻状况：未婚口已婚离异口再婚口 丧偶口文化程度：文盲口 小学初中口 高中口 中专口 大专口大学及以上口工作单位： - 邮政编码： - 电话：-家庭地址：苏州市吴中区东山镇高田村三组285号邮政编码： 215000电话：）联系人：顾国军 联系人单位（地址）：- 电话：医疗费用负担形式：公费口 医疗保险口 V 自费口 其他（）入院日期：2015-12-06入院方式：步行口扶行背入口 轮椅口 平车口 担架其他（）记录日期：2015-12-06健康史陈述者：顾国军可靠程度：可靠入院医疗诊断：慢性阻塞性肺部伴急性加重主管医师：张辉主管护士：徐东辉健康史主诉：反复咳嗽气喘40余年，加重一周%现病史：患者40余年开始咳嗽、气喘反复发作，无明显季节性，多受凉后出现，每年发作多在3个月以 上，未重视未治疗，1年余年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘、胸闷加重，无胸痛、咯血、双下肢水 肿等不适，夜间可平卧，于我科住院治疗，予以抗感染、止咳化痰平喘等治疗，好转后出院，出院后予吸 入剂治疗，自诉效果差与自行停药。一周前患者受凉后咳嗽、咳痰、气喘，胸闷症状加重，来我院门诊抗 感染，平喘治疗症状无缓解，现为进一步诊治收治入院。既往健康史既往病史：无口有口 V(copd )预防接种情况：无口有口 V(卡介苗乙肝疫苗)住院史：无口有口 V (2014-12-01)手术史：无有口()外伤史：无有口()过敏史：无口 V有口(过敏原：临床表现既往健康状况：良好口一般较差口目前用药史目前用药情况：无口药物名称 剂量与用法末次用药时间疗效不良反应阿莫西林克拉维酸钾 支，静滴 2014过敏反应多索茶碱2014皮疹个人史：疫区接触史：无口 V 有口具体情况.生长发育史：出身情况顺产口V难产口(描述:有无生长发育异常无口V有(描述:月经史：婚姻情况：未婚口已婚结婚年龄22生育史：妊娠次顺产0手术产胎早产 胎死产胎家族健康史：父：健在口 患病口已故死因 不明母：健在口患病口已故死因不明兄弟姐妹：无系统回顾1健康感知-健康管理型态自觉健康状况：良好一般口 V较差口吸烟：无有口约 年,平均支/天。戒烟：未口 已口约年嗜酒：无有口约年,平均两/天。戒酒未口 已约年吸毒：无有口名称，约年，量/天。戒毒：未口已约 年其他个人嗜好：无口有（描述：听歌)遵从医务人员健康指导：是否口 （原因：）对所患疾病原因：知道不知道口环境中危险因素：无口有（描述：寒冷）寻求促进健康的行为：无口有（描述： 询问有关健康方面的知识）其他：无有（描述：）2营养与代谢型态基本饮食：普食（ 3餐/天） 软食（餐/天） 半流质口 （ 餐/天）流质（餐/天） 禁食口 忌食（）治疗饮食口 （）食欲：正常口 食欲亢进口 食欲减退近期体重变化：无有（体重增加约kg/月，原因： ；体重减轻约_kg/月原因：）饮水：正常多饮口 （ml/天）限制饮水口（ml/天）咀嚼困难：无口 V 有（描述：）吞咽困难：无困难口 V 有口 （描述：）3 排泄型态排便：正常便秘口 腹泻口 （次/天）失禁：无有（次/天）造痿：无有口 （类型，能否自理能口否口 ）应用泻药：无口 V有（药物名称：，用法和剂量：）%排尿：正常增多（次/天） 减少（次/天）颜色：（描述：）排尿异常：无 V有口（描述：）4. 活动与运动型态 总分 95生活自理能力（在空格中填上相应数字，10 = 完全自理；5= 部分自理；0=完全不能自理）转移（翻身、坐起、下床）10， 穿衣 10, 洗漱 10 ，洗澡 10,进食，行走 10,入厕 10,做饭 10,购物 5,上下楼梯 10辅助用具：无口 V 有（类型）活动耐力：正常口 容易疲劳（描述：干重体力劳动时）呼吸困难：无口 有（描述：呼吸较费力）5. 睡眠和休息型态早醒口 失眠（原因：）右 ）耳聋（左口右口）助听器 有无口睡眠：正常口 V入睡困难口 多梦口 易醒口 睡眠/休息后精力充沛：是口 V 否口辅助睡眠：无口 V 有（描述：6. 认知与感知型态疼痛：无有（描述：眩晕：无口 V 有（原因：视力：正常口近视口远视口 V 失明（左口 听力：正常口 V 耳鸣口 减退（左口右口）味觉：正常减退口 缺失口 味觉改变口定向力：正常障碍口!记忆力：良好口 V减退（短时记忆口 长时记忆口）丧失口注意力：正常口 V注意力分散口语言能力：正常口 V失语口构音困难口7. 自我感知与自我概念型态自我感觉：良好不良（描述：纳差、腹胀）情绪状态：快乐焦虑口 紧张口 抑郁口 恐惧口 愤怒口 悲哀口 绝望口个性心理特征：理智型口 V情绪型口 意志型口 内向型口外向型口 独立型口倚赖型口8. 角色和关系型态就职情况：胜任口短期不能胜任长期不能胜任口 家庭结构：（描述：核心家庭 ） 家庭关系：（和谐口 V紧张口）社会交往：正常较少口回避口角色适应：良好不良 （角色冲突口 角色缺如口 角色强化口角色消退口）家庭及个人经济情况：足够口勉强够口 V 不够口9性与生殖型态月经：正常口 V紊乱口经量：正常 V过少过多性功能：正常障碍口10压力与应对型态对疾病和住院反应：否认口 适应依赖口过去一年内重要生活事件：无有（描述）适应能力：能独立解决问题需要帮助口倚赖他人解决口支持系统：照顾者：胜任勉强口不胜任口 家庭应对：忽视口 能满足口 过于关心口11价值与信念型态宗教信仰：无有（描述）其他：无有（描述）体格检查生命征体温脉搏 110次/分呼吸 21 次/分血压 142/67mmHg一般状况身高 cm 体重 58 kg营养：良好口 中等不良口 肥胖口 消瘦口 恶病质口意识状态：清晰障碍（类型：）面容：正常病容（类型：)体位：自动被动口强迫口（类型：)步态：正常异常口（类型：)其他：无有（描述：)皮肤黏膜色泽：正常潮红口苍白口发绀口黄染口色素沉着口湿度：正常潮湿口干燥口温度：正常热口冷口水肿：无口有（描述：双下肢中度水肿）瘙痒：无有（描述：)其他：无有（描述：)淋巴结正常肿大口 （描述：头部眼睑：正常水肿口结膜：正常水肿口出血口巩膜：正常黄染口瞳孔：正常异常（描述：） 对光反射：正常口口唇：红润发绀口苍白口疮疹口 （描述：)迟钝口)消失口弹性：正常减退口） 破溃（描述:完整性：完整皮疹口 皮下出血（部位及分布:口腔黏膜：正常异常（描述：其他：无有（描述：颈部气管：居中偏移口（描述：颈项强直：无有口颈静脉：正常充盈口怒张口肝颈静脉回流征：阴性阳性口其他：无有（描述：胸部呼吸方式：自主呼吸机械呼吸口$）人工气管口气管插管口 气管切开口呼吸节律：规则不规则（描述：）呼吸困难：无有（描述：）吸氧：无口有（描述：低流量2L/min）呼吸音：正常异常（描述：）啰音：无有（描述：）心率： 110 次/分心律：齐不齐（描述：）杂音：无有(描述：)其他：无有(描述：)腹部外形：正常膨隆口蛙腹(腹围：100cm胃型口肠型口腹肌紧张：无有口 (描述：)压痛：无有(描述：)反跳痛：无有口移动性浊音：阴性阳性口肠鸣音：正常亢进口减弱口消失口肝大：无有(描述：)脾大：无有(描述：)其他：无有(描述：)肛门直肠未查口V正常口异常口(描述：)生殖器未查口V正常口异常口(描述：)脊柱四肢脊柱：正常畸形(描述：)活动：正常受限四肢：正常畸形(描述：)活动：正常受限神经系统肌张力：正常增强口减弱口感觉异常：无有(描述：)肢体瘫痪：无有口 (描述：)Babinski征：阴性阳性口描述：)描述：)描述：)其他：无有(描述: 实验室及其他检查(可作护理诊断依据的实验室及其他检查结果) 血常规：白细胞计数：*109/L,ADA+生化全套A:空腹血糖1,总二氧化碳：l 血气分析：PH:, PC02：, P02100mmhg,。主要护理诊断气体交换受损-与肺功能下降有关 便秘与肠功能紊乱有关 自理能力下降-与疾病有关