咯血呼吸困难PPT课件

常见症状常见症状一、概一、概 念念l 咯血 指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经咳嗽由口排出。经咳嗽由口排出。呼吸内科常见呼吸内科常见急症之一。之一。骤发骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡，咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽息死亡，咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。l咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别出血后痰的性状出血后痰的性状 常有血痰常有血痰 无血痰无血痰黑便黑便 无无 （咽下时可有）（咽下时可有）有，柏油样有，柏油样反应性反应性 碱性碱性 酸性酸性 血中混有物血中混有物 痰液，泡沫痰液，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液血色血色 鲜红鲜红 暗红、棕黑色、咖啡色暗红、棕黑色、咖啡色出血方式出血方式 咳出，伴咳嗽咳出，伴咳嗽 呕出呕出出血前症状出血前症状 咽部轻痒、咳嗽、胸闷等咽部轻痒、咳嗽、胸闷等 上腹部不适，恶心，呕吐等上腹部不适，恶心，呕吐等病因病因 呼吸系统疾病：炎症，呼吸系统疾病：炎症，胃肠道疾病：溃疡胃肠道疾病：溃疡 结核，结核，急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 肿瘤等肿瘤等 肿瘤等肿瘤等 心脏疾病：二尖瓣狭窄等心脏疾病：二尖瓣狭窄等 肝脏疾病：肝硬化肝脏疾病：肝硬化 其其 它：血液病、传染病等它：血液病、传染病等 咯血咯血 呕血呕血二、病因、发病机理二、病因、发病机理（一）呼吸系统疾病（最常见）（一）呼吸系统疾病（最常见）1.1.支气管疾病支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎支气管内膜结核、慢性支气管炎 出血机制出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜 或病灶处的毛细血管，通透性增高或粘膜下血管或病灶处的毛细血管，通透性增高或粘膜下血管 扩张破裂扩张破裂等等病因、发病机理病因、发病机理l 2.2.肺部疾病肺部疾病 最常见最常见 肺结核肺结核、肺炎、肺脓肿、肺炎、肺脓肿 较少见较少见者者 肺淤血、肺梗塞肺淤血、肺梗塞 肺结核咯血肺结核咯血机制：机制：少量咯血少量咯血:结核病变使毛细血管通透性增高结核病变使毛细血管通透性增高 中等量咯血中等量咯血:病变侵蚀小血管破溃病变侵蚀小血管破溃 大量咯血大量咯血:病变空洞壁动脉瘤破裂出血病变空洞壁动脉瘤破裂出血病因、发病机理病因、发病机理(二二)循环系统疾病：循环系统疾病：1.1.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血压力因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂 大咯大咯血血 2.2.急性肺水肿急性肺水肿（急性左心衰）（急性左心衰）咳粉红色泡沫样痰。咳粉红色泡沫样痰。3.3.先天性心脏病先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭（房间隔缺损，动脉导管未闭等）因肺动脉高压等）因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心脏杂音咯血；有明显的病理性心脏杂音病因、发病机理病因、发病机理(三三)其它系统疾病其它系统疾病 1.1.血液系统疾病血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血血小板减少性紫癜、白血 病、再障、血友病等病、再障、血友病等 2.2.急性传染病急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩流行性出血热、肺出血型钩 端螺旋体病等端螺旋体病等 3.3.风湿病风湿病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等结节性动脉周围炎、白塞氏病等 4.4.其它其它：肺出血肺出血-肾炎综合征、子宫内膜异位肾炎综合征、子宫内膜异位 症（气管、支气管等症（气管、支气管等)三、临床表现三、临床表现l（一）年龄与生活习惯（一）年龄与生活习惯：1.1.青壮年者青壮年者：肺结核、支气管扩张症、风心肺结核、支气管扩张症、风心 病（二尖瓣狭窄）等。病（二尖瓣狭窄）等。2.2.中老年者中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数特别是长期吸烟，吸烟指数400400（即吸烟（即吸烟2020支支/日，日，2020年以上者），应警惕肺癌。年以上者），应警惕肺癌。临床表现临床表现l（二）咯血量（二）咯血量：1.1.大量大量：指咯血量在指咯血量在500500ml/ml/日以上或一次咯血量在日以上或一次咯血量在100-500100-500mlml以上者。主要见于：肺结核空洞性病变以上者。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等、支气管扩张症、慢性肺脓肿等 2.2.中等量中等量：指咯血量在指咯血量在100-500100-500ml/ml/日之间日之间 3.3.少量少量：指咯血量指咯血量100100ml/ml/日日 见于肺癌、肺炎、慢支炎等见于肺癌、肺炎、慢支炎等临床表现临床表现l（三（三）咯血的颜色和性状）咯血的颜色和性状：鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管 内膜结核、出血性疾病等内膜结核、出血性疾病等 铁锈色大叶性肺炎铁锈色大叶性肺炎 砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎 浆液粉红色急性左心衰、肺水肿浆液粉红色急性左心衰、肺水肿 粘稠暗红色肺梗塞、二尖瓣狭窄等粘稠暗红色肺梗塞、二尖瓣狭窄等临床表现临床表现l（四）全身情况（四）全身情况消瘦、全身情况差，多见于肺结核、支气管肺癌消瘦、全身情况差，多见于肺结核、支气管肺癌四、伴随症状四、伴随症状 1.1.伴伴发热发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等流行性出血热等 2.2.伴伴胸痛胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、：大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、肺癌等肺结核、肺癌等 3.3.伴伴呛咳呛咳：肺癌、气道异物等：肺癌、气道异物等 4.4.伴伴脓痰脓痰：肺脓肿、肺结核空洞并：肺脓肿、肺结核空洞并 感染、支扩等感染、支扩等 伴随症状伴随症状 5.5.伴伴皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血：血液病、肺出血、：血液病、肺出血、流行性出血热、钩端螺旋体病等流行性出血热、钩端螺旋体病等 6.6.伴伴黄疸黄疸：肺梗塞、钩端螺旋体病等：肺梗塞、钩端螺旋体病等 7.7.伴伴杵状指杵状指（趾趾）：支扩、肺脓肿等）：支扩、肺脓肿等 五、问诊要点五、问诊要点l1.1.咯出还是呕出咯出还是呕出l2.2.发病年龄、病程、咯血量、色和性状发病年龄、病程、咯血量、色和性状 l3.3.是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味l4.4.有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 和与咯血症状之间的关系和与咯血症状之间的关系l5.5.有无周身出血及黄疸表现有无周身出血及黄疸表现小结小结l咯血的定义及咯血与呕血的鉴别咯血的定义及咯血与呕血的鉴别l病因、发病机理病因、发病机理l临床表现：临床表现：咯血量咯血量与颜色与颜色l伴随症状伴随症状l问诊要点问诊要点呼呼 吸吸 困困 难难DyspneaDyspnea 患者患者主观主观：空气不足、呼吸费力空气不足、呼吸费力 客观：呼吸运动用力甚或客观：呼吸运动用力甚或 鼻翼扇动、鼻翼扇动、张口耸肩张口耸肩 端坐呼吸端坐呼吸 紫绀紫绀 呼吸频率、深度、节率改变呼吸频率、深度、节率改变 辅助呼吸肌参加活动辅助呼吸肌参加活动 （胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸 锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉)主要为主要为：呼吸系统疾病 心血管系统疾病 气道阻塞：喉与气管疾病、支气管疾病 肺疾病：肺实质疾病、肺间质疾病 脊柱、胸廓与胸膜疾病 神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力 膈疾病与运动受限：以上五种病因可致：肺泡通气量P PA AO O2 2 w见于：心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞、输液量过多。w机理：心肌收缩力、心室负荷心功减退心搏量 舒张末期压肺瘀血肺间质水肿与肺泡性肺水肿。3.3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒 各种急性感染 代谢性酸中毒导致血中代谢产物增多，代谢性酸中毒导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接刺刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢引起呼吸困难。激呼吸中枢引起呼吸困难。刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢吗啡、镇静药吗啡、镇静药抑制呼吸中抑制呼吸中枢枢一氧化碳一氧化碳碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白亚硝酸盐、苯胺亚硝酸盐、苯胺高铁血红高铁血红蛋白蛋白氰化物氰化物抑制细百胞素氧化抑制细百胞素氧化酶酶刺激性气体、有机磷中毒刺激性气体、有机磷中毒严重过敏反应严重过敏反应药物化学物质Hb氧合障碍毛细血管漏出、气道分泌非心源性水肿颅脑器质性疾病 颅压、脑供血呼吸中枢兴奋性/受抑制 血氧含量 氧供 呼吸中枢兴奋性重者伴心脏病 心功能/心衰 1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 机制机制：呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍 缺缺O O2 2和（或）和（或）COCO2 2 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难：特点：吸气困难，伴吸气性喉鸣与 “三凹”现象。提示：喉气管与大支气管病变，见于：肿瘤、异物、炎症或喉水肿锁骨上窝锁骨上窝肋间肋间隙隙胸骨上窝胸骨上窝三凹征三凹征 （2）呼气性呼吸困难：特点：呼气困难，时限延长，肺部干性啰音 提示：下呼吸道阻塞。见于：支气管哮喘、慢性支气管炎喘息型、阻塞性肺气肿。（3）混合性呼吸困难：特点：呼、吸均困难，伴浅速和异常呼吸音或罗音。见于：肺实质、肺间质、胸廓、膈肌与神经肌肉疾病。2.心源性呼吸困难 主要由左心和(或)右心衰竭引起，两者发生机制不同：*左心衰竭所致呼吸困难较为严重，其发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。*右心功能不全时，呼吸困难的主要原因是体循环淤血。（1）左心衰竭时呼吸困难：特点：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰，又称心源性哮喘。肺淤血加重肺淤血加重 冠状冠状A A收缩收缩 心功心功 心肌供血心肌供血1.1.迷走神经迷走神经2.2.回心血量回心血量3.3.卧位肺活量卧位肺活量4.呼吸中枢敏感性呼吸中枢敏感性夜间阵发性呼吸困难机制：端坐呼吸 定义：即仰卧时呼吸困难加重，坐位时减轻。机制：坐位时下半身回心血量减少，肺淤血减轻；膈肌下降，肺活量增加。体循环淤血 右心房上腔右心房上腔V V压压 刺激压力感受器刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢 血氧含量血氧含量,酸性产物堆积酸性产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限 （2）右心衰竭时呼吸困难的机制 3.3.中枢性呼吸困难中枢性呼吸困难/中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 深大呼吸：Kussmaul呼吸 提示酸中毒，有尿氨味示尿毒症，有苹果味示糖尿病酮症。呼吸深快伴周身明显青紫：高铁血红蛋白达30g/L，提示有亚硝酸盐中毒，有误用某种“盐”或洗肠液史。呼吸浅表、缓慢或节律异常：（陈一施呼吸，毕奥呼吸），见于呼吸中枢兴奋性或受抑制。4.血源性呼吸困难 机制：BRC携O2量，血氧含量-R 缺血与血压刺激呼中枢R 常见：中度贫血、高Fe血红蛋白血症、CO中毒、大出血或休克时。5.精神神经性呼吸困难 呼吸深缓或节律异常（双吸气、呼吸遏制）伴鼾声、意识障碍，见于颅脑疾病。呼吸浅表，频数伴口周与四肢麻木，见于癔病发作。叹息样呼吸伴失眠、焦虑、抑郁、叹息后舒畅，见于神经症。四、伴随症状 发作性呼气性呼吸困难，伴双肺弥漫性哮鸣音，提示支气管哮喘。发作性呼吸困难咳粉红色泡沫痰，见于心源性哮喘。急骤发生的严重呼吸困难，吸气明显伴喉鸣，见于急性喉水肿、气管异物。急骤发生的严重呼吸困难，伴明显发绀，提示大块肺栓塞、ARDS。伴随症状 急骤发生的严重呼吸困难，伴胸痛见于自发性气胸、急性心肌梗死。胸痛、发热，见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺脓肿。伴咳嗽、咳脓痰，见于慢阻肺病继发感染、支扩继发感染和肺脓肿，后两者脓痰量多、静置后分层。伴意识障碍，见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病、急性中毒.思考题1.简述肺源性呼吸困难临床分型及各型临 床特点。2.左心衰致呼吸困难的特点有哪些？w1.引起呼吸困难的病因最多见的是A.呼吸系统疾病 B.心血管疾病 C.中毒D.血液病 E.神经精神因素w2.在呼吸系统疾病中，突发呼吸困难（吸气或呼气）或和哮鸣音，下列哪种情况最多见A.隔肌运动受限 B.神经肌肉疾病 C.胸廓疾病D.肺疾病 E.气道阻塞w3.国内咯血最常见的病因是A.流行性出血热B.肺结核C.肺炎D.支气管结核E.支气管扩张w4.下列哪项是正确的A.每日咯血250ml为大咯血 D.咯出的血液常呈碱性 E.咯血患者宜健侧卧位，以利血液排除w5.下列哪项疾病不出现咯血A.喉癌 B.支气管肺癌 C.鼻咽癌 D.肺血管炎 E.左心功能不全w6.下列关于咯血的描述错误的是A.鲜红色 B.血中混有痰液及泡沫 C.常呈碱性D.常伴柏油样大便 E.出血前常有喉部发痒，咳嗽等w7.有关Kussmaul呼吸，下列哪项是错误的A.血液中酸性代谢产物增加 B.刺激化学感受器 C.幽门梗阻的呕吐D.直接兴奋呼吸中枢 E.糖尿病酮症酸中毒w8.下列哪一种疾病不能导致中毒性呼吸困难A.急性肾功能衰竭 B.苦杏仁中毒 C.急性传染病毒性代谢产物D.重症肌无力 E.亚硝酸盐中毒w9.下列疾病导致混合性呼吸困难，除外A.重症肺炎 B.气管肿瘤 C.大面积肺不张D.弥漫性肺间质纤维化 E.大量胸腔积液w10.检查发现某患者呼吸由浅慢逐渐变深快，然后由深快转为浅慢，随之出现短时暂停,周而复始,应诊断为A.间停呼吸 B.叹息样呼吸 C.潮式呼吸 D.Kussmaul呼吸 E.呼吸过快w11哪种呼吸提示严重呼吸中枢兴奋性显著降低A.潮式呼吸 B.库氏呼吸 C.叹气呼吸 D.间停呼吸 E.深大呼吸